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    40例新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT表現(xiàn)

    2020-11-17 00:42:44陳月芹王皆歡王正通孫占國
    關(guān)鍵詞:進(jìn)展

    種 振 劉 偉 陳月芹 王皆歡 王正通 孫占國△

    (1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,濟(jì)寧 272029;2濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院,濟(jì)寧 272031)

    新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome corona virus 2,SARS-CoV-2)引起的以肺部炎性感染為主的疾病,可同時(shí)伴有消化、神經(jīng)、循環(huán)等其他系統(tǒng)的損害,已在全球范圍內(nèi)廣泛傳播,其潛伏期長、傳染性強(qiáng),嚴(yán)重危害人類生命健康[1-3],其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[4-5]。該病早期即可有肺部感染的異常影像學(xué)表現(xiàn),并具有一定的特征性。胸部CT檢查具有掃描速度快、密度分辨率高、檢查方便等優(yōu)勢,是診斷肺部感染性疾病的重要檢查手段。本研究通過回顧性分析濟(jì)寧地區(qū)確診的40例COVID-19患者的影像學(xué)資料及部分臨床資料,觀察其胸部CT表現(xiàn)及動態(tài)變化特征,旨在系統(tǒng)地認(rèn)識其胸部影像學(xué)特點(diǎn),為臨床治療提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2020年2月1日-2020年3月3日在山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和濟(jì)寧市第四人民醫(yī)院確診為COVID-19的40例患者的影像學(xué)資料及部分臨床資料,該組病例年齡22~70歲,平均(43.35±11.2)歲,男26例,女14例,均進(jìn)行3次及以上CT檢查,住院時(shí)間為6~23d,均已治愈出院。納入標(biāo)準(zhǔn):呼吸道標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性者,并符合國家衛(wèi)生健康委員會頒布“新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)” 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1掃描方法 采用中國聯(lián)影uCT780 80排CT和美國 GE BrightSpeed 16排CT掃描儀。掃描參數(shù):管電壓120KV,電流120~200mAs,層厚5mm,矩陣512×512,層間隔2 mm,重建層厚1~1.25mm。掃描范圍由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬1500HU,窗位-700HU),縱隔窗(窗寬350HU,窗位50HU)。

    1.2.2圖像分析 由2名高級職稱放射科醫(yī)師共同閱片,觀察指標(biāo)包括病灶數(shù)目、分布、部位、密度及有特點(diǎn)的影像學(xué)征象,在CT復(fù)查病例中對比觀察病灶的進(jìn)展、吸收等動態(tài)變化情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。年齡為正態(tài)分布計(jì)量資料,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;臨床特征和影像學(xué)特征為計(jì)數(shù)資料,采用頻數(shù)和率表示。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床表現(xiàn)及臨床分型

    40例患者臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱34例(85%)、咳嗽23例(57.5%),腹瀉1例(2.5%)。10例初診輕型,后轉(zhuǎn)為普通型,即首次CT檢查正常,復(fù)查出現(xiàn)肺炎表現(xiàn);30例初診普通型,其中有3例患者肺內(nèi)病變24~48h進(jìn)展>50%,但患者臨床癥狀、氧飽和度、動脈血氧分壓等指標(biāo)并未達(dá)到重型標(biāo)準(zhǔn)[1],治療按重型管理;沒有重型及危重型患者。

    2.2 胸部影像學(xué)特征及動態(tài)變化

    以首次陽性CT(有肺炎影像表現(xiàn))為基準(zhǔn),并觀察其動態(tài)變化,其基線影像學(xué)特征如下:1)數(shù)目。單發(fā)病灶12例(30%);多發(fā)病灶28例(70%)。2)分布。單側(cè)18例(45%);雙側(cè)22 例(55%)。3)密度。單純磨玻璃密度(ground-glass opacity,GGO)32例(80%);完全實(shí)變1例(2.5%);實(shí)性-GGO混合密度7例(17.5%)。見表1。

    根據(jù)病變分布模式不同[6]將COVID-19分為:小葉核心型、胸膜下型、混合型(兩者兼有)、彌漫型4種類型(圖1~3)。該組病例中小葉核心型17例(42.5%);胸膜下型7例(17.5%);混合型13例(32.5%);彌漫型3例(7.5%)。見表1。

