術前MRI評估軟組織肉瘤根治術后預后

朱匯慈，李曉婷，孫應實

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學影像科，惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

軟組織肉瘤(soft tissue sarcomas, STS)主要見于四肢和軀干，年發(fā)病率約為5/100 000，首選治療方法是根治手術[1-3]。大部分STS根治術病灶切緣可達到陰性，但部分患者術后仍發(fā)生局部復發(fā)和轉移[4-6]，即發(fā)生進展，及早識別這部分患者可改善其預后。MRI組織分辨率高，是術前評估STS的最佳方法[1,2,7]。國外已有研究[4,8-9]分析STS術前MRI征象與預后的相關性，國內(nèi)STS研究更多關注MRI診斷和鑒別診斷。本研究觀察MRI評估可切除STS根治術后預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2018年10月70例于北京大學腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術病理確診的STS患者，男33例，女37例，年齡8～80歲，平均(46.2±17.8)歲。納入標準：①接受根治性STS切除術，手術切緣均為陰性，且術后病理除外腹腔/腹膜后STS、韌帶樣纖維瘤病、腺泡狀STS等治療方案與預后明顯不同的病理類型[1,2,10]；②術前接受MR檢查；③術前影像學檢查未發(fā)現(xiàn)遠處轉移[3]。記錄患者年齡、性別、手術時間、病理類型、病理分級(G1、G2、G3)、腫瘤部位(上肢、下肢、其他)、術前和術后治療、隨訪時間和復發(fā)/轉移時間。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5T超導型MR儀或GE Discovery MR 750 3.0T MR儀，配備體部正交線圈或四肢關節(jié)專用線圈。以雙股骨為例，平掃采用FSE序列，層厚7 mm，層間距1.2 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣320×192。軸位T1WI：TR 440 ms，TE 8.6 ms；軸位、冠狀位和矢狀位T2WI：TR 4 400 ms，TE 88 ms；軸位脂肪抑制T2WI：TR 5 470 ms，TE 63 ms，激勵次數(shù)2。以流率1.5～2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈推注對比劑釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg體質量后行增強掃描，以Lava-Flex序列采集軸位和冠狀位T1WI。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上影像學診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用雙盲法進行分析。①測量腫瘤長徑和短徑，取2名醫(yī)師測量均值；②腫瘤深度：根據(jù)軸位T2WI所示淺筋膜位置評估腫瘤深度(皮下或淺筋膜以外、淺筋膜深方)[11]；③病灶T2信號均勻程度：于軸位壓脂T2WI上評價病灶T2信號均勻程度(分為<50%不均勻和≥50%不均勻)；④以增強圖像評價腫瘤強化程度(分為強化區(qū)域<50%和強化區(qū)域≥50%)；⑤評價腫瘤邊緣是否清晰(分為<50%邊緣清晰和≥50%邊緣清晰)、是否存在中央壞死(分為不存在、<50%區(qū)域壞死和≥50%區(qū)域壞死)；⑥評價有無瘤周水腫(T2WI上腫瘤周圍存在長T2信號區(qū)，與腫瘤分界清楚，無占位效應)、瘤周強化(增強圖像上腫瘤邊緣外存在強化區(qū)域)、血管/神經(jīng)/骨質侵犯(血管/神經(jīng)侵犯：腫瘤侵犯血管/神經(jīng)超過180°)；評價骨質侵犯：侵犯骨皮質/髓質并出現(xiàn)MRI信號改變)、筋膜尾征(腫瘤邊緣超過2 mm厚度的強化筋膜)[4,12-13]；⑦評價腫瘤是否存在不同區(qū)域浸潤(如深部腫瘤侵犯至淺筋膜，后方肌群腫瘤侵犯至前方肌群)[14]。

1.4 隨訪 術后第1～3年每3～4個月隨訪1次，復查內(nèi)容包括查體、胸部X線或CT、對可疑轉移部位行MR或超聲檢查。腫瘤局部復發(fā)均經(jīng)病理證實，腫瘤轉移均為影像學檢查證實。以患者發(fā)生局部復發(fā)或轉移為觀察終點，無復發(fā)和轉移患者以最后1次隨訪為終點。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，否則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；計數(shù)資料以頻數(shù)表示。以Kappa檢驗評價2名醫(yī)師分析結果的一致性，Kappa≥0.75為一致性好，0.40≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa<0.40為一致性差。采用Kaplan-Meier法觀察無進展生存期(progression free survival, PFS)，以Log-Rank檢驗及Cox模型(后退法最大似然比)對影響STS根治術后PFS的因素進行單因素和多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床、病理及影像學 70例STS中，16例(16/70，22.86%)發(fā)病部位為上肢，46例(46/70，65.71%)為下肢，8(8/70，11.43%)例見于腰背部、肩部、臀部等部位。9例(9/70，12.86%)腫瘤位于淺筋膜以外，61例(61/70，87.14%)位于淺筋膜深方。70例中，滑膜肉瘤16例(16/70，22.86%)，多形性未分化肉瘤15例(15/70，21.43%)，惡性外周神經(jīng)鞘瘤10例(10/70，14.29%)，纖維肉瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤各7例(7/70，10.00%)，血管內(nèi)皮肉瘤4例(4/70，5.71%)，去分化脂肪肉瘤4例(4/70，5.71%)，惡性纖維組織細胞瘤及平滑肌肉瘤各3例(3/70，4.29%)，透明細胞肉瘤1例(1/70，1.43%)。其中8例(8/70，11.43%)病理分級G1，19例(19/70，27.14%)G2，43例(43/70，61.43%)G3。腫瘤平均長徑(83.22±46.53)mm，短徑(48.08±27.62)mm。

