護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在降低腸造口術(shù)后早期皮膚黏膜分離的發(fā)生率的臨床研究

曹正蘭，顧培培，張宜南

（江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009）

腸造口皮膚黏膜分離是腸造口較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。為了降低腸造口術(shù)后皮膚黏膜分離的發(fā)生率，對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，體現(xiàn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵，降低造口并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量[3]，我科自2017年7月起將該項(xiàng)目作為科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)?，F(xiàn)將我科降低腸造口術(shù)后皮膚黏膜分離的發(fā)生率的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)踐應(yīng)用如下介紹。

1 資料方法

1.1 一般資料

隨機(jī)收集我科室于2017年7月～2019年6月期間的新增結(jié)直腸腫瘤術(shù)后造口患者150人為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)造口護(hù)理；另162人為觀察組，在進(jìn)行常規(guī)造口護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)檢測(cè)和進(jìn)行?？谱o(hù)理質(zhì)量管理，對(duì)比護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)前后造口皮膚黏膜分離的發(fā)生率，兩組均采用同一廠家的兩件式造口底盤。對(duì)照組患者150例，其中男79例，女71例，年齡32～78歲，平均年齡（51±4.2）歲。觀察組162例，其中87例男，75例女，年齡29～80歲，平均年齡52±3.75歲。兩組患者的入組數(shù)據(jù)具備對(duì)比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組（常規(guī)造口護(hù)理流程）

（1）術(shù)前定位，2017年7月始，病區(qū)新增一名國(guó)際造口治療師外出培訓(xùn)6個(gè)月，術(shù)前定位落實(shí)率約為30%。

（2）術(shù)后回房責(zé)任護(hù)士觀察造口情況，即造口的血運(yùn)、黏膜顏色、造口的高度，并進(jìn)行造口護(hù)理：協(xié)助結(jié)腸造口術(shù)后患者調(diào)整適合體位（可選擇平臥位，或者低半臥位），以使造口處得到充分暴露，操作者戴上橡膠手套，以生理鹽水棉球?qū)υ炜诩爸車つw進(jìn)行常規(guī)徹底清潔，清潔應(yīng)超過(guò)底盤大小，仔細(xì)觀察造口情況、造口周圍皮膚情況。

（3）術(shù)后第一天始，觀察造口的排氣情況，并觀察造口是否有排泄物引出，一般橫結(jié)腸造口于術(shù)后1-3天排便，降結(jié)腸造口約為術(shù)后3天開(kāi)始排便，回腸造口術(shù)后即刻排稀便；給予腸造口及周圍1～2mm處皮膚進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，即選擇造口粉涂抹，一日1次。

（4）給予腸造口病人發(fā)放日常護(hù)理手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括：①腸造口術(shù)后護(hù)理方法、②腸造口周圍皮膚護(hù)理方法、③腸造口并發(fā)癥護(hù)理方法、④術(shù)后飲食護(hù)理方法、⑤術(shù)后日?；顒?dòng)護(hù)理方法、⑥術(shù)后規(guī)律排便重新建立方法、⑦造口袋選擇及使用方法等方面知識(shí)。

（5）行康復(fù)指導(dǎo)以及針對(duì)性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)教育家屬或患者學(xué)習(xí)掌握正確更換底盤及造口護(hù)理操作，準(zhǔn)備出院。

該組150例術(shù)后造口患者中，在術(shù)后一周左右復(fù)查得知，發(fā)生造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥共14例，分析原因，采用PDCA循環(huán)管理方法規(guī)范造口護(hù)理。

1.2.2 觀察組（規(guī)范的造口護(hù)理流程）

（1）規(guī)范造口護(hù)理流程

①造口定位：患者及其家屬是否可以充分掌握術(shù)后自我造口護(hù)理，與患者的術(shù)后生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量均存在直接影響性，因此，通過(guò)選擇最佳造口位置，從而使患者的自我護(hù)理需求得到最大程度滿足；在開(kāi)展手術(shù)前，需選擇擇造口位置為定位目的，以免手術(shù)過(guò)程中的臨時(shí)造口而造成不合理性、不準(zhǔn)確性，同時(shí)可以利于患者術(shù)后開(kāi)展自我護(hù)理[4]。造口定位落實(shí)率100%。

②提供心理支持：除了常規(guī)的心理護(hù)理外，我們注重同伴教育對(duì)造口患者心理支持，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者到病房與患者及其家屬進(jìn)行良好交流，并鼓勵(lì)患者開(kāi)展適當(dāng)體育活動(dòng)、力所能及勞動(dòng)，從而逐步尋找自我價(jià)值，以有助于緩解其負(fù)性心理壓力，同時(shí)給予患者充分的人文關(guān)懷，解除顧慮，幫助患者重新回到社會(huì)。

