負荷心肌灌注顯像結(jié)合雙源CT冠狀動脈成像預(yù)測冠狀動脈介入療效的臨床價值

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510010)

禹 暉 張金赫 尹吉林 章 明

梁 瑛 安文峰 賈林旺

負荷心肌灌注顯像結(jié)合雙源CT冠狀動脈成像預(yù)測冠狀動脈介入療效的臨床價值

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(廣東 廣州 510010)

禹 暉 張金赫 尹吉林 章 明

梁 瑛 安文峰 賈林旺

目的探討MPI結(jié)合DSCT心臟檢查在預(yù)測冠狀動脈介入治療(冠狀動脈支架置入術(shù))療效方面的價值。方法28例接受經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)的冠心病患者均在支架置入術(shù)前l(fā)周及隨訪期內(nèi)完成MPI和DSCT檢查，比較術(shù)前及術(shù)后MPI和DSCT定性和定量分析的結(jié)果。結(jié)果支架置入前SDCT及CAG顯示病變狹窄部位以左冠狀動脈占絕大多數(shù)，為33處，其中以前降支較多，為24處；右冠狀動脈13處，與冠狀動脈造影結(jié)果基本一致；支架置入前后比較冠脈狹窄有明顯改善，有統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.01)。MPI提示支架置入術(shù)后缺血心肌節(jié)段數(shù)明顯少于術(shù)前，梗死心肌節(jié)段數(shù)則無顯著差異。支架置入術(shù)后總負荷評分和負荷靜息評分差值較術(shù)前明顯降低；支架置入術(shù)后與術(shù)前相比，LEVEF明顯升高，左室舒張末容積和左室收縮末容積均明顯降低(p＜0.01)。結(jié)論術(shù)前行MPI結(jié)合DSCT,不僅可以準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄的部位、數(shù)量及程度；而且能夠判斷缺血存活心肌的情況，可以對支架置入術(shù)的療效進行準(zhǔn)確的預(yù)測，具有重要臨床價值。

心肌灌注顯像(MPI)；雙源CT(DSCT);血管造影；冠心病;甲氧基異丁基異腈.

冠心病是威脅人們生命健康的一類重要疾病；冠心病導(dǎo)致的冠狀動脈狹窄目前采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI，包括冠狀動脈支架置入術(shù)等)，可以取得很好療效；但不是所有冠心病患者都需要進行PCI治療；所以術(shù)前合理的篩選、對PCI療效進行準(zhǔn)確預(yù)測就具有重要的臨床意義。由于負荷心肌灌注顯像(MPI)和雙源CT冠狀動脈成像都是一種無創(chuàng)性的診斷方法，患者易于接受，在判斷冠心病引起的心肌缺血、冠狀動脈狹窄程度、范圍以及預(yù)后判斷等方面有重要臨床價值[1-3]；所以本研究主要探討術(shù)前核素心肌顯像結(jié)合雙源CT冠狀動脈成像對預(yù)測PCI(冠狀動脈支架置入術(shù))療效的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料28例冠心病患者(男23例，女5例)，平均年齡(61.25±9.46)歲；患者經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)證實冠脈狹窄程度＞75%，需要進行冠脈支架置入手術(shù)者為入選標(biāo)準(zhǔn)，均接受經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)。所有患者均在術(shù)前1周及隨訪期內(nèi)1～12個月內(nèi)，平均4.8個月各完成運動-靜息隔日法MPI及雙源CT冠狀動脈成像檢查，并以術(shù)后MPI和雙源CT冠狀動脈成像結(jié)果作為參照。