2.2 PFS分析結果 總隨訪時間12～100個月，中位隨訪時間28(19，40)個月。隨訪期間34例(34/70，48.57%)無復發(fā)轉移，14例(14/70，20.00%)局部復發(fā)，22例(22/70，31.43%)遠處轉移。2例疾病進展時間分別為90和96個月，其余34例中位進展時間為22個月，第1、2、3年PFS患者占比分別為62.86%(44/70)、51.43%(36/70)及51.43%(36/70)，見圖1。

圖1 STS患者根治術后生存曲線

2.3 影響STS根治術后PFS的單因素分析 2名醫(yī)師分析MRI結果的一致性好(Kappa均>0.75，P均<0.05)。年齡、病理分級、術前有無治療、腫瘤長徑、T2信號均勻程度、瘤周水腫、瘤周強化、血管/神經(jīng)/骨質侵犯、筋膜尾征、是否存在不同區(qū)域浸潤均為STS根治術后腫瘤發(fā)或轉移的影響因素(P均<0.05)，見表1。

表1 影響STS根治術后腫瘤復發(fā)或轉移的單因素分析結果

2.4 STS根治術后PFS的多因素分析 腫瘤長徑、有無瘤周強化、血管/神經(jīng)/骨質侵犯是STS根治術后PFS的獨立影響因素(P均<0.05)，見表2。腫瘤長徑越大，術后局部復發(fā)和轉移機率越高。存在瘤周強化(15/15,100%)或血管/神經(jīng)/骨質侵犯者(28/31,90.32%)術后局部復發(fā)和轉移機率明顯高于無瘤周強化(21/55,38.18%)或血管神經(jīng)/骨質侵犯者(8/39,20.51%)。見圖2、3。

圖2 患者男，52歲，左肩G3級多形性未分化肉瘤 軸位(A)和冠狀位(B)增強T1WI示腫瘤(黃色區(qū)域)周圍左側斜方肌彌漫強化(箭)，伴瘤周強化，術中證實腫瘤廣泛侵及周圍組織

3 討論

軟組織肉瘤是一類可發(fā)生于身體任何部位的惡性腫瘤，包含多種病理類型，術后局部復發(fā)率約19.2%～48.9%，遠處轉移率約19.6%～41.0%[15]。除腫瘤美國癌癥聯(lián)合會分期外[3]，患者年齡、病理類型、病變位置和深度、術前/術后放化療等因素均可能與STS局部復發(fā)、轉移和生存率密切相關[16]。準確評估STS術后復發(fā)/轉移危險有助于篩選可能獲益于新輔助/術后放化療或臨床試適應證。腹腔/腹膜后STS體積較大，手術較難完整切除，術后較易復發(fā)；韌帶樣纖維瘤病屬于良性，臨床往往在病灶持續(xù)進展時方予藥物干預，本研究均予排除。

MRI廣泛用于術前診斷STS和術后隨訪[1,2，4,8]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、病理分級、術前有無接受治療、腫瘤長徑、T2信號均勻程度、有無瘤周水腫、瘤周強化、血管/神經(jīng)或骨質侵犯、筋膜尾征及不同區(qū)域浸潤均為STS根治術后PFS的影響因素，臨床因素分析結果與既往研究[6,15-16]基本一致；腫瘤長徑、有無瘤周強化、血管/神經(jīng)或骨質侵犯是STS根治術后PFS的獨立影響因素，與既往研究[15,17]相符，原因可能在于隨病變體積增大，腫瘤負荷增加，侵犯鄰近結構可能性增大，手術切緣達陰性的可能性降低。

圖3 患者女，27歲，左下肢G3級滑膜肉瘤 A、B.軸位增強T1WI示正常右側股靜脈(箭頭，A)，左側股靜脈內(nèi)軟組織明顯強化(箭，B)；C.冠狀位增強T1WI示腫塊(箭頭)，左側股靜脈內(nèi)充盈缺損(箭)經(jīng)病理證實為瘤栓形成

ZHAO等[12]發(fā)現(xiàn)MRI所示瘤周強化可能有助于術前鑒別高級別與低級別肉瘤。CROMBé等[4]提出3個MRI征象(瘤周強化、壞死、T2信號不均勻>50%)中至少2個陽性提示STS預后較差，本研究結果與之基本一致。本組15例術前MRI存在瘤周強化，術后均出現(xiàn)局部復發(fā)或轉移(15/15，100%)，而無瘤周強化患者術后復發(fā)或轉移率為38.18%。瘤周強化提示腫瘤呈侵襲性生長，周圍生成血管增多，部分血管內(nèi)可能存在瘤栓，術后復發(fā)/轉移機會增加。既往研究[18-19]對血管/神經(jīng)或骨質侵犯的評價標準不一，本研究參考HOLZAPFEL等[13]的標準進行評價。SETSU等[20]認為腫瘤侵犯血管存在獨立機制，血管內(nèi)皮細胞包裹腫瘤細胞可能是術后高復發(fā)/轉移率的原因之一。

本研究中病理分級G1和G2腫瘤復發(fā)/轉移率明顯低于G3，與既往研究[5-6,15]結果一致，提示分級越高，局部復發(fā)和遠處轉移的風險越高；但多因素分析結果提示病理分級并非STS預后的獨立預測因素，與上述研究結果不同，推測原因可能在于本組病例較小，G1+G2與G3分布不均；且部分病理分級是通過術前穿刺或新輔助放射化學治療后根治手術獲得，有所降低[4]，導致結果偏差。

綜上所述，MRI對可切除STS預后具有重要預測價值；腫瘤長徑、有無瘤周強化、血管/神經(jīng)或骨質侵犯是術后PFS的獨立影響因素。