醫(yī)療為什么要“緩和”

□羅點點

要是問您醫(yī)療的目的什么，十有八九您會瞪大眼睛看著我說：“那還不簡單？當然是治病救人啦?！蹦f的沒錯，在很長時間里，這確實是個被大多數人認同的說法?？墒?，如果我說醫(yī)療的根本目的其實有點復雜，不像原來咱們想的那么簡單，您愿意聽我說說嗎？

工業(yè)革命以來，“生物醫(yī)學模式”一直是主流。什么是醫(yī)學模式呢？簡單地說，就是怎么看待人類的疾病和健康。顧名思義，生物醫(yī)學模式就是把人看成生物，疾病和健康自然也都是生物學問題。這個模式好長時間以來都在引導整個學科的發(fā)展。要說呢，“生物醫(yī)學模式”在早些時候可是又正確又先進。因為它吸取了當時科學發(fā)展的精華，是科學自認與神學較量的重大勝利。總結出疾病是發(fā)生在器官、細胞或生物大分子水平上的一種“異常”，也是不可小覷的科學創(chuàng)舉呢。

那時候，大部分科學家都同意：一切生物學過程都可以被還原成某種物理或者化學過程，疾病過程概莫能外。于是，醫(yī)學就集中精力，千方百計地以物理和化學手段發(fā)現和糾正這些“異常”。咱們現在熟知的絕大部分醫(yī)療行為：化驗、診斷、檢查、用藥、手術、搶救……還有熱度至今不減的“循證醫(yī)學”，無一不是朝著這個方向飛奔。咱們得承認，在這種模式指導下，醫(yī)學獲得了有目共睹的成績。要不，在如今科技昌明的現代社會，它怎會有如此不可置疑的地位呢？但是，人真的只是一個生物體嗎？疾病真的只是發(fā)生在人體生物分子水平上的物理化學變化嗎？更重要的是，健康真的只是不發(fā)生或者被糾正了“異常”之后的狀態(tài)嗎？二戰(zhàn)之后，因為有了戰(zhàn)爭和苦難的洗禮，人類對自身認識逐漸深入。隨之而來的，是很自然的對生物醫(yī)學模式的質疑。越來越多的科學家和學者認識到，日益現代化的社會中，將人只看成簡單的生物體是非常不恰當，甚至是危險的。將人的疾病理解為可以還原成簡單的物理或者化學過程的生物學過程，也是太過機械和簡單的。系統(tǒng)論方法出現之后，人被理解為更合乎情理的“生物、心理和社會三種屬性的統(tǒng)一體”。這時候，人的健康和疾病就不再僅僅是個簡單的生物學問題，而是有心理、社會和生活方式因素參與的復雜系統(tǒng)和過程。人不應該只作為生物體被醫(yī)療無限制地“治”和“救”的觀念也日漸流行。

現代人的特征之一是越來越重視生命的質量，他們并不總是認為只要活著就好。更好的生存質量，甚至是整個物種的文明，是他們在治療疾病和維護健康過程中越來越自覺的追求。在這個背景下，醫(yī)學模式從原來的“生物”模式悄然轉變成“生物—心理—社會”三位一體的模式。醫(yī)療的根本目的也從對單純個體的生物學救治，轉變?yōu)榫S護人的生物、心理和社會存在的全方位健康。

如果醫(yī)學模式的轉變，確實是基于更多事實被科學發(fā)現，那我說，科學發(fā)現越來越多可以被確定的東西的同時，也會發(fā)現更多不能確定的東西，您同意嗎？這么說是因為我要轉到下一個話題：醫(yī)療的局限性——就是醫(yī)療不能干什么。乍聽上去這問題有點怪，但它其實非常重要。不僅因為它經常被忽略，還因為在咱們這兒，全民享有基本醫(yī)療保險的國家政策出臺還是比較晚近的事。咱們的社會在很長時間里是處在醫(yī)療供給嚴重不足之中的。正是這種匱乏，造成了全社會普遍而強烈的對醫(yī)療服務的饑渴，以及隨之而來的對這種服務的神化和高估。尤其在面臨重大傷病的時候，人們普遍期待醫(yī)療有回天之力，萬般無奈也要“死馬當成活馬醫(yī)”。結果呢？巨大心理落差挾帶醫(yī)療商業(yè)化的弊端，不僅造成荒誕醫(yī)療事件頻出，醫(yī)患關系空前緊張，更造成了不接受醫(yī)療有局限性、不承認死亡是生命必然歸宿的種種怪象。