1.2 方法

1.2.1 MPI采用設(shè)備為美國GE公司infinia Hawkeye 4雙探頭SPECT儀，配以低能高分辨型準(zhǔn)直器；使用99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)，99mTc-MIBI放化純度大于95%。采用運動-靜息隔日法，受檢者檢查當(dāng)日禁食，停用硝酸脂類藥物12-24h，腺苷注射液以140ug/kg.min，當(dāng)腺苷泵入3分鐘時，注射99mTc-MIBI，劑量925MBq(25mCi)；同時給予心電監(jiān)護，密切觀察臨床癥狀、心率、血壓。注射顯像劑后30min進食脂肪餐，60～90min進行心臟灌注顯像采集。采集矩陣64×64，探頭自右前斜45。至左后斜45。，6。/幀，旋轉(zhuǎn)180。，共計30幀，圖像經(jīng)濾波反投影法重建，層厚6mm，得到短軸、垂直及水平長軸三個斷層。兩次檢查體位、數(shù)據(jù)采集、處理條件一致，病人保持體位不動，呼吸平穩(wěn)。運動/靜息兩次檢查結(jié)果對照，以放射性缺損或稀疏區(qū)在兩個不同斷層的兩個連續(xù)層面上出現(xiàn)為異常。

1.2.2 MPI圖像分析：將心肌心尖，前壁近心尖部、中部、基底部、前間隔作為前降支供血區(qū)，側(cè)壁近心尖部、中部、基底部作為回旋支供血區(qū)，后間壁、下壁近心尖部、中部、基底部作為右冠脈供血區(qū)。根據(jù)文獻[4]，心肌灌注分為：(1)負荷和靜息放射性分布均正常，提示為正常心肌。(2)負荷心肌顯像有灌注缺損的節(jié)段或病人，負荷顯像所見的灌注缺損若在靜息顯像上完全或部分填充，則定義為可逆性缺損，提示為缺血心肌。(3)負荷和靜息顯像均有缺損但二者之間無變化的定義為固定性缺損。提示為梗死心肌(心肌疤痕樣改變)。(4)對于放射性“反向分布”(即靜息圖像上放射性分布漸低而負荷圖像上有放射性填充)現(xiàn)象，盡管目前對該現(xiàn)象的意義還存在爭議，但它不代表運動誘發(fā)心肌缺血的證據(jù)，將該類心肌仍然歸為正常心肌。根據(jù)放射性分布稀疏或缺損，對左前降支(LAD)，左回旋支(LCX)和右冠脈(RCA)的供血區(qū)域分別進行評估。

1.2.3 心肌血流灌注評分：根據(jù)文獻[5]，根據(jù)放射性降低的程度，對負荷和靜息圖像各節(jié)段進行20節(jié)段5分制目測法評分：0分-放射性分布正常，1分-放射性分布可疑或輕度減低，2分-放射性分布中度減低，3分-放射性分布嚴重減低，4分-無放射性分布。依據(jù)評分得到總負荷評分(summed stress score，SSS)，總靜息評分(summed rest score，SRS)和負荷靜息評分差值(summed different score，SDS)。

1.3 分析

1.3.1 DSCT掃描方法：采用SIEMENS SOMATOM Definition DSCT掃描機，于掃描前舌下含服硝酸甘油1mg。常規(guī)行冠脈鈣化積分掃描，范圍自氣管隆突下1cm處至膈面下2cm。對比劑選用優(yōu)維顯(370mg/ml)，注射總量80～90ml，注射速率5～5.5ml/ s，隨后以5ml/s注射生理鹽水30ml。受檢者掃描時須屏住呼吸約8～12s。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流380～400mA，層厚為0.6mm，螺距0.2～0.4。采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)技術(shù)等進行圖像后處理。通過自動冠狀動脈血管分析軟件進行定性和定量分析，采用線徑測量法對冠狀動脈狹窄段進行測量，來評價管腔的狹窄程度。

1.3.2 DSCT圖像分析：采用美國心臟協(xié)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動脈分為15節(jié)段進行分析。冠狀動脈病變由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師分別進行獨立評價，如差異較大則進行聯(lián)合判定。按照左主干、左回旋支、左前降支和右冠4節(jié)段血管進行分析, DSCT冠脈狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)與冠脈造影定量法一致，分為輕度：＜50%；中度：50%～74%；重度：75%～90%；閉塞：91～100%。

