改良截骨法治療內(nèi)翻畸形膝骨性關(guān)節(jié)炎一例

楊文龍 徐輝 柳劍

患者女，69歲。主訴為雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴活動(dòng)受限2個(gè)月?；颊?0 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，與活動(dòng)相關(guān)，休息可緩解，無(wú)夜間痛。曾多次于外院行口服藥、熱敷等保守治療。在治療過(guò)程中癥狀逐漸加重，近2個(gè)月前疼痛加重，伴活動(dòng)受限。下蹲、上下樓困難，步行小于500 m。入院后進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。雙下肢呈屈曲內(nèi)翻畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫不高，大腿肌肉萎縮。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯壓痛，髕骨下摩擦感，股四頭肌抗阻力試驗(yàn)(+)；雙膝活動(dòng)受限。左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)15°～80°，內(nèi)翻10°；右膝屈伸10°～110°，內(nèi)翻5°。浮髕征可疑陽(yáng)性， 髕股摩擦征陽(yáng)性， 前抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好，直腿抬高試驗(yàn)陰性。雙側(cè)膝、踝反射正常，Babinski征陰性。X線檢查顯示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形畸形，軟骨下骨硬化；關(guān)節(jié)周緣及熊骨上下極可見少量骨贊形成，髕骨關(guān)節(jié)面欠平整。髖膝踝角(HKA角)：左171°，右174°；關(guān)節(jié)線相交角(JLCA)：左5.81°，右4.70°。擇期予改良截骨法行雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(CR假體)。術(shù)后復(fù)查X線片示雙膝人工關(guān)節(jié)假體在位，HKA角：左178.42°，右176.42°(圖 1)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者可脫拐行走 1～2 km，正常生活。

討論全膝關(guān)節(jié)置換主流的截骨技術(shù)包括間隙平衡法和測(cè)量截骨法，前者需要特殊牽開器械；對(duì)于側(cè)副韌帶攣縮病歷，容易過(guò)度松解矯枉過(guò)正。后者面臨骨性標(biāo)志不清的病例時(shí)，容易造成股骨旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致屈曲失穩(wěn)，先截骨再松解軟組織容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸間隙不完全平衡[1]。目前證實(shí)二者療效并無(wú)顯著差異[2]，但其操作優(yōu)劣存在爭(zhēng)議[3]。本例根據(jù)軟組織張力及骨的形態(tài)特點(diǎn)改良相應(yīng)操作步驟，具體如下：(1)截骨前處理：對(duì)于內(nèi)翻膝而言，在顯露時(shí)應(yīng)將內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行充分松解，通過(guò)松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)骨贅切除畸形往往可以矯正。如若不能矯正，往往為重度內(nèi)翻膝患者，應(yīng)判斷造成內(nèi)翻的原因來(lái)自于骨贅填塞或骨質(zhì)缺損。前者多因后側(cè)骨贅增生與后側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連，切除多余骨贅后內(nèi)翻往往得以糾正；后者多為脛骨平臺(tái)內(nèi)后側(cè)骨量的磨損、缺失，不可通過(guò)加大脛骨側(cè)截骨量來(lái)修平磨損，而應(yīng)根據(jù)AORI缺損分型進(jìn)行相應(yīng)處理。(2)伸直間隙平衡的建立：在顯露過(guò)程中已經(jīng)對(duì)骨贅進(jìn)行清除及部分軟組織進(jìn)行松解，此時(shí)應(yīng)該首先判斷軟組織張力及關(guān)節(jié)屈伸情況，預(yù)估關(guān)節(jié)線寬度。①股骨遠(yuǎn)端截骨：改良截骨法對(duì)于外翻截骨度數(shù)往往參照截骨前內(nèi)外側(cè)軟組織張力情況。對(duì)于內(nèi)翻膝而言，在內(nèi)側(cè)張力緊張的情況下采用比健側(cè)解剖外翻角稍小度數(shù)截骨(通常為5°)；對(duì)于內(nèi)側(cè)張力正?；蛩沙谡卟捎蒙源蠖葦?shù)截骨(通常為6°)。原因有二：一是正常健康人群的股骨外翻角大約為 5°[4-5]；二是在內(nèi)翻膝的軟組織張力呈內(nèi)側(cè)緊張外側(cè)松弛狀態(tài)時(shí)，采用稍小外翻截骨角度能夠加截股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，從而使膝關(guān)節(jié)更容易達(dá)到伸直平衡。當(dāng)股骨遠(yuǎn)端截骨完成時(shí)，適度牽拉下肢，通過(guò)觀察內(nèi)外側(cè)間隙得出其張力是否平衡。②脛骨近端截骨：首先判斷軟組織張力及關(guān)節(jié)屈伸情況，預(yù)估關(guān)節(jié)線寬度，從而使用14 mm間隙側(cè)塊(股骨截骨量9 mm+關(guān)節(jié)間隙5 mm)及鐮刀片貼附于股骨遠(yuǎn)端截骨處，通過(guò)預(yù)估截骨量并進(jìn)行標(biāo)記。如果患肢能完全伸直，脛骨截骨線應(yīng)該在標(biāo)記線上；如果患肢殘留屈曲畸形，脛骨截骨線應(yīng)該在標(biāo)記線下方；如果患肢存在過(guò)伸畸形，脛骨截骨線應(yīng)該在標(biāo)記線上方。③觀察伸直間隙寬度：最后，放置膝關(guān)節(jié)18 mm間隙墊塊(14 mm+4 mm脛骨截骨量)，測(cè)試內(nèi)外側(cè)平衡，觀察并檢查下肢力線情況。(3)屈曲間隙平衡的建立：將術(shù)肢處于屈曲90°位，平行于脛骨平臺(tái)外旋3 °放置股骨截骨板，并放置14 mm 間隙側(cè)塊，以預(yù)估截骨后內(nèi)外側(cè)張力情況，判斷是否需要調(diào)整截骨角度。如果軟組織內(nèi)側(cè)緊張外側(cè)松弛，則應(yīng)加大外旋，用細(xì)鉆沿截骨板外側(cè)釘孔下移1 mm，再行測(cè)試直至平衡。通過(guò)上述方法可以獲得屈伸內(nèi)外側(cè)張力的平衡，安裝假體試模以再次確認(rèn)膝關(guān)節(jié)力線及內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定。如果膝關(guān)節(jié)伸直正常，屈曲受限可以增加脛骨后傾截骨以獲得更好地活動(dòng)度。通過(guò)采用改良截骨法僅僅利用現(xiàn)有器械就可以對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨截骨高度進(jìn)行精準(zhǔn)的預(yù)估，并可以對(duì)股骨外旋截骨進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。因此，采用此法患者大部分可以獲得極佳的內(nèi)外側(cè)軟組織張力及術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并獲得良好的力線及術(shù)后康復(fù)效果。

圖1 A 術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)正位片 B 雙膝術(shù)前側(cè)位片 C 雙膝術(shù)后全長(zhǎng)正位片 D 雙膝術(shù)后側(cè)位片