單純穿孔修補和胃大部切除術治療急性消化性潰瘍穿孔的臨床觀察

徐 群

（海安協和福瑞康復醫(yī)院，江蘇 南通 226600）

急性消化性潰瘍穿孔是普外科急腹癥之一，是急性化膿性腹膜炎的的最常見致病原因，起病較急驟，發(fā)展迅速，病情較為嚴重，在疾病早期常缺乏典型的臨床癥狀和體征，需要急診手術治療[1]。隨著醫(yī)療科技發(fā)展和抗?jié)冎委煹难邪l(fā)，消化性潰瘍穿孔的發(fā)病率逐年下降，但是在廣大農村地區(qū)的消化性潰瘍的患病率一直較高，且以十二指腸球部潰瘍穿孔占大多數。急性消化性潰瘍穿孔的手術方式一般有單純穿孔修補術和胃大部切除術，單純穿孔修補術簡便易行，封堵了穿孔，解決了腹膜炎癥狀；胃大部切除術既解除了穿孔病灶，又根除了潰瘍發(fā)生的原因，兩種各有利弊，但隨著抗?jié)兯幬锏难兄坪蜕墸复蟛壳谐g已逐漸摒棄不用[2]。近幾年來，我們對急性消化性潰瘍穿孔分別采用單純穿孔修補術和胃大部切除術，觀察療效和臨床體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2018年1月～2020年5月收治的22例急性消化性潰瘍穿孔患者，作為研究對象。所有患者均經病史、體征、影像學檢查和手術結果確診，具有手術適應癥，知情同意和醫(yī)學倫理審核；排除嚴重腹腔感染，消化道及全身惡性腫瘤，嚴重糖尿病和和心腦血管疾病，重要臟器功能不全，智力和精神障礙等。觀察組15例，男11例，女4例；年齡38～76歲，平均51.8±6.2歲；病史3～17小時，平均9.3±2.8小時；十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍3例；穿孔直徑0.3～0.7 cm，平均0.52±0.16 cm。。對照組7例，男5例，女2例；年齡36～75歲，平均51.2±6.3歲；病史3～16小時，平均9.1±2.7小時；十二指腸潰瘍6例，胃潰瘍1例；穿孔直徑0.3～0.7 cm，平均0.51±0.15 cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）常規(guī)治療：盡快完善各項術前準備，積極抗感染和抗休克治療，留置胃管持續(xù)胃腸減壓。均采用氣管插管全身麻醉。取上腹部正中做切口，逐層切開腹壁各層進腹探查；吸凈腹內滲液和清除膿苔及壞死組織，仔細觀察穿孔的部位、病灶的性質、大小、形態(tài)等具體情況，選擇手術方式。（2）觀察組：患者一般狀況較差、餐后穿孔、腹腔污染相對較重，征得患方家屬同意后選擇穿孔修補術。暴露病灶，穿孔處生理鹽水清洗，利用7號絲線對穿孔處進行縫合3～4針，再將大網膜覆蓋縫合處，并結扎和固定。使用稀釋后的替硝唑溶液和溫生理鹽水大量反復沖洗腹腔，并在小網膜孔和道格拉斯窩各放置引流管一根，從切口旁另作小切口引出體外。（3）對照組：患者一般狀況較好、空腹穿孔和腹腔污染相對較輕，并征得患方家屬同意后選擇胃大部切除術。（4）圍術期處理：術后予以進食補液、持續(xù)胃腸減壓、防治感染、維持水電解質平衡、對癥支持等綜合治療；合理使用質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑和克拉霉素膠囊等正規(guī)抗?jié)冎委?，出院后繼續(xù)三聯治療12周。

1.3 觀察指標

觀察兩組的術中手術時間、出血量、血流動力學異常率和輸血率，以及術后疼痛指數（VAS）、腸功能恢復時間、住院天數和近期并發(fā)癥率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 術中指標的比較

觀察組的手術時間、失血量、血流動力學異常率和輸血率等指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中指標的比較[±s，n（%）]

表1 兩組術中指標的比較[±s，n（%）]

組 別 n 手術時間（min） 失血量（mL） 血流動力學異常率 輸血率觀察組 15 45.93±6.78 29.42±8.37 2（20.0） 0（0）對照組 7 116.82±14.65 235.91±53.86 3（42.86） 2（28.57）

2.2 康復指標的比較

觀察組組的疼痛指數、腸功能恢復時間、住院天數和近期并發(fā)癥率等指標，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復指標的比較[ ±s，n（%）]

表2 兩組康復指標的比較[ ±s，n（%）]

組別 n VAS（分） 腸功能恢復時間（h） 住院天數（d） 近期并發(fā)癥率觀察組 15 3.16±0.54 15.72±3.58 10.37±2.05 1（6.67）對照組 7 4.09±0.72 22.84±5.71 16.49±3.84 2（28.57）

3 討 論

急性急性消化性潰瘍穿孔是基層醫(yī)院外科常見的急腹癥之一，特點是起病急驟、進展迅速、病情嚴重，且大多患者常合并較多的慢性疾病，農村地區(qū)的患者就診時間較晚，早期確診較困難，就診時較多形成化膿性腹膜炎，常需急診手術治療。目前胃十二指腸潰瘍大出血的主要治療方式是手術治療，臨床上較常用的術式為胃大部切除術。該術式不僅能夠將發(fā)生穿孔的病灶部位一次性全部切除，將病根一次性徹底解決，近期療效及遠期效果均顯著[3]。因此經內科保守治療無效或效果欠佳者、對生命造成嚴重威脅者、出血量較大者、近期雖無出血但有大出血潛伏癥狀者、合并胃十二指腸穿孔者均適合胃大部切除術。但胃切除的創(chuàng)傷較大，術中花費時間較長，出血量較多，患者承受的痛苦較大，易引發(fā)血流動力學指標異常，不利于術后恢復。

對于急性消化性潰瘍穿孔的患者，胃大部分切除術只適用于發(fā)生穿孔時間不久，且患者腹腔污染不嚴重，身體狀況允許；但是同時存在著手術復雜、創(chuàng)傷大、出血量大等問題，而且會因胃腸出入道改變和胃容量減少等因素，患者以發(fā)生貧血、形體消瘦及食量減少等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量，因此多數患者從心理上很難接受。潰瘍穿孔的修補術適用于飽腹穿孔，穿孔時間較長，腹腔內污染較嚴重，以及患者身體狀況不佳等情況，患者不能勝任胃大部切除術的痛苦和創(chuàng)傷。該術式將破裂口直接縫扎閉合，再用周圍的大網膜或者腸系膜覆蓋；術后使用質子泵抑制劑、敏感抗菌藥物和胃黏膜保護劑的正規(guī)抗?jié)冎委?。既有效遮擋住穿孔病變，減輕了因復雜手術帶來的痛苦；還避免了上述的各種問題和并發(fā)癥，有利于潰瘍的愈合，改善了疾病預后。

綜上所述，對于急性消化性潰瘍穿孔的手術力求簡單有效，一般采取單純穿孔修補+腹腔引流術，不能過于強調切除病灶的胃部分切除術和胃大部切除術。在臨床實際工作中只要合理運用各種檢查手段，早期做出診斷和提出治療方案，嚴格掌握手術適應癥，合理選擇手術方式，盡量選擇穿孔修補術，術后加強抗?jié)冎委?，做好圍手術期處理，大多能收到較好的效果。