    表1 新型冠狀病毒肺炎病變影像表現(xiàn)分析(n=40)

    注:a.雙肺下葉GGO,小葉核心型分布; b.3d后復(fù)查進(jìn)展;c.7d后復(fù)查病變變淡; d.11d后復(fù)查病變吸收,無條索灶殘留圖1 胸部CT平掃(病例1,男,44歲,發(fā)熱、咳嗽、乏力)

    伴隨征象:血管增粗征17例(42.5%),胸膜平行征10例(25%),空氣支氣管征8例(20%),暈征7例(17.5%),反暈征1例(2.5%),鋪路石征3例(7.5%)。見圖4、表2。

    本組病例第2次CT復(fù)查中有17例病變較前進(jìn)展、部分出現(xiàn)新發(fā)病灶,其中由單肺病變進(jìn)展為雙肺病變1例,GGO進(jìn)展為實(shí)性密度或?qū)嵭?GGO混合密度9例,由小葉核心型分布進(jìn)展為混合型、彌漫型分布5例,由胸膜下型分布進(jìn)展為混合型、彌漫型分布2例。第3次CT復(fù)查40例患者肺內(nèi)病變均較上一次有好轉(zhuǎn)。

    本組病例吸收期影像特征主要表現(xiàn)為2種形式:1)病變縮小,殘留纖維條索灶或胸膜下線,有14例(35%);2)病變密度逐漸減低、變淡,直至顯示不清,未見纖維條索灶,有20例(50%);以上2種形式均存在的有6例(15%)。見表2。

    注:a.雙肺下葉GGO,胸膜下型分布; b.8d后復(fù)查病變減少; c.12d后復(fù)查病變基本吸收,殘留纖維條索灶圖2 胸部CT平掃(病例2,男,33歲,發(fā)熱、咳嗽、咽痛)

    注:a.血管增粗征;b.胸膜平行征;c空氣支氣管征; d.暈征;e.反暈征;f.鋪路石征圖4 COVID-19影像伴隨征象

    表2 新型冠狀病毒肺炎病變影像征象及轉(zhuǎn)歸形式分析(n=40)

    3 討論

    SARS-CoV-2與中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)、急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)同屬于冠狀病毒科特異性非節(jié)段性RNA病毒,且SARS-CoV-2具有較高突變率,更易在人與人之間傳播[7]。COVID-19患者早期常以發(fā)熱及上呼吸道癥狀就診,但有少部分患者出現(xiàn)腹瀉等表現(xiàn),增加了診斷難度,容易誤診或漏診,增加傳染機(jī)會[8],病情進(jìn)展嚴(yán)重時(shí)會造成心肌損害、休克[9]。COVID-19的胸部CT有一定的特征性,在其診斷及隨訪中發(fā)揮著重要的作用[10]。

    本組病例中初檢表現(xiàn)為GGO有32例(80%),與之前研究一致[11],主要見于發(fā)病初期,可能是由于肺泡腫脹、肺泡腔滲出及肺泡間隔炎癥導(dǎo)致肺內(nèi)密度增高所致。SARS-CoV-2主要累及小葉中央間質(zhì)和小葉內(nèi)間質(zhì),表現(xiàn)在影像上可產(chǎn)生3種分布模式[6]:1)小葉核心型。病毒在小葉核心區(qū)域引起炎癥反應(yīng),形成小葉中心結(jié)節(jié)、球形GGO,進(jìn)而范圍擴(kuò)大,形成小葉分布的斑片影。2)胸膜下型。肺外帶胸膜下區(qū)肺小葉發(fā)育相對較好,血流、淋巴豐富,相應(yīng)的小葉間質(zhì)炎癥表現(xiàn)更明顯,故常表現(xiàn)為胸膜下分布。3)彌漫型。小葉核心及胸膜下兩種分布方式交叉交疊,進(jìn)展、融合成大片狀,可累及全肺大部分區(qū)域,即彌漫型。這三種分布模式也可同時(shí)存在。在本組病例中,多發(fā)病變中既存在小葉核心型分布,又存在胸膜下型分布,但這兩種分型獨(dú)立存在,沒有融合。本組病例中3種分布模式均存在,初查CT小葉核心型和胸膜下型及兩者兼具共37例(92.5%),彌漫型僅為3例(7.5%),說明首診時(shí)大多數(shù)患者肺炎癥狀相對較輕;復(fù)查時(shí)有7例(17.5%)進(jìn)展為混合型、彌漫型,表明肺炎加重,以中老年人(>50歲)居多,或許與個(gè)體的自身免疫力較弱或干預(yù)治療較晚有關(guān)。