表1 支架置入前后DSCT與CAG相比冠狀動脈狹窄情況

表2 支架置入前后各支冠狀動脈支配區(qū)心肌缺損節(jié)段比較

表3 支架置入前后心肌灌注評分結(jié)果比較

表4 支架置入前后左室功能和容積比較

圖1 DSCT示左回旋支（LCX）局部明顯狹窄，右冠狀動脈（RCA）兩處狹窄，并有鈣化斑形成。圖2 同一病人MPR示，左回旋支（LCX）局部明顯狹窄，并有鈣化。圖3 同一病人，冠狀動脈支架置入前負荷心肌灌注顯EF達65%-68%。圖4 同一病人冠狀動脈支架置入后負荷心肌灌注顯像示，心肌后壁（RCA及LCX支配區(qū)）可逆性缺損范圍明顯縮小；EF達75%-80%，較前有提高。

1.4 冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)將SDCT檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄大于70%的患者，將SDCT檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄大于70%的患者，進行CAG檢查并作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)用Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈插管，然后在X光透視下進行選擇性左右冠狀動脈造影以管腔直徑狹窄＞75%定義為有意義的狹窄病變，對相關(guān)冠狀動脈狹窄處的病變進行球囊擴張并置入支架。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 14．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。各組數(shù)據(jù)以a±s差表示，計數(shù)資料則以率和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 支架置入前后冠脈狹窄和改善情況見表128例冠心病患者支架置入前SDCT及CAG顯示病變狹窄部位以左冠狀動脈分支占絕大多數(shù)，為33處，右冠狀動脈13處，其中以前降支較多24處(圖1、2)。經(jīng)過PCI后重度狹窄明顯減少，僅有5處；本組接受支架置入術(shù)的46支冠狀動脈中LCA2支，LAD 24支，LCX 7支，RCA 13支，由于部分病變冠脈存在多處狹窄，置入2枚支架，故46支置入支架的冠狀動脈共置入51枚支架。

從表1看，與支架置入前比較冠狀動脈狹窄明顯改善；采用卡方檢驗，X2=147.265，P＜0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義。PCI前同種程度狹窄SDCT及CAG比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.2 心肌灌注顯像情況28例術(shù)前心肌灌注顯像，可逆性缺損15例(圖3)，固定性缺損4例，可逆性缺損+固定性缺損9例。術(shù)后心肌灌注顯像，9例心肌顯像與術(shù)前相比恢復(fù)正常(32.14%，9/28)。與術(shù)前相比恢復(fù)正常(32.14%，9/28)。5例心肌顯像與術(shù)前相比無明顯變化，14例心肌灌注明顯改善但仍有可逆性缺損或固定性缺損(圖4)，總改善率為82.14%(23/28)。支架置入前后心肌缺損節(jié)段比較，術(shù)前心肌灌注顯像可逆性缺損125處，固定性缺損87處；術(shù)后心肌灌注顯像可逆性缺損47處，固定性缺損81處；具體見表2。

從表2看，支架置入前后各支冠狀動脈支配區(qū)心肌可逆性缺損節(jié)段有明顯改善，采用卡方檢驗，(1)X2=113.372，P＜0.01，有統(tǒng)計意義。

2.3 心肌血流灌注評分結(jié)果見表3采用t檢驗，SSS的(1) p=0.001，SDS的(1)p=0.003，說明PCI術(shù)后SSS和SDS與術(shù)前相比差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，SRS的(1)p=0.065與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.4 支架置入前后左室功能和容積比較見表4從表4看，支架置入術(shù)后LVEF明顯升高(1) p=0.003，LVEDV和LVESV均明顯降低(1)p=0.004和(1)p=0.000，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。

