職業(yè)性急性有機(jī)溶劑中毒性腦病的臨床特征

朱海兵，歐陽桂蘭，賴燕蔚，鐘善全

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 贛州341000）

隨著我國現(xiàn)代工業(yè)化的不斷發(fā)展，油漆及稀釋劑作為一種工業(yè)材料應(yīng)用越來越廣泛。油漆及稀釋劑作為一種有機(jī)溶劑，含有甲苯、二甲苯及二氯乙烷等有毒物質(zhì)嚴(yán)重危害工人身心健康，輕者頭暈、頭痛等不適，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷等中毒性腦病，甚至死亡［1］。職業(yè)性急性有機(jī)溶劑中毒性腦病的臨床癥狀無特異性，臨床中容易誤診、漏診，現(xiàn)回顧性分析10例職業(yè)性急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者的臨床、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等資料，以提高對該病臨床特點的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料及入選標(biāo)準(zhǔn)為2014年1月1日至2019年7月18日入住我院職業(yè)性急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者10例，其中女7例，男3例；年齡22～59歲，平均（38.7±11.79）歲。所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確的有機(jī)溶劑接觸職業(yè)史；②急性起病，以頭暈、頭痛、木僵、意識模糊、嗜睡、昏迷及癇性發(fā)作等為主要臨床表現(xiàn)；③神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)腦白質(zhì)對稱性損害或全腦彌漫性損害［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它遺傳性、代謝性、感染性、藥物濫用性腦??；②腦血管疾病所致的腦??；③其它中毒性腦??；④資料不完整及診斷不明確的患者［2］。

1.2 職業(yè)接觸史及衛(wèi)生調(diào)查所有患者均為我市從事油漆噴刷工作的工人，都有有機(jī)溶劑密切接觸史，工齡1個月～8年，平均（1.50±0.89）年，10例患者的防護(hù)意識淡薄，工作場所空間狹小，通風(fēng)不暢，無佩戴個人防護(hù)設(shè)備，并且工作衣不整潔、清洗不及時。

1.3 研究方法回顧性分析10例急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者的臨床表現(xiàn)、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、腦電圖、腦脊液、治療及轉(zhuǎn)歸等資料，總結(jié)分析其臨床表現(xiàn)、MRI、腦電圖、腦脊液、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.4 轉(zhuǎn)歸評估出院時及出院后3個月，采用簡易精神智能量表（mini-mentalstate examination，MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能狀態(tài)評估。27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及Glasgow評分10例患者起病后2～15 d就診于我院，平均3.9 d。首發(fā)癥狀：頭痛、頭暈、意識水平下降10例，精神行為異常、記憶力下降7例，癇性發(fā)作3例。就診時神經(jīng)系統(tǒng)體征：高級認(rèn)知功能下降7例，四肢肢體腱反射活躍及肌張力增高6例，雙下肢巴彬斯基征陽性5例，頸項抵抗3例；臨床意識障礙狀態(tài)按照Glasgow評分，3例患者9分以下（重度），3例患者為9～11分（中度），4例患者為13分（輕度）。

2.2 頭顱MRI檢查10例（100%）患者頭顱MRI平掃均為異常。MRI影像學(xué)表現(xiàn)為腦組織腫脹，雙側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦及小腦齒狀核對稱性損害，T1加權(quán)成像（T1WI）呈低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）及彌散加權(quán)成像（DWI）呈高信號，累及雙側(cè)小腦齒狀核呈“蝶翼狀”改變（圖1A），累及外囊區(qū)呈條狀高信號改變（圖1B、1D、1E），累及皮質(zhì)下的弓形纖維呈“火焰狀”或“葵花瓣”改變（圖1B-F）。3例患者完善了磁共振波譜成像（MRS）示，膽堿（Cho）、肌酸（Cr）峰值升高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰值稍下降，Cho/NAA比值升高（圖2）。

2.3 腦電圖檢查10例患者均為異常腦電圖。3例患者表現(xiàn)為輕度異常腦電圖，2例患者表現(xiàn)為中度異常腦電圖，5例患者表現(xiàn)為重度異常腦電圖。輕度異常腦電圖出現(xiàn)局灶性慢波（圖3）；重度異常腦電圖為α波減弱或消失，各導(dǎo)聯(lián)彌漫性慢節(jié)律為主，出現(xiàn)大量θ波或δ波，夾雜尖波或尖慢波發(fā)放（圖4）。

2.4 腦脊液檢查因一些患者入院初期診斷不明確，故有6例患者完善了腰椎穿刺腦脊液檢查，6例患者腦脊液壓力、生化均正常，5例患者腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正常，僅1例患者腦脊液常規(guī)白細(xì)胞數(shù)異常，白細(xì)胞數(shù)為72×106·L-1（0×106·L-1～6×106·L-1）。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸10例患者診斷明確后均給予大劑量糖皮質(zhì)激素、清除自由基、神經(jīng)保護(hù)治療，同時酌情給予甘露醇降低顱內(nèi)壓、控制癲癇發(fā)作，預(yù)防肺部感染及其它并發(fā)癥等各方面對癥支持治療，病情穩(wěn)定后予以高壓氧治療。3例患者因病情改善不明顯，轉(zhuǎn)其它醫(yī)院進(jìn)一步治療；另外7例患者在我院治療2～4周，出院時癥狀均好轉(zhuǎn)，5例MMSE評分為輕度認(rèn)知功能障礙，1例為中度認(rèn)知功能障礙，1例為重度認(rèn)知功能障礙；3個月后門診隨訪，5例患者M(jìn)MSE評分正常，輕度、中度認(rèn)知功能障礙患者各1例。

