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    胃癌淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展

    2021-11-30 11:34:13莫全興
    今日健康 2021年7期
    關(guān)鍵詞:全胃遠(yuǎn)端根治術(shù)

    莫全興

    (天等縣人民醫(yī)院,廣西 崇左,532800)

    我國胃癌患病人群近年來顯著增長[1],有關(guān)疾病的治療,臨床推薦適應(yīng)癥人群接受外科手術(shù)醫(yī)治,可直達(dá)病灶,實(shí)現(xiàn)疾病根治目的。由于胃癌患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移主要經(jīng)由淋巴結(jié),因此淋巴結(jié)清掃也成為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作環(huán)節(jié)。已有大量研究表明,理想的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量對患者預(yù)后十分關(guān)鍵,是決定手術(shù)治療整體效果的基礎(chǔ)。如何認(rèn)識到淋巴結(jié)清掃工作的重要性,并正確認(rèn)識淋巴結(jié)清掃范圍,是本文的主要研究目標(biāo)。

    1 淋巴結(jié)清掃質(zhì)量與胃癌預(yù)后的關(guān)系

    谷軍保等人[2]就胃癌根治術(shù)患者的預(yù)后影響因素展開研究,發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響患者的實(shí)際存活期。王童博等人[3]加用D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)輔助根治術(shù)治療胃癌患者,取得顯著療效;眾學(xué)者認(rèn)為重視患者的淋巴結(jié)清掃輔助治療,是影響胃癌預(yù)后的關(guān)鍵外科步驟。楊鵬等人[4]就淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)瘤體小于5cm 且清掃數(shù)量越多的患者,往往預(yù)后結(jié)局要優(yōu)于清掃數(shù)量少的患者;且該研究還發(fā)現(xiàn),當(dāng)這一數(shù)量突破30 枚后,并不能顯著增加患者的生存期,但綜合來看,越徹底的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量,對患者的預(yù)后幫助越有益。國際抗癌聯(lián)盟關(guān)于胃癌TNM 分期的指南表示,胃癌進(jìn)展期患者的根治手術(shù),淋巴結(jié)清掃結(jié)果需超過15 枚,只有這樣才可保障病理分期與預(yù)后評估[5]。

    通過上述相關(guān)研究,明確淋巴結(jié)清掃操作對胃癌預(yù)后的顯著影響。分析其間聯(lián)系,或許與淋巴結(jié)清掃工作越徹底,區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶消除越到位,殘留問題解決越理想,進(jìn)而改善患者預(yù)后。但目前,國內(nèi)學(xué)者關(guān)于淋巴結(jié)清掃的具體數(shù)目、清掃范圍等尚未達(dá)成基本共識,這一點(diǎn)需要在未來進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)注。

    2 淋巴結(jié)清掃原則

    醫(yī)方在治療進(jìn)展期胃癌患者時(shí),需要追求A 級根治,即淋巴結(jié)清掃范圍必須大于區(qū)域淋巴結(jié),同時(shí)組織切除標(biāo)本的切緣10mm 范圍內(nèi)需無癌細(xì)胞浸潤。淋巴結(jié)清掃前的術(shù)前評估十分關(guān)鍵,主要的評估技術(shù)包括但不限于MRI、CT、電子胃鏡、病理學(xué)檢查等,結(jié)合胃癌分期,進(jìn)行系統(tǒng)的診斷評估,選取最理想的手術(shù)方案。進(jìn)展期胃癌通常采取標(biāo)準(zhǔn)D2 清掃術(shù)[6],早期胃癌則采取改良D2 清掃術(shù)[7]。部分患者按需執(zhí)行大范圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。

    3 淋巴結(jié)清掃范圍

    3.1 第1~6 組淋巴結(jié)

    第1、3、5、6 組淋巴結(jié)采取常規(guī)清掃;若患者接受的是全胃或近端胃切除,此時(shí)需要清掃第2 組淋巴結(jié)。若患者為遠(yuǎn)端胃切除,基于保護(hù)殘胃血運(yùn)的訴求,建議保留第2 組淋巴結(jié)。第4 組淋巴結(jié)為胃網(wǎng)膜右血管、胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管,但針對遠(yuǎn)端胃切除患者,臨床就胃短血管亞組淋巴結(jié)清掃是否需要納入規(guī)范仍有質(zhì)疑。

    3.2 第7~9 組淋巴結(jié)

    臨床認(rèn)為,第7 組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率具高,應(yīng)當(dāng)引起重視,建議早期胃癌患者術(shù)中亦執(zhí)行清掃處理。第8、9 組淋巴結(jié)本身需要接受常規(guī)清掃。

    3.3 第10 組淋巴結(jié)

