負(fù)壓封閉引流術(shù)在兒童大面積皮膚軟組織損傷中的應(yīng)用

劉磊 胡楠 馮瑞 齊鴻燕

近年來，兒童創(chuàng)傷呈逐年增加趨勢[1]。大面積皮膚軟組織嚴(yán)重碾挫傷和/或撕脫傷，常伴有肌腱、神經(jīng)及骨骼外露，往往合并嚴(yán)重污染、大范圍軟組織壞死或缺損。外傷后受損軟組織出現(xiàn)不同程度壞死會喪失反取皮回植機(jī)會，創(chuàng)面基底條件差，一期手術(shù)植皮成活率低。創(chuàng)面處理不及時或不恰當(dāng)會導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良，出現(xiàn)感染、臟器功能衰竭等一系列并發(fā)癥，甚至危及生命[2]。負(fù)壓封閉引流(VSD)適用于各種軟組織缺損和創(chuàng)面的臨床治療，療效肯定[3-4]。我科在2016年9月至2019年12月對57例外傷導(dǎo)致的大面積皮膚軟組織損傷患兒應(yīng)用VSD進(jìn)行創(chuàng)面處理，效果滿意，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共57例患兒(126處創(chuàng)面)，其中男性34例，女性23例；年齡1歲7個月至16歲。致傷原因：犬咬傷2例，車禍傷55例。入院時間為傷后6 h至15 d不等。入院時12例伴有低血容量性休克，5例伴有膿毒血癥，23例伴有創(chuàng)面感染。伴有骨折37例，行骨折復(fù)位外固定22例，保守治療15例。18例患兒在外院行軟組織原位清創(chuàng)縫合或反取皮回植后軟組織完全壞死。創(chuàng)面主要位于四肢，部分患兒存在軀干和臀部受累，少部分創(chuàng)面累及頭皮、肛周和會陰部。

我們使用的VSD材料(威高集團(tuán)有限公司)的主要成分為聚氨酯海綿敷料。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)清創(chuàng)

盡量清除創(chuàng)面異物、明顯壞死失活組織和分泌物，盡可能保留可能存活的組織；敞開所有死腔保證徹底引流，術(shù)中創(chuàng)面處理需進(jìn)行反復(fù)沖洗和充分止血；若撕脫或碾壓的皮膚軟組織活性尚可則反取制成全厚皮片間斷打孔后回植于徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)面，創(chuàng)面面積大應(yīng)避免手術(shù)時間過長。根據(jù)創(chuàng)面位置、大小將VSD敷料修剪或縫合連接以充分覆蓋創(chuàng)面，裸露的創(chuàng)面基底與VSD敷料之間放置單層銀離子敷料，VSD敷料與創(chuàng)緣周圍縫合數(shù)針固定。用75%乙醇清潔創(chuàng)周皮膚，在VSD敷料外粘貼配套貼膜，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3 cm以上，用連接管連接VSD敷料內(nèi)的引流管，匯成1個出口。若VSD數(shù)量6個以上時則匯總為2～3個出口。術(shù)中連接吸引器查看VSD密封情況。返回病房后，將VSD出口通過連接管接于中心負(fù)壓。在負(fù)壓開放狀態(tài)下，泡沫敷料皺縮，其內(nèi)引流管暴露出約1/2管型，即為合適負(fù)壓狀態(tài)(一般壓力在100～150 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。創(chuàng)面感染重或仍殘留部分壞死組織時，VSD加用生理鹽水沖洗，加強(qiáng)引流；行反取皮回植時則不沖洗只負(fù)壓吸引。一般治療7～10 d后拆除VSD觀察創(chuàng)面，若創(chuàng)面仍有明顯壞死或肉芽組織生長不良，則需再次清創(chuàng)以及負(fù)壓治療，直至創(chuàng)面具備植皮條件。

1.2.2 皮片移植

待創(chuàng)面清潔、創(chuàng)面基底肉芽組織新鮮時行創(chuàng)面植皮修復(fù)。創(chuàng)面面積過大或體位問題導(dǎo)致創(chuàng)面受壓時則考慮分期植皮，首選刃厚網(wǎng)狀皮片移植，散在殘余創(chuàng)面選擇郵票皮片移植。若皮源過度緊張時，則考慮使用Meek微型皮片移植。植皮術(shù)后每3～5 d常規(guī)換藥一次，直至皮片成活和創(chuàng)面愈合。