    本研究發(fā)現(xiàn),肺內(nèi)病變的吸收好轉(zhuǎn)多表現(xiàn)為兩種形式:1)病灶吸收、縮小,殘留纖維條索灶或胸膜下線,有14例(35%)。對比之前CT,首發(fā)病灶多為胸膜下分布,或進(jìn)展為實(shí)性病變,支氣管肺泡壁變性、壞死、塌陷,正常肺小葉結(jié)構(gòu)消失,僅存留纖維間隔;2)病灶完全消失,始終未見纖維條索灶形成,有20例(50%)。對比之前CT,首發(fā)病灶多為小葉核心分布的GGO,少有實(shí)變,未見有彌漫分布,分析原因?yàn)榇祟惢颊叨嗵幱谠缙诨虬Y狀較輕,病變以肺泡周圍滲出為主,加之早期即干預(yù)治療,機(jī)體防御功能逐漸增強(qiáng),滲出性炎癥逐漸吸收,肺泡壁未破壞、塌陷,正常肺小葉結(jié)構(gòu)存在,所以病灶徹底吸收后未見纖維條索灶。具備以下征象:1)血管增粗征。考慮為炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管通透性增加,肺動脈增粗。2)胸膜平行征。特點(diǎn)為病變分布為胸膜下型,且長徑與胸膜平行,推測形成機(jī)制為肺泡周圍間質(zhì)受侵犯時(shí),淋巴引流受遠(yuǎn)端胸膜限制,沿小葉間隔的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向兩側(cè)蔓延[6],此征象有特征性。3)鋪路石征。為小葉內(nèi)間隔增厚所致,為病毒性肺炎常見的征象之一[12]。4)暈征。指結(jié)節(jié)或團(tuán)塊周圍伴GGO,在COVID-19早期多見。5)反暈征。指中央為GGO,外周環(huán)繞高密度影,原因可能是周邊炎性修復(fù)較早,中央修復(fù)相對延遲。6)空氣支氣管征。推測病毒累及間質(zhì),肺泡內(nèi)滲出較少,少見支氣管壁增厚、阻塞。本組病例出現(xiàn)的以上征象與之前研究[6]相符合。

    COVID-19主要與支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎及其他病毒性肺炎相鑒別。支原體肺炎常引起支氣管壁增厚,且多沿支氣管走行區(qū)分布,而COVID-19少有支氣管壁增厚,且多為小葉核心或胸膜下分布。細(xì)菌性肺炎多以肺炎雙球菌感染多見,累及肺實(shí)質(zhì)為主,早期易形成多以肺葉、肺段分布的大片實(shí)變影,且實(shí)驗(yàn)室檢查也與COVID-19不同。其他病毒性肺炎如甲型流感病毒性肺炎實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)大部分正常,影像多表現(xiàn)為磨玻璃影、片絮狀影、廣泛肺纖維化,治療后可有效減少繼發(fā)感染[13]。SARS和MERS多進(jìn)展快,預(yù)后差,影像上表現(xiàn)為GGO及實(shí)變,分布以外周為主,與COVID-19存在影像重合表現(xiàn),有時(shí)難以鑒別。

    本研究存在一定的不足和局限:病例樣本數(shù)量較少,且臨床分型單一,多為普通型患者,缺乏重型和危重型,研究結(jié)果存在一定的偏倚;缺少患者出院后遠(yuǎn)期隨訪的影像學(xué)資料,有待收集更多樣本進(jìn)一步研究。

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