3 討 論

MPI是一種無創(chuàng)性檢查手段，主要用于確定心肌是否缺血以及缺血的部位和范圍，并且具有較高的敏感性[6-7]。其診斷陽性率為55.3%；心肌缺血的靈敏度為97.3%，目前已廣泛用于冠心病的篩查和術(shù)前了解心肌的缺血情況，同時有助于了解冠心病PCI術(shù)后心肌缺血改善情況。MPI發(fā)現(xiàn)可逆性缺損提示心肌有缺血，但是通過治療可以完全恢復(fù)為正常；固定性缺損提示局部心肌已為梗死心肌或者處于嚴重缺血的心肌，說明這部分心肌已發(fā)生了壞死，這是由于長時間微循環(huán)障礙的后果，心肌壞死的范圍至少在半個月左右就趨于穩(wěn)定，隨后則無大的變化，是不可逆的；所以對于心肌灌注顯像提示為固定性缺損的心肌節(jié)段，即使通過冠狀動脈支架使得血流得到恢復(fù)改善，壞死心肌也難以修復(fù)，心肌顯像結(jié)果顯示心肌固定性缺損無明顯改善。在我們對28例冠心病患者進行PCI術(shù)前及術(shù)后的心肌灌注顯像檢查，從對表1和表2的結(jié)果分析來看，左冠狀動脈狹窄中以左前降支為多，而在術(shù)前相應(yīng)的MPI圖像上可見左前降支支配區(qū)可逆性缺損和固定性缺損達112處，其中可逆性缺損69處，固定性缺損43處；而在術(shù)后可逆性缺損減少到28處，固定性缺損為39處，無明顯減少。PCI術(shù)后與術(shù)前核素心肌灌注顯像相比，心肌的可逆性缺損節(jié)段數(shù)較術(shù)前有明顯減少(P＜0.01)，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異；總改善率為82.14%。說明PCI除了使冠狀動脈保持通暢外，確實可以使相應(yīng)狹窄的冠脈分支心肌的缺血狀態(tài)得到明顯的改善，是目前治療冠狀動脈狹窄的有效手段。但是對于MPI提示為心肌固定性缺損的，固定缺損節(jié)段數(shù)在PCI支架置入術(shù)的前后沒有明顯減少；冠脈相應(yīng)分支心肌灌注顯像提示為固定性缺損的心肌則無明顯改善，說明PCI雖然可以使狹窄冠狀動脈保持通暢，但是其支配心肌的壞死難以修復(fù)。所以通過核素心肌灌注顯像檢查可以很好的在術(shù)前預(yù)測PCI的療效，對冠心病患者術(shù)前判斷PCI的療效很有幫助意義。

同時我們對負荷和靜息圖像各節(jié)段進行20節(jié)段5分制目測法評分，根據(jù)評分得到PCI術(shù)前和術(shù)后的SSS、SRS、SDS。而通過半定量分析所獲得的SSS、SRS及SDS等參數(shù)，其在評價心肌缺血、預(yù)測冠心病患者發(fā)生后期心臟事件以及判斷長期預(yù)后效果等方面具有非常重要的意義。文獻報道[8]，負荷靜息MPI結(jié)果提示為正常的冠心病患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生心臟性死亡和心肌梗死的危險度較低(小于0.5%/年)；核素顯像結(jié)果為異常的，隨著嚴重程度的增加(以SSS表示)則其預(yù)后發(fā)生心臟事件的幾率明顯增加；在輕度SSS異常的冠心病患者其發(fā)生心臟性死亡的危險程度比較低(0.8%/年)，而發(fā)生非致命性心肌梗死的幾率則比較高(2.3%/年)。從本組核素心肌灌注顯像評分結(jié)果看，PCI術(shù)后SSS和SDS較術(shù)前均有明顯降低，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)；通過分析SSS、SRS及SDS等參數(shù)具有重要臨床參考價值。這也進一步說明通過術(shù)前核素顯像可以很好判斷缺血存活心肌的情況，同時對支架置入術(shù)的療效進行較為準(zhǔn)確的預(yù)測，也有助于對患者進行預(yù)后判斷。負荷心肌灌注顯像已廣泛用于冠心病診斷、危險度分層和預(yù)后判斷，在預(yù)測心臟性死亡方面亦具有重要意義。文獻報道[8-9]，將負荷LVEF和收縮末期容積的數(shù)據(jù)綜合起來與單獨評價灌注缺損的嚴重程度和范圍(以SSS表示)相比，前者可以提供更多有價值的信息。通常認為LVEF是預(yù)測冠心病死亡率的最強因素，而SDS是預(yù)測心肌梗死的最強因素；如果PCI術(shù)后LVEF及SDS較術(shù)前沒有明顯改善，那么發(fā)生死亡率或心肌梗死的幾率就非常高。從本組研究結(jié)果看，在PCI支架置入術(shù)后患者的LVEF有明顯升高，而LVEDV和LVESV均有明顯降低(P＜0.01)，說明冠心病患者接受支架術(shù)后其預(yù)后情況已經(jīng)得到明顯改善。同時通過術(shù)前MPI檢查所獲得的LVEF、LVEDV和LVESV等參數(shù)也有助于對患者進行危險度分層。