③造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)：病區(qū)有2名國(guó)際造口治療師，有4名院內(nèi)培訓(xùn)考核合格的造口護(hù)師。每個(gè)工作日由兩位國(guó)際造口治療師查看每一位造口患者，并行相應(yīng)的造口護(hù)理、健康指導(dǎo)；周末及節(jié)假日由院內(nèi)造口護(hù)師查看每一位造口患者，并行相應(yīng)的造口護(hù)理、健康指導(dǎo)。

④制定針對(duì)性、科學(xué)性的健康教育內(nèi)容：其中給予腸造口病人發(fā)放的日常護(hù)理手冊(cè)同對(duì)照組；針對(duì)術(shù)后造口患者體質(zhì)弱時(shí)延緩其學(xué)習(xí)更換造口護(hù)理；病區(qū)造口小組成員堅(jiān)持利用業(yè)余時(shí)間舉行每周一次針對(duì)造口患者及家屬的健康教育講座。

⑤造口護(hù)理規(guī)范：每天造口師在床旁一對(duì)一指導(dǎo)，造口護(hù)理流程同對(duì)照組，并在住院期間由造口師教會(huì)患者及家屬掌握造口護(hù)理的方法，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)及時(shí)清理造口內(nèi)腸排泄物，責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)每天晨晚間交班時(shí)必須查看每一位造口患者的造口情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。這樣杜絕了造口護(hù)理流程及宣教內(nèi)容不統(tǒng)一、不能及時(shí)清理造口等問(wèn)題。

⑥造口粉使用規(guī)范：對(duì)低年資護(hù)士及家屬護(hù)理的造口進(jìn)行督查，每天對(duì)腸造口及周圍1-2mm處皮膚進(jìn)行一次預(yù)防性護(hù)理（選擇造口粉），并打開(kāi)造口袋，去除排泄物，對(duì)造口及造口周圍1-2mm處皮膚進(jìn)行徹底清潔。

（2）制定造口并發(fā)癥的質(zhì)量控制指標(biāo)：監(jiān)測(cè)方法：每位責(zé)任護(hù)士每天床邊查看患者造口情況、并記錄于該患者床尾所置的外科護(hù)理巡視記錄單、每天下午由專職人員匯總，負(fù)責(zé)登記并錄入電腦。

1.3 觀察指標(biāo)

分析造口皮膚黏膜分離的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因變量為皮膚黏膜分離發(fā)生與否，并使具備有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素變量加入回歸模型，以多因素Logistic回歸分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)即代表數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組：150例術(shù)后造口患者中，術(shù)后一周左右共有14例發(fā)生造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥。

觀察組：162例術(shù)后造口患者中，術(shù)后一周左右有5例發(fā)生造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥。

表1 兩組造口患者皮膚黏膜分離的發(fā)生率

312例造口患者中有可能造成造口患者皮膚黏膜分離的原因、相應(yīng)的例數(shù)及其導(dǎo)致發(fā)生皮膚黏膜分離的例數(shù)，進(jìn)行多因素logistics回歸分析。

表2 312例造口患者進(jìn)行多因素logistics回歸分析

3 討 論

本次觀察組中有專業(yè)的造口臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)給予患者開(kāi)展腸造口術(shù)后護(hù)理干預(yù)、日常活動(dòng)護(hù)理干預(yù)、術(shù)后腸造口周圍皮膚護(hù)理干預(yù)、腸造口并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)、飲食護(hù)理干預(yù)、重新建立規(guī)律排便干預(yù)、選擇及正確使用造口袋等方面知識(shí)[1-2]。責(zé)任護(hù)士均掌握造口護(hù)理流程并負(fù)責(zé)清洗患者造口，遇節(jié)假日或晚夜班期間，患者造口底盤滲漏，須及時(shí)更換；提供微信平臺(tái)，患者及家屬可以免費(fèi)觀看造口護(hù)理的相關(guān)視頻。應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控造口并發(fā)癥后，每天統(tǒng)計(jì)造口并發(fā)癥人數(shù)，重點(diǎn)查看造口情況，從而避免造口粉使用不規(guī)范、清理造口腸內(nèi)容物不及時(shí)或清理方法不正確，造成造口處縫線局部出現(xiàn)感染，導(dǎo)致皮膚黏膜分離。觀察組162例術(shù)后造口患者中，術(shù)后一周左右僅5例發(fā)生造口皮膚黏膜分離并發(fā)癥，發(fā)生率為3.09%。

綜上，重視進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理，可降低結(jié)直腸腫瘤患者腸造口術(shù)后早期皮膚黏膜分離發(fā)生率。