其實，現代醫(yī)學在剛剛過去的一二百年中才有了科學的模樣，它與顯微鏡技術發(fā)展和抗菌素的發(fā)現密切相關，比較而言，它是科學家族中最年輕，發(fā)展最不完備的學科之一。倫勃朗的名畫《杜普教授的解剖課》，畫的就是醫(yī)學的幼稚年代。

甚至有權威人士因為醫(yī)學臨床和實驗研究中顯示出的巨大不確定性，至今不承認醫(yī)學是完整意義上的試驗科學。盡管有數字顯示，現代醫(yī)學的最大功績是將人類的平均壽命顯著延長，但不少學者仍然認為，這個所謂“顯著延長”其實更多依賴日漸文明的生活方式，包括更充足的食物、更清潔的飲用水以及更大的抵抗巨型自然災害的能力等。近年來被學界不斷提起的一個顯著的事實反倒是：醫(yī)學對大眾的承諾很多并沒有實現。近年來，癌癥治療雖然在靶向藥物和免疫治療方面取得重大進展，但昂貴的價格正挑戰(zhàn)醫(yī)學倫理的底線。曾幾何時，現代醫(yī)學在戰(zhàn)勝烈性傳染病方面的成績令人鼓舞。但是，已經認為被戰(zhàn)勝的結核病不僅正在死灰復燃，更難診斷和治療的新疾病則以更猛烈的方式涌現。艾滋病、非典型性肺炎、埃博拉病毒感染以及近期肆虐的新型冠狀病毒肺炎等，都導致了令人心驚的傳播和高死亡率。人們不止一次驚異地發(fā)現，醫(yī)學似乎在一邊進步，一邊制造出新的難題。當一個疾病的診療手段被證明有效的時候，卻發(fā)現了種類更多的、診療更加困難的疾病。隨著人類平均壽命的延長，更多與年老和退化相關的疾病出現了。甚至那些我們一向認為可被準確量化的事情都出了問題：人類罹患疾病的幾率真的在降低嗎？疾病的過程真的縮短了嗎？某些昂貴檢查和治療真的避免了死亡嗎？臨床上用來延緩衰老和延長生命的辦法是不是以災難性的疼痛、不適或者功能喪失為代價的？被無節(jié)制延長的臨終過程對人有益嗎？這些所有疑問也許可以歸結為：醫(yī)療救治的邊界到底應該劃在何處？

還有另外一類事實令人不安：在醫(yī)療服務被人越來越強烈需求的今天，嚴謹的科學研究卻證明，臨床上存在著頗為恒定的三個三分之一現象：那就是三分之一的傷病，治不治都能好，比如感冒、輕度外傷，它們的痊愈是依靠自身的抵抗和自愈能力；三分之一傷病治不治都好不了，比如晚期癌癥、嚴重創(chuàng)傷；最后剩下的三分之一，如果診斷及時治療正確，醫(yī)療手段才能帶來有益的轉歸。這還要排除醫(yī)生或醫(yī)療儀器造成的診療失誤以及因此造成的醫(yī)源性傷害等。

面對如此復雜的情況，醫(yī)學不得不思考，是繼續(xù)“勇往直前”，“橫沖直撞”“不計后果”地治病救命，還是“緩和”下來另尋出路。緩和醫(yī)療既可以被理解成在不可抗拒的死亡和有局限的醫(yī)療手段面前的“示弱”，也可以被理解成對人本質深入思考后的文明和理性的結晶。不難想象，對此理念的表達方式會有多么紛繁多樣，不過，在我看來，醫(yī)學倫理提供了最利于審視和言說的平臺。