DSCT因為無創(chuàng)傷性，能夠獲得更高質(zhì)量的心臟四維立體圖像和冠脈曲面MPR圖像，使冠狀動脈顯示更加清晰、可靠；能夠為冠心病診斷提供可靠解剖和功能信息，已經(jīng)成為PCI術(shù)前篩選的重要檢查方法之一。據(jù)文獻報道，DSCT診斷冠狀動脈狹窄的特異性和敏感性分別為81.5%～99.82%和88%～100%[10-12]；從本組資料看對于冠脈中度狹窄的診斷，SDCT和CAG準(zhǔn)確性基本一致，而重度狹窄CAG的比例略多于SDCT，但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。PCI支架置入術(shù)后行SDCT檢查，冠狀動脈狹窄得到改善，狹窄節(jié)段明顯減少，具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。說明PCI支架置入術(shù)前和術(shù)后療效比較中采用SDCT與CAG相比同樣具有很好的效果，可以清楚了解到冠脈狹窄改善的情況。DSCT與MPI相比不但可以清晰顯示心臟形態(tài)，還可以很好顯示冠狀動脈的立體解剖結(jié)構(gòu)、狹窄程度，同時也可以利用對比劑心肌灌注，通過測得灌注前后心肌CT值的變化，來反映心肌血供情況，從而間接得到心肌缺血部位和缺血程度；得到類似與MPI的假偽彩圖；但是與MPI相比心肌缺血的程度和范圍判斷欠準(zhǔn)確，只能作為參考。同樣SDCT由于無創(chuàng)傷性，在PCI支架置入術(shù)后可以替代CAG作為支架置入術(shù)后了解療效和隨訪觀察的主要手段之一，目前已被更多用于臨床。

所以對擬接受支架置入術(shù)的冠心病患者進行術(shù)前和術(shù)后的MPI檢查結(jié)合SDCT檢查，可以更好的使臨床對適合PCI支架的患者進行準(zhǔn)確、合理的篩選，準(zhǔn)確預(yù)估術(shù)后的療效，同時在對冠心病患者進行長期隨訪中也具有重要意義；同時MPI在預(yù)測心臟性死亡方面也具有重要價值。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Usefulness of MPI Combined with SDCT Coronary Artery Imaging for Predicting Clinical Effect of Coronary Artery Intervention Therapy

YU Hui, ZHANG Jin-he, YIN Ji-lin, et al．, Department of Nuclear Medicine, Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region, Guangzhou city, Guangdong province, 510010,China

Objective To investigate the clinic value of using stress myocardial perfusion imaging combined with dual source CT coronary artery imaging to predict effect of percutaneous coronary intervention(stent implantation)．Methods 28 patients of CAD with stent implantation underwent MPI before(1 week)and after PCI procedure respectively and the results of MPI and DSCT were compared．Results Before stent implantation of SDCT and CAG showed the stenosis lesions in left coronary artery accounted for the majority, 33, of which the anterior descending branch more, 24; right coronary artery in 13, consistent with the results of coronary artery angiography． Before and after the implantation of stents, coronary stenosis is improved obviously． The amount of segments of ischemic myocardium after PCI was less than those before PCI significantly and the segments of infarct myocardium were similar． The values of SSS and SDS after PCI were lower than those before PCI significantly． After stent implantation the value of LVEF was higher, while the values of IVEDV and LVESV were lower rather than those before PCI．Conclusion MPI combined with SDCT has important clinical value to predict the effect of PCI．

Myocardial Perfusion Imaging (MPI), Dual-source CT (DSCT),Coronary Artery, Angiography, Coronary Heart Disease, MIBI

R541.4；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.14

2015-03-09

張金赫