1.2.3 術(shù)前術(shù)后一般處理

患兒入院后術(shù)前術(shù)后均給予全身補液、抗感染以及積極營養(yǎng)支持等對癥治療，并注意肝腎功能變化；每天重點觀察VSD敷料是否引流通暢，引流液量、顏色，創(chuàng)面和引流液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測指導(dǎo)抗生素使用。一般創(chuàng)面單次VSD持續(xù)負(fù)壓引流約7～10 d左右。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者平均住院時間，觀察患兒創(chuàng)面VSD治療和反取皮回植情況、皮片存活和創(chuàng)面愈合情況，門診隨訪瘢痕和局部功能情況。

2 結(jié)果

本組57例患兒共126處創(chuàng)面，平均住院天數(shù)32.4 d。整個治療過程中63處創(chuàng)面行1次VSD，40處創(chuàng)面行2次VSD，23處創(chuàng)面行3次VSD。平均單次VSD使用時間為11.3 d。大部分患兒清創(chuàng)術(shù)后12～36 h體溫即較術(shù)前明顯下降或恢復(fù)正常。伴有明顯膿毒血癥的患兒多在創(chuàng)面逐步縮小至體表面積5%以下時體溫恢復(fù)正常。12例低血容量性休克和5例膿毒血癥患兒入院時即存在貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥，經(jīng)過創(chuàng)面處理、抗感染和營養(yǎng)支持等對癥治療后均獲得糾正。所有患兒在負(fù)壓引流初期均有輕微疼痛等局部不適表現(xiàn)，逐步適應(yīng)后均能耐受，未見其他不適。所有患兒經(jīng)過1次或數(shù)次VSD后，創(chuàng)面感染得到控制，創(chuàng)面肉芽組織豐滿、新鮮。15例患兒入院后急診行反取皮片回植聯(lián)合VSD治療后大部分成活，殘余創(chuàng)面經(jīng)網(wǎng)狀或郵票皮片移植封閉創(chuàng)面。其余創(chuàng)面均通過自體網(wǎng)狀皮片、郵票皮片或Meek微型皮片移植后完全或大部分成活，后期門診復(fù)診換藥直至創(chuàng)面完全愈合并進(jìn)行瘢痕防治和功能鍛煉。門診隨訪0.5～1年，局部瘢痕控制理想，功能恢復(fù)較滿意。

3 典型病例

患兒，女性，13歲，因“車禍后全身多處創(chuàng)面，外院清創(chuàng)縫合、反取皮術(shù)后2 d”轉(zhuǎn)入我院治療。?？撇轶w：下腹部、右下肢、左下肢患處腫脹明顯，滲出多，創(chuàng)面面積大小分別約為20 cm×15 cm、75 cm×45 cm和30 cm×25 cm，清創(chuàng)縫合術(shù)后外傷處皮膚軟組織全部發(fā)黑壞死，并發(fā)生明顯的壞死組織溶解，惡臭味明顯，可觸及明顯皮下波動感，穿刺抽出大量暗紅色漿液性液體。陰阜、肛周及會陰部可見皮膚裂傷縫合后傷口。入院診斷：下腹部、雙下肢外傷后皮膚軟組織壞死；肛門撕脫傷；左側(cè)脛腓骨骨折；骨盆骨折；雙腎挫裂傷；膿毒血癥；失血性貧血；低蛋白血癥。患兒完善必要術(shù)前檢查，積極補液擴(kuò)容，應(yīng)用抗生素。我科急診行清創(chuàng)手術(shù)，將壞死皮膚軟組織去除，可見術(shù)區(qū)基底大量明顯失活的深層組織，盡量清除創(chuàng)面不健康及無活力組織。術(shù)區(qū)創(chuàng)面多次沖洗并止血后，放置VSD敷料并維持負(fù)壓。普外科同期行結(jié)腸造瘺術(shù)，減少糞便對肛周撕裂創(chuàng)面的污染。患兒創(chuàng)面大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后送入重癥監(jiān)護(hù)室，給予抗感染、輸血、糾正低蛋白血癥等對癥治療，VSD維持負(fù)壓并持續(xù)生理鹽水沖洗。10 d后行左側(cè)脛骨、骨盆骨折復(fù)位外固定術(shù)以及創(chuàng)面再次清創(chuàng)+VSD更換。術(shù)后繼續(xù)保持負(fù)壓，持續(xù)生理鹽水沖洗。第二次VSD術(shù)后12 d，見創(chuàng)面較前明顯好轉(zhuǎn)。因患兒創(chuàng)面面積大，對供皮區(qū)需求多，同時體位受限，予以Meek植皮和多次網(wǎng)狀皮片移植分次分批封閉創(chuàng)面。經(jīng)過多次換藥后，創(chuàng)面愈合，共住院88 d。出院后門診復(fù)診，局部瘢痕輕度增生，下肢逐步恢復(fù)活動(圖1)。