公元前四世紀的《希波克拉底誓言》是醫(yī)學倫理文獻的源頭。其主要內容是由希臘醫(yī)生希波克拉底提出的，要求醫(yī)生根據自己的能力和良心，采用對患者最有益的措施并替他們保密。1948年起，作為世界醫(yī)學學會（WMA）規(guī)定為醫(yī)學生畢業(yè)誓詞的《日內瓦宣言》（Declaration of Geneva），由世界醫(yī)學學會每隔十年重新評估誓言內容的準確性，以符合時代進步。2017年10月，在美國芝加哥WMA大會上，在各專業(yè)醫(yī)學權威的見證下，《希波克拉底誓言》迎來第八次修改。

作為一名醫(yī)療工作者，我正式宣誓：

把我的一生奉獻給人類；

我將首先考慮病人的健康和幸福；

我將尊重病人的自主權和尊嚴；

我要保持對人類生命的最大尊重；

我不會考慮病人的年齡、疾病或殘疾、信條、民族起源、性別、國籍、政治信仰、種族、性取向、社會地位，或任何其他因素；

我將保守病人的秘密，即使病人已經死亡；

我將用良知和尊嚴，按照良好的醫(yī)療規(guī)范來踐行我的職業(yè)；

我將繼承醫(yī)學職業(yè)的榮譽和崇高的傳統(tǒng)；

我將給予我的老師、同事和學生應有的尊重和感激之情；

我將分享我的醫(yī)學知識，造?；颊吆屯苿俞t(yī)療進步；

我將重視自己的健康，生活和能力，以提供最高水準的醫(yī)療；

我不會用我的醫(yī)學知識去違反人權和公民自由，即使受到威脅；

我莊嚴地、自主地、光榮地做出這些承諾。

——2017年10月，WMA大會，美國

此外，1947年，針對納粹德國等法西斯國家在戰(zhàn)爭中進行的人體實驗等嚴重罪行，紐倫堡歐洲國際軍事法庭通過了《紐倫堡綱領》。這個綱領被公認公開知情同意權法理的先河。其后由世界醫(yī)師總會通過了《赫爾辛基宣言》、《里斯本宣言》等，將“知情同意”擴展到對所有患者的治療上。1973年美國醫(yī)院協會在美國人權運動、消費者權利運動的推動下通過了《患者權利典章》，承認“患者就所有疾病有關之診斷、治療、預測及危險性，有知情的權利；對于看護、治療有接受或拒絕的權利；在得到充分說明后，有親自判斷利害得失之自我決定權?！?990年美國總統(tǒng)設置的生命倫理委員會制定完成《患者自決法案》（Patient Self-Determination Act），對患者的自主決定權有了進一步規(guī)范和細化。

回顧以上事實，我們不難理解，如今全球學界公認的醫(yī)療倫理三原則（有益和不傷害、尊重、公正）為什么是醫(yī)療行為的最高準則。

當我們結束這段在歷史長河中的短暫巡禮，復習了臨床實踐和醫(yī)學倫理的演化歷程之后，我們是不是對醫(yī)療之所以要“緩和”有了更豐富的理解？

在醫(yī)療的根本目的不再是簡單的救治病人和延長生命，而變成了關注人的存在質量和全面健康的今天，建議人們在不可治愈的疾病末期，不再強求治愈疾病，而是在充分知情同意的基礎上，放棄徒增痛苦的檢查和治療，包括生命支持系統(tǒng)和臨終過度搶救，幫助他們以盡量舒適、自然和有尊嚴的方式離世。這些被冠以“緩和醫(yī)療”的主張，是不是文明的禮物？是不是科學理性的碩果？是不是應該被醫(yī)學倫理稱頌張揚的旗幟？

讀者自辨，不辨不明啊。

（來源：選擇與尊嚴網站）