保乳術(shù)同期行整形修復(fù)在早期乳腺癌治療中的效果

崔童星 于明升 馬天華

隨著乳腺外科技術(shù)的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)的益處不僅局限于臨床，更多地在于改善術(shù)后生活質(zhì)量和乳房美學(xué)效果[1]。目前，傳統(tǒng)外科手術(shù)結(jié)合整形技術(shù)的腫瘤整形已較多地應(yīng)用于乳腺癌的保乳手術(shù)治療中[2]。我院自2015年12月起，采用改良腫瘤整形技術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，選取2015年12月至2018年12月我院收治的62例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，術(shù)后病理結(jié)果為乳腺癌，既往未罹患其他惡性腫瘤；②臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[3]；③術(shù)后可遵醫(yī)囑行輔助化療、放療及腫瘤內(nèi)分泌治療；④有隨訪條件，接受術(shù)后隨訪者；⑤患者對(duì)手術(shù)方式知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳房手術(shù)史；②合并嚴(yán)重內(nèi)科慢性疾?。虎酆喜⑸窠?jīng)、精神類疾??；④無法配合完成隨訪者。

根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為保乳組(n=30)和根治組(n=32)。保乳組平均年齡(40.2±5.6)歲，絕經(jīng)者11例、未絕經(jīng)者19例；腫瘤≤2 cm者14例、>2 cm者16例；臨床分期Ⅰ期8例、Ⅱ期22例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例、非浸潤(rùn)性7例。根治組平均年齡(41.5±6.7)歲，絕經(jīng)者9例、未絕經(jīng)者23例；腫瘤≤2 cm者14例、>2 cm者18例；臨床分期Ⅰ期7例、Ⅱ期25例；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例、非浸潤(rùn)性9例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

保乳組接受改良腫瘤整形技術(shù)治療，根治組行常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)。在尊重患者意愿的前提下，根據(jù)患者自身?xiàng)l件(腫瘤大小、位置、乳房形態(tài))選擇合適的手術(shù)方式。保乳組術(shù)中送檢切緣(肉眼下距腫瘤邊緣1～2 cm)，若為陽(yáng)性則擴(kuò)大切除范圍1 cm后再次送檢，若仍為陽(yáng)性，則無法滿足腫瘤整形的基本要求，需放棄保乳。

1.2.1 保乳術(shù)切口的選擇

保乳術(shù)的手術(shù)切口需要根據(jù)術(shù)式、腫瘤位置及大小、活檢切口和皮膚侵犯情況具體選擇，常用的切口約有10種(圖1)。

圖1 保乳術(shù)切口的選擇Fig. 1 Choice of incision for breast conserving surgery

1.2.2 具體術(shù)式

腫瘤擴(kuò)大切除，肉眼下切緣距腫瘤≥1 cm，同時(shí)將基底胸大肌筋膜一并切除；腫瘤象限切除，切除腫瘤所在象限的組織、皮膚以及深部胸大肌筋膜；蝙蝠翼式乳房腫瘤切除成形術(shù)(Omega-plasty)，適合腫瘤位于乳房上象限，大且下垂的乳房；雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形術(shù)，適合體積較大乳房，腫瘤位于乳房外下象限的乳腺癌患者；倒“T”形乳腺腫瘤切除乳房成形術(shù)，適合乳腺腫瘤位于乳房下象限的患者；球拍放射性腫瘤切除乳房成形術(shù)，適合外側(cè)及外上象限乳腺腫瘤保乳術(shù)；下方蒂皮瓣乳房成型術(shù)，適應(yīng)證為下象限乳暈區(qū)乳腺癌的保乳術(shù)，也被稱為倒“T”形乳房成形術(shù)的改良版本；鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，優(yōu)點(diǎn)為切除腫瘤后的皮膚缺損較小，適應(yīng)證為位于乳房邊緣且距離皮膚較近的腫瘤。

1.2.3 腋窩手術(shù)

當(dāng)術(shù)前查體可捫及腋窩淋巴結(jié)，腋窩超聲檢查探及腋窩淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清，且血運(yùn)豐富等情況，直接行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。查體和超聲檢查陰性患者，術(shù)中行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中根據(jù)淋巴結(jié)活檢情況決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.4 乳腺癌改良根治手術(shù)切口

乳腺梭形手術(shù)切口，包含乳頭乳暈復(fù)合體及腫瘤表面皮膚。

1.2.5 術(shù)后輔助治療

所有患者根據(jù)腫瘤病理和分子分型選擇個(gè)體化輔助化療方案。所有患者于化療結(jié)束2周后接受輔助放療。雌激素受體和/或孕激素受體陽(yáng)性的患者在化療結(jié)束后，與放療同步行腫瘤內(nèi)分泌治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括血腫、感染、切口裂開、切口愈合不良、乳頭壞死、上臂水腫、脂肪液化及皮瓣壞死等；術(shù)后發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)患者術(shù)后乳房美容效果的滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、可接受和不滿意4個(gè)等級(jí)[5]；參考張瑞峰[6]的整形保乳手術(shù)美容效果研究量表，對(duì)乳房美容效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，該量表分為乳房外形、與對(duì)側(cè)對(duì)稱性、皮膚質(zhì)地和彈性、皮膚色澤、表面凹陷程度、手術(shù)瘢痕、乳頭橫向移位距、乳頭縱向移位距和乳房順應(yīng)性9項(xiàng)內(nèi)容，均為正向評(píng)分，總分為9～36分，分?jǐn)?shù)越高表示美容效果越好；以手術(shù)時(shí)間為起始隨訪時(shí)間，每6個(gè)月隨訪1次，于術(shù)后1年及術(shù)后2年分別評(píng)價(jià)兩組患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

