內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈合并直腸靜脈曲張破裂大出血2例

馬海文,于國偉,馬萬軍,楊杰,馬偉林,西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部 甘肅省蘭州市 730030

張錦華,丁向萍,西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院暨甘肅省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 甘肅省蘭州市 730000

0 引言

肝硬化失代償期門靜脈高壓的患者,胃底食管靜脈曲張破裂出血是常見的,但合并直腸靜脈曲張破裂大出血很少見.現(xiàn)將我院2例利用內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈合并直腸靜脈曲張破裂大出血的案例報道如下.

1 病歷簡介

1.1 病例1 患者劉某,女,51歲,因嘔血、頭