    臨床建議近端胃癌根治術(shù)、全胃切除清掃本組淋巴結(jié),同時(shí)鼓勵(lì)執(zhí)術(shù)醫(yī)師不斷磨礪自身技術(shù)水平,爭取在保脾手術(shù)下執(zhí)行本組淋巴結(jié)清掃?;诹馨徒Y(jié)清掃輔助治療之下,保脾手術(shù)可顯著改善患者的預(yù)計(jì)生存期。韓笑等人[8]就進(jìn)展期近端胃癌患者行保脾+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)治療,經(jīng)第10 組淋巴結(jié)清掃,與非保脾患者的淋巴結(jié)清掃質(zhì)量相比,未見顯著差異;結(jié)合上述關(guān)于淋巴結(jié)清掃數(shù)量與預(yù)后的研究,認(rèn)為保脾+D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)具備理想的預(yù)后價(jià)值;韓笑等人研究中還發(fā)現(xiàn),保脾患者的術(shù)后各類感染發(fā)生幾率要顯著低于非保脾患者,因此認(rèn)為保脾治療的近期預(yù)后理想,且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后,值得關(guān)注。

    3.4 第11、12 組淋巴結(jié)

    第11 組淋巴結(jié)有遠(yuǎn)近側(cè)之分。針對遠(yuǎn)端胃癌患者,建議行遠(yuǎn)側(cè)第11 組淋巴結(jié)清掃;近端胃癌接受近端或全胃切除時(shí),建議遠(yuǎn)近側(cè)同步清掃[9]。第12 組淋巴結(jié)的亞組分站居多,針對全胃或遠(yuǎn)端胃切除的患者,靜側(cè)是否切除,臨床還存在著一定爭議。

    3.5 第13~15 組淋巴結(jié)

    第13 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。孫國鋒等人[10]納88 例進(jìn)展期胃癌樣本進(jìn)行隨機(jī)對照類研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)第13 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全部出現(xiàn)于遠(yuǎn)端胃癌,同時(shí)還有第12b 組淋巴結(jié),二者的聯(lián)合出現(xiàn)率僅為13.64%?!段赴┲委熤改稀分幸巡辉賹o.14v 組淋巴結(jié)納入?yún)^(qū)域淋巴結(jié),并建議將之命名為M1[11]。結(jié)合臨床實(shí)際,此類淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病情多已進(jìn)展至晚期,預(yù)計(jì)生存期不理想,預(yù)后較差。但目前關(guān)于該組淋巴結(jié)清掃仍舊存在爭議,尚需跟蹤報(bào)道。第15 組淋巴結(jié)同樣轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低,術(shù)中執(zhí)行橫結(jié)腸系膜前葉剝離操作時(shí)采取常規(guī)清掃,可得到淋巴結(jié)清掃獲益。

    4 擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)

    隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步,各指南中提出:(1)勿基于脾門淋巴結(jié)清掃為目的實(shí)施切脾手術(shù);(2)根治性手術(shù)不應(yīng)納入切脾操作為技術(shù)規(guī)范;(3)第10 組淋巴結(jié)清掃的認(rèn)識需要提升,實(shí)現(xiàn)手段只可通過技巧實(shí)現(xiàn)。除非必要下,如脾確診受侵犯或血行轉(zhuǎn)移等,否則不宜輕易聯(lián)合脾切除。究其原因,王領(lǐng)等人[12]所撰文獻(xiàn)給出了解答。文獻(xiàn)中,接受脾切除手術(shù)的患者在遠(yuǎn)期預(yù)后與淋巴結(jié)清掃質(zhì)量上,與保脾患者對比,未見顯著差異;但前者的術(shù)后恢復(fù)更慢,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高,認(rèn)為保脾原則下,不僅使胃癌根治術(shù)的整體創(chuàng)傷性進(jìn)一步下降,取得近期積極療效,且在遠(yuǎn)期療效獲益方面與脾切除患者相當(dāng),故保脾已逐漸成為胃癌根治術(shù)、清掃術(shù)的臨床共識。

    D2+淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床的應(yīng)用也有報(bào)道,如崔海濱等人[13]就352 例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行報(bào)道,隨機(jī)予以D2 或D2+淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的5年期生存率顯著低于后者(39.2%VS 52.9%),但接受系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的全體患者中位生存時(shí)間可達(dá)30.5 個(gè)月,認(rèn)為進(jìn)行必要的淋巴結(jié)清掃工作十分關(guān)鍵,但由于該領(lǐng)域的臨床研究較少,因此實(shí)際的應(yīng)用價(jià)值仍有待大樣本調(diào)研進(jìn)一步求證。

    5 小結(jié)

    手術(shù)治療癌癥已成為當(dāng)下抗癌首選,必要的淋巴結(jié)清掃工作,是保障手術(shù)療效、爭取理想預(yù)后的關(guān)鍵。針對不同的疾病個(gè)體,醫(yī)方需要加強(qiáng)術(shù)前評估,明確術(shù)中具體的淋巴結(jié)清掃范圍,給予科學(xué)恰當(dāng)?shù)耐饪浦委煾深A(yù)。關(guān)于脾臟的處置應(yīng)當(dāng)慎重,優(yōu)先保脾。未來,筆者還將繼續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域的研究進(jìn)展,不斷豐富對胃癌患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃的認(rèn)識,規(guī)范操作,為患方求得理想預(yù)后結(jié)局。

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