A：傷后即刻創(chuàng)面情況；B：入院時創(chuàng)面感染情況；C：第一次清創(chuàng)、VSD術(shù)后即刻情況；D：創(chuàng)面清創(chuàng)Meek植皮時情況； E：植皮成活后創(chuàng)面情況；F：創(chuàng)面愈合后0.5年A: Right after injury; B: Wound infection at admission; C: After first debridement and VSD treatment; D: After wound debridement and Meek skin graft; E: After skin graft survival; F: Half a year after wound healing圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患兒，男性，10歲，患兒因“車禍致左小腿撕脫傷8 h”轉(zhuǎn)至我院就診。專科查體：左小腿可見大小約35 cm×30 cm軟組織撕脫，邊緣可見少量滲血，部分撕脫軟組織外觀呈紫黑色，其下可見肌肉、脂肪組織外露和大量異物附著，肌肉部分撕裂挫傷，無骨外露。左足皮膚顏色正常，可觸及左側(cè)足背動脈。診斷為“左下肢撕脫傷；低血容量性休克；右側(cè)面部挫傷；枕骨骨折；顱內(nèi)出血”。予以輸注紅細(xì)胞、血漿、補液等治療積極糾正低血容量性休克，急診在全麻下行清創(chuàng)、反取皮回植和VSD術(shù)，清除明顯壞死組織，反復(fù)清洗創(chuàng)面。將血運尚可的皮膚軟組織反取皮制成全厚皮間斷打孔后回植于創(chuàng)面，并放置VSD裝置，術(shù)后給予抗炎補液糾正低蛋白血癥等對癥治療，VSD持續(xù)負(fù)壓吸引不沖洗，枕骨骨折和顱內(nèi)出血經(jīng)神經(jīng)外科會診后保守治療。術(shù)后10 d見反取皮片部分成活，其余皮片壞死，裸露的未覆蓋創(chuàng)面可見部分失活組織。再次手術(shù)清除創(chuàng)面未成活皮片以及無活力組織，外用VSD裝置維持治療。再次手術(shù)10 d后拆除VSD，可見殘余創(chuàng)面新鮮，未見明顯壞死組織，行自體網(wǎng)狀和郵票皮片移植覆蓋殘余創(chuàng)面，經(jīng)過數(shù)次換藥后患兒創(chuàng)面愈合，共住院40 d。出院后門診治療瘢痕和下肢功能鍛煉，局部瘢痕增生控制良好，左小腿活動正常(圖2)。

A：傷后即刻創(chuàng)面情況；B：清創(chuàng)、反取皮回植后情況；C：反取皮回植成活情況；D：創(chuàng)面清創(chuàng)植皮成活后情況；E：創(chuàng)面愈合后0.5年A: Right after injury; B: After debridement and reverse skin graft; C: Survival after reverse skin graft; D: Survival after wound debridement and skin graft; E: Half a year after wound healing圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 討論

兒童創(chuàng)傷的臨床特點明顯不同于成人，其特有的生理反應(yīng)和代謝特點使得患兒一旦遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，極易發(fā)生皮膚軟組織的大面積撕脫或毀損，且低血容量性休克發(fā)生率高，臨床應(yīng)給予高度重視[5]。對于受傷患兒而言，若創(chuàng)面處理不當(dāng)，更容易出現(xiàn)軟組織壞死、感染，導(dǎo)致膿毒血癥甚至感染性休克[2]。因此，患兒受傷后應(yīng)在盡快控制患兒全身狀況的前提下及時進(jìn)行手術(shù)治療，對于存在開放性外傷導(dǎo)致的大量失血應(yīng)在補充血容量的同時進(jìn)行手術(shù)控制進(jìn)一步出血。