保乳組中出現(xiàn)感染1例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例和上臂水腫1例；根治組中出現(xiàn)感染2例、脂肪液化1例、切口愈合不良1例、上臂水腫1例和皮瓣局部壞死1例。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后乳房美容效果及患者滿意度

保乳組滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，非常滿意18例、滿意7例、可接受4例、不滿意1例，美容效果評(píng)分(27.6±4.1)分；根治組中非常滿意8例、滿意16例、可接受4例、不滿意4例，美容效果評(píng)分(22.3±4.9)分。兩組差異明顯(P<0.05)，保乳組的術(shù)后乳房美容效果及患者滿意度均優(yōu)于根治組(圖2)。

左：術(shù)前；中：術(shù)后2周；右：術(shù)后2年 Left: Before operation; Middle: 2 weeks after operation; Right: 2 years after operation圖2 典型病例(保乳組)Fig. 2 Typical case (breast conserving group)

2.3 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后1年，保乳組的生存率為100%、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率為3.2%；根治組的生存率為100.0%、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率為0%。術(shù)后2年，保乳組的生存率為93.5%、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率為12.9%，根治組的生存率為96.8%、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率為9.7%。術(shù)后1年及2年時(shí)，兩組生存率及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，并呈逐年上升趨勢(shì)[7]。越來越多的乳腺癌患者要求在乳腺癌治療的同時(shí)，保持形體的完整[8]。Gurleyik等[9]的一項(xiàng)基于大樣本、長(zhǎng)隨訪的前瞻性研究認(rèn)為，保乳術(shù)患者的總生存率和無病生存率同全乳切除術(shù)無顯著差異。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，大腫瘤/特殊位置乳腺癌不適合保乳，手術(shù)安全性和形體美觀難以兼顧，腫瘤整形技術(shù)在乳腺癌中的應(yīng)用，改變了以往的認(rèn)識(shí)[10]。因此，在滿足安全切緣的基礎(chǔ)上保留乳房，并盡可能地修復(fù)缺損，符合當(dāng)前乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)[11]。

狹義的腫瘤整形技術(shù)是指?jìng)鹘y(tǒng)保乳手術(shù)基礎(chǔ)上，腺體移位或者腺體容積置換。從廣義上看，除上述手術(shù)外，腫瘤整形技術(shù)還包括保乳術(shù)后的缺損修復(fù)、全乳切除后的再造以及雙側(cè)乳房對(duì)稱性調(diào)整等[12]。有研究表明，對(duì)于早期(Ⅰ、Ⅱ期)的乳腺癌患者，保乳聯(lián)合輔助放療在總生存期和無病生存期方面與改良根治術(shù)并無差異。因此，從腫瘤學(xué)角度考慮，其安全性已獲得廣泛認(rèn)可[13]?；谝酝夹g(shù)及美觀設(shè)計(jì)方面的限制，一些腫瘤由于部位和大小的因素?zé)o法通過傳統(tǒng)保乳術(shù)獲得良好的外觀效果，患者選擇放棄保乳。腫瘤整形技術(shù)將整形外科和乳腺外科的理念良好整合，在切除腫瘤、保證治療的前提下，最大限度地保持術(shù)后乳房的美觀性[14]。本研究結(jié)果顯示，保乳組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與根治組無顯著差異，但術(shù)后乳房美容效果及患者滿意度均優(yōu)于根治組。術(shù)后1年及2年時(shí)，兩組生存率及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本結(jié)果與Kummerow等[15]的報(bào)道一致，充分證明改良腫瘤整形技術(shù)在預(yù)后及安全性上均與乳腺癌改良根治術(shù)相當(dāng)。

腫瘤整形技術(shù)可以切除更多腺體得到更安全切緣，同時(shí)保留乳房外形的完整。該技術(shù)的應(yīng)用，使得部分腫瘤接近乳頭乳暈的早期乳腺癌，也可以安全地實(shí)現(xiàn)保乳手術(shù)，提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的改良根治手術(shù)會(huì)造成乳房缺失，傳統(tǒng)保乳手術(shù)往往會(huì)伴隨乳腺外形的缺損，而腫瘤整形技術(shù)可以通過腺體移位、容量替換等技術(shù)手段，解決這一問題，甚至獲得比原來更滿意的乳房外形。

本研究的樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間偏短，仍需多中心、大樣本的長(zhǎng)期臨床觀察。另外，腫瘤整形技術(shù)尚存在著一定的局限性，包括術(shù)后雙乳外形不對(duì)稱等，仍需相關(guān)學(xué)科共同努力，為患者制訂更加完善的個(gè)體化治療方案，使患者從中獲益。

綜上所述，對(duì)于 Ⅰ、Ⅱ 期乳腺癌患者，改良腫瘤整形技術(shù)可顯著提高患者術(shù)后的美容效果，安全性及預(yù)后同乳腺癌改良根治術(shù)相當(dāng)，值得臨床推廣應(yīng)用。