圖1為一例急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者，女性，59歲，以“意識不清、反應(yīng)遲鈍2天”入院

圖2患者M(jìn)RS檢查表現(xiàn)

圖3輕度異常腦電圖

圖4重度異常腦電圖

3 討論

油漆及其稀釋劑為一種無色透明、中等毒性的芳香烴類有機(jī)溶劑，因其高親脂性和易揮發(fā)性即容易通過皮膚粘膜、呼吸道吸收進(jìn)入人體，也極易通過血腦屏障沉積在豐富脂質(zhì)的腦組織中［3-4］。然而，在工業(yè)生產(chǎn)中因工作場所通風(fēng)條件差，致生產(chǎn)環(huán)境中有機(jī)溶劑濃度高，并且工人防護(hù)意識淡薄及防護(hù)設(shè)備不到位等，這些因素均容易發(fā)生急性有機(jī)溶劑中毒性腦病［5-8］。急性有機(jī)溶劑中毒性腦病多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)病，較輕者可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、胸悶、乏力、反應(yīng)遲鈍、惡心及嘔吐等癥狀，較重者表現(xiàn)為精神行為異常、癇性發(fā)作、木訥、意識水平及認(rèn)知功能下降，甚至昏迷或死亡等，也有的可伴有共濟(jì)失調(diào)等癥狀［9-10］。本研究的10例急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者中，我們發(fā)現(xiàn)以精神行為異常、認(rèn)知功能下降、癇性發(fā)作及意識障礙為主要癥狀，尤其以意識障礙明顯。所以，急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者多以意識障礙為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)癥狀。

在臨床診治中，MRI有助于各類中毒性腦病的早發(fā)現(xiàn)、早期診治。在中樞神經(jīng)組織中，髓鞘的含脂量達(dá)70%以上，高親脂性的有機(jī)溶劑容易破壞神經(jīng)髓鞘組織；同時，有機(jī)溶劑在代謝過程中釋放大量的自由基及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成細(xì)胞膜的穩(wěn)定性受到破壞；并且也可直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)元的功能紊亂，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損害表現(xiàn)［9］。所以，在急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者中，頭顱MRI主要在腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及齒狀核雙側(cè)對稱性、彌漫性損害表現(xiàn)，呈T1WI低信號，T2WI、FLAIR及DWI高信號，白質(zhì)呈“火焰狀”或“葵花瓣”改變，外囊區(qū)呈條狀高信號改變，雙側(cè)小腦齒狀核呈“蝶翼狀”改變；部分患者可累及腦干及小腦白質(zhì)，嚴(yán)重的患者可表現(xiàn)為腦組織腫脹、腦白質(zhì)水腫及分界不清的灰白質(zhì)；經(jīng)積極治療后大部分患者臨床癥狀可好轉(zhuǎn)，上述MRI損害表現(xiàn)也可部分或完全恢復(fù)［11-12］。在本研究的10例患者頭顱MRI呈現(xiàn)白質(zhì)呈“火焰狀”或“葵花瓣”，外囊區(qū)呈條狀高信號，雙側(cè)小腦齒狀核呈“蝶翼狀”改變等特征性征象，并且MRS顯示Cho/NAA比值升高，進(jìn)一步說明神經(jīng)元細(xì)胞膜受損及代謝降低。所以，頭顱MRI特征性征象有助于有機(jī)溶劑中毒性腦病的診斷。

另外，腦電圖檢查也有助于各類中毒性腦病的病情分析及預(yù)后判斷。有機(jī)溶劑中毒性腦病患者以大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干及小腦受損為主，以髓鞘缺失或變性為主要病理改變，而U纖維保存完好，軸索相對完好［13］。以此病理特征，在急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者中可表現(xiàn)為全腦彌漫性慢波或局灶性慢波［14-15］；而腦脊液常規(guī)、生化檢查無特異性［16］。本研究的10例急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者中，腦電圖也表現(xiàn)為局灶性慢波或全腦彌漫性慢波，而腦脊液檢查無明顯特異性。所以，腦電圖檢查對于急性有機(jī)溶劑中毒性腦病起著輔助診斷作用。

急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者以對癥支持治療為主，對于重癥患者予以早期、大劑量、足量及足療程糖皮質(zhì)激素，同時可給予甘露降低顱內(nèi)壓、自由基清除劑、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等控制癥狀、防治病情惡化治療，病情穩(wěn)定后可高壓氧及康復(fù)治療［17-19］。盡管，急性有機(jī)溶劑中毒性腦病可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害，但只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，多數(shù)患者轉(zhuǎn)歸良好［18］。本研究的10例患者中，有7例在我院系統(tǒng)治療，3個月后門診隨訪，輕度、中度認(rèn)知功能障礙患者各1例。所以，急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者經(jīng)積極治療預(yù)后多良好。

職業(yè)性急性有機(jī)溶劑中毒性腦病患者多以意識障礙為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)癥狀；頭顱MRI特征性征象及腦電圖檢查有助于診斷；經(jīng)積極治療預(yù)后多良好。但是，在工業(yè)生產(chǎn)中仍然要以預(yù)防為主，如出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診治。