傷后行急診清創(chuàng)手術(shù)的首要目的是清創(chuàng)止血、去除壞死組織，盡量保留有活性的皮膚軟組織，尤其是對于受傷時間短且受損皮膚軟組織未見明顯壞死者，應(yīng)反取皮制成全厚皮回植用于覆蓋創(chuàng)面，可有效節(jié)省皮源并減少手術(shù)次數(shù)和創(chuàng)傷[6]。還有相當(dāng)數(shù)量的患兒就診較晚或處理不當(dāng)，入院時局部損傷的軟組織已經(jīng)發(fā)生不可逆的完全壞死，甚至部分壞死軟組織已溶解而導(dǎo)致膿毒血癥。此時清創(chuàng)手術(shù)同樣重要，只有將壞死組織和分泌物盡量去除，徹底引流，才能從源頭控制感染源，為緩解患兒癥狀和創(chuàng)面愈合提供條件[7-8]。創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)或反取皮回植后放置VSD裝置可以對創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)沖洗和引流，不需每日換藥，減少創(chuàng)面刺激及疼痛，提高患兒治療配合度[6，9]，對于不能自主配合的患兒尤為適用[10]。

VSD可以使創(chuàng)面得到暫時的有效封閉，避免與外界的直接接觸，減少污染和交叉感染概率[11]；持續(xù)的負(fù)壓和保濕作用，能顯著改善創(chuàng)面局部微環(huán)境，提高毛細(xì)血管流量，加快局部修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞增殖、新生毛細(xì)血管形成和肉芽組織生長，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件[12]。目前認(rèn)為，負(fù)壓的作用機(jī)制在于通過對創(chuàng)面形成剪切力，導(dǎo)致細(xì)胞形變，調(diào)節(jié)生長因子、炎性因子和趨化因子的合成與分泌，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)主要相關(guān)細(xì)胞的募集、增殖和分化，最終促進(jìn)血管形成和肉芽組織增生[13-15]。本組患兒經(jīng)過1次或數(shù)次VSD處理，尤其是入院時即存在明顯感染的患兒，經(jīng)過清創(chuàng)+VSD治療后，體溫等感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。VSD治療后，不僅患兒全身癥狀獲得改善或控制，創(chuàng)面局部也具備植皮條件。大面積創(chuàng)面修復(fù)選擇網(wǎng)狀皮片移植，散在殘余創(chuàng)面選擇郵票狀皮片移植；當(dāng)皮源不足時則選擇Meek微粒皮移植[16]，提高創(chuàng)面覆蓋率。若單次植皮面積過大時則考慮分次分批植皮，以免因體位或供皮皮源問題影響皮片成活。本組患兒皮片移植后大部分成活，常規(guī)換藥治療后創(chuàng)面完全愈合，獲得良好的創(chuàng)面修復(fù)，未見其他不良反應(yīng)。與目前我國VSD治療共識推薦的3～5 d的使用周期和50～75 mmHg負(fù)壓值治療體系[17]不同的是，我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)7～10 d的單次VSD治療周期和100～150 mmHg負(fù)壓值治療效果更好，更能有效改善創(chuàng)面基底情況，同時減少VSD使用次數(shù)，臨床實踐的可操作性更強(qiáng)。

整個治療過程中還需要注意：①盡管VSD技術(shù)具有明顯優(yōu)越性，手術(shù)清創(chuàng)去除壞死組織的重要性仍然無法替代。②VSD材料容易長入創(chuàng)面并與之黏連，去除VSD敷料時創(chuàng)面容易大量滲血。在VSD和創(chuàng)面之間加用一層銀離子敷料，既可以抗菌又能減少拆除VSD時因創(chuàng)面粘連而導(dǎo)致的大量滲血。③患兒大面積軟組織損傷的同時常伴有深部骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)和其他臟器的復(fù)合傷[18]，應(yīng)當(dāng)注意排查和鑒別，并與相關(guān)專業(yè)進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作。④大面積皮膚損傷時，患兒往往生命體征欠平穩(wěn)，應(yīng)避免手術(shù)時間過長。創(chuàng)面反復(fù)沖洗時應(yīng)使用預(yù)熱的沖洗液，減少術(shù)中低體溫發(fā)生率及其對患兒的損傷。⑤相應(yīng)的對癥治療同樣至關(guān)重要。大面積的軟組織缺損患兒往往伴有貧血和低蛋白血癥，應(yīng)給予高熱量、高蛋白飲食，糾正貧血及低蛋白。早期經(jīng)口攝入營養(yǎng)不足可加用靜脈營養(yǎng)[19]。創(chuàng)面或血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏實驗來指導(dǎo)臨床選用合適的抗生素。注意創(chuàng)面局部通風(fēng)透氣，避免長期局部受壓影響皮片成活率。

總之，根據(jù)我們的臨床治療觀察，VSD可以減少感染和常規(guī)換藥的痛苦，促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長，提高創(chuàng)面植皮成活率，對治療大面積皮膚軟組織損傷療效確切，并發(fā)癥少，尤其適用于兒童患者[10]。