嚴(yán)重胰島細(xì)胞瘤患者的麻醉管理思考1例

凌云志, 李曉紅, 周磊, 韋鵬

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院: 1麻醉科, 2肝膽外科, 安徽 蚌埠 233004)

胰島細(xì)胞瘤是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種, 其臨床主要表現(xiàn)在胰島素過量分泌、 血糖水平下降明顯等一系列低血糖綜合征, 血漿胰島素升高, 發(fā)作時(shí)間延長, 程度加重還可伴有身體逐漸肥胖, 記憶力、 反應(yīng)力下降等不可逆的損傷[1]。 由于胰島細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變, 病例較少, 從而常常容易誤診或漏診[2]。 診斷一旦明確, 治療則以手術(shù)切除腫瘤為主, 但是圍手術(shù)期如何維持血糖水平穩(wěn)定, 如何保證麻醉過程平穩(wěn)、 滿足手術(shù)需求則是麻醉的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。

1 患者資料

患者, 男, 58歲, 身高170 cm, 體質(zhì)量90 kg, BMI 31.14 kg/m2。 主訴: 發(fā)現(xiàn)低血糖4年, 加重1月。 現(xiàn)病史: 患者4年前因心慌、 出汗至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 測血糖較低, 描述為2.25 mmol/L, 患者未予重視, 近1月來, 患者心慌、 出汗的癥狀反復(fù)發(fā)作, 伴有近事遺忘。 6 d前患者再次發(fā)生低血糖, 伴嘔吐, 嘔吐物含鮮紅色物質(zhì), 伴意識障礙、 頭暈、 出汗等, 呼叫不醒, 家人發(fā)現(xiàn)后撥打120送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科, 該院予以糾正低血糖, 防治并發(fā)癥等對癥支持治療。 現(xiàn)患者為求明確低血糖病因來我院就診, 門診擬以“低血糖”收住院。 既往史: 有低血糖病史4年余, 否認(rèn)高血壓、 冠心病病史。 術(shù)前檢查: 上腹部MRI平掃+增強(qiáng)(2020年1月16日): (1)胰頭部類圓形異常信號, 明顯強(qiáng)化, 考慮為“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤-胰島細(xì)胞瘤”; (2)肝臟多發(fā)小囊腫, 左腎小囊腫。 生化常規(guī): 葡萄糖(空腹)2.23 mmol/L。 胰島β細(xì)胞功能測定: 空腹血糖2.65 mmol/L, 胰島素26.50 mIU/L, C-肽3.79 ng/mL。 胰島β細(xì)胞功能測定: 0.5 h血糖(糖耐量)6.19 mmol/L, 胰島素0.5 h 175.00 mIU/L, C-肽0.5 h 4.80 ng/mL。 胰島β細(xì)胞功能測定: 2.0 h血糖(糖耐量) 5.39 mmol/L, 胰島素2.0 h 129.00 mIU/L, C-肽2.0 h 11.50 ng/mL。

胰島β細(xì)胞功能測定: 空腹血糖1.73 mmol/L, 胰島素40.40 mIU/L, C-肽4.67 ng/mL。 胰島素抗體3.01%。 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH): 19.00 pg/mL。 術(shù)前診斷: (1)胰島細(xì)胞瘤; (2)肝臟多發(fā)小囊腫; (3)左腎小囊腫。 擬施手術(shù): 腹腔鏡胰腺腫瘤切除術(shù)。

麻醉管理: 患者入手術(shù)室后, 給予開放外周靜脈通道, 監(jiān)測心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2); 行左橈動脈穿刺置管, 監(jiān)測連續(xù)動脈血壓及間斷進(jìn)行血?dú)夥治? 右頸內(nèi)靜脈穿刺置管, 連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP); 連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)檢測儀, 用于監(jiān)測患者麻醉深度; 連接動態(tài)血紅蛋白和容量監(jiān)測儀, 便于術(shù)中對患者進(jìn)行容量管理。 生命體征: 心率(HR)72次/min; SpO293%; 有創(chuàng)動脈血壓(IBP)142/79 mmHg; CVP 6 cmH2O; BIS 92; 總血紅蛋白(SpHb)12.4; 灌注指數(shù)(PI)2.2; 容積變異度指數(shù)(PVI)12; 總血氧含量(SpOC)17; 血糖1.6 mmol/L。 麻醉開始前微量泵泵入10%葡萄糖溶液, 泵注速度為20 mL/h。 每20 min監(jiān)測一次血糖, 腫瘤切除前30 min 停止泵注葡萄糖溶液, 具體數(shù)值見表1。 麻醉誘導(dǎo): 術(shù)前使用鹽酸戊乙奎醚, 右美托咪定負(fù)荷量, 靜脈推注咪達(dá)唑侖+舒芬太尼+依托咪酯+羅庫溴銨。 麻醉維持: 丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定泵注, 在BIS指導(dǎo)下調(diào)整參數(shù); 追加順式阿曲庫銨, 術(shù)畢前30 min停止右美托咪定泵注, 追加舒芬太尼5 μg; 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定, 手術(shù)歷時(shí)3 h, 輸入晶體液1250 mL和膠體1000 mL, 出血200 mL, 尿量350 mL。 手術(shù)開始, 外科醫(yī)生提起腹壁, 插入氣腹針, 建立CO2氣腹, 維持腹腔氣腹壓力15 mmHg。 探查腹腔, 在胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈(SMV)后于SMV左側(cè)見一腫瘤直徑約2 cm, 圓形。 超聲刀輔助切開胰腺實(shí)質(zhì), 小心完整切除腫瘤。 檢查腫瘤包膜完整, 切開腫瘤見其內(nèi)為魚肉樣組織, 常規(guī)病理送檢。 手術(shù)結(jié)束后患者送至麻醉恢復(fù)室(PACU), 監(jiān)測血糖正常(4.5 mmol/L)、 患者生命體征平穩(wěn), 順利拔除氣管導(dǎo)管, 術(shù)后病理結(jié)果示: (胰腺)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤, 考慮胰島細(xì)胞瘤, 長徑2.5 cm。 患者 7 d 痊愈出院, 出院時(shí)血糖: 5.2 mmol/L, 術(shù)后來我院門診復(fù)查超聲示: 胰腺形態(tài)正常, 全腹腔(胰腺周圍)無積液。

表1 各時(shí)間點(diǎn)患者監(jiān)測參數(shù)

2 討論

胰島細(xì)胞瘤是來自于人體胰腺組織β細(xì)胞的一種腫瘤, 它是由于胰腺組織β細(xì)胞分泌過多的胰島素進(jìn)入血液, 從而引起以自發(fā)性低血糖, 補(bǔ)充葡萄糖后, 癥狀可緩解為主要表現(xiàn)的一系列癥狀[4]。 胰島細(xì)胞瘤患者可表現(xiàn)為發(fā)作性低血壓、 低血糖昏迷、 休克甚至意識喪失等低血糖反應(yīng), 病程長者不可逆性損傷人體腦功能, 出現(xiàn)精神異常、 甚至產(chǎn)生精神意識障礙等癥狀。 低血糖頻繁發(fā)作且持續(xù)病程時(shí)間長及程度加重的胰島細(xì)胞瘤患者, 多伴有記憶力、 反應(yīng)力減退, 身體逐漸增胖(與經(jīng)常加餐對抗低血糖有關(guān))[5-7]。 胰島細(xì)胞瘤的治療措施主要是及時(shí)行手術(shù)切除腫瘤組織, 若不及時(shí)手術(shù), 低血糖發(fā)作則更為頻繁, 長期會對大腦組織產(chǎn)生不可逆性的損害; 同樣患者在整個(gè)手術(shù)過程中也要面對因胰島素釋放水平的劇烈改變而導(dǎo)致的血糖急劇變化所帶來的風(fēng)險(xiǎn), 圍術(shù)期患者血糖水平的波動極大, 尤其在探查、 分離、 切除腫瘤時(shí), 過量胰島素會釋放入血, 從而導(dǎo)致低血糖進(jìn)一步加重; 當(dāng)胰腺腫瘤組織完全切除后, 會因手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起兒茶酚胺的過度釋放導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)以及胰島素分泌的突然降低而發(fā)生術(shù)后高血糖[8-9]。 胰島細(xì)胞瘤患者在整個(gè)圍術(shù)期均需對其血糖含量進(jìn)行有效全面的管理, 血糖含量劇烈的波動將會明顯地干擾患者的生命體征的穩(wěn)定, 嚴(yán)重者會對患者的生命產(chǎn)生危害。 因此, 圍術(shù)期如何維持較穩(wěn)定的血糖水平, 是麻醉醫(yī)生所要面臨的難點(diǎn)和重點(diǎn)[10-11]。

胰島細(xì)胞瘤的患者, 低血糖長期反復(fù)發(fā)作, 發(fā)作時(shí)血糖值常小于3.0 mmol/L, 對于手術(shù)患者來說, 術(shù)前禁食、 禁飲, 應(yīng)考慮到低血糖發(fā)作的可能, 可在手術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測血糖的同時(shí), 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖溶液[12-13]。 以本患者為例, 術(shù)前其血糖值含量很低, 僅1.6 mmol/L, 因此, 入室后給予患者微量泵輸注10%葡萄糖溶液, 但同時(shí)考慮到腫瘤切除后血糖值可能會有較大幅度的提升, 故在腫瘤切除前30 min 停止輸注葡萄糖溶液, 在胰島細(xì)胞瘤切除后及時(shí)檢測血糖含量, 鑒別胰島素水平是否降低, 通過監(jiān)測血糖含量來判定腫瘤組織是否切除完全, 此外, 還可以有效避免術(shù)后高血糖的出現(xiàn)。 通常判斷標(biāo)準(zhǔn)為胰島細(xì)胞瘤組織切除后血糖值可升至術(shù)前數(shù)值的2倍或以上, 即可認(rèn)為胰島細(xì)胞瘤組織完全切除。 本例患者胰島細(xì)胞瘤切除后血糖值逐漸上升, 并超過術(shù)前數(shù)值2倍以上, 達(dá)到完全切除的指征。

通過此例胰島細(xì)胞瘤患者的麻醉管理, 我們總結(jié)如下, 圍手術(shù)期血糖水平的密切監(jiān)測是保證手術(shù)治療成功的重要措施, 同時(shí)采用包括麻醉深度、 容量監(jiān)測, 水、 電解質(zhì)、 酸堿平衡維護(hù)等全面監(jiān)測手段, 取得令人滿意的麻醉效果, 有效保證了患者的圍術(shù)期安全, 為加速患者術(shù)后康復(fù)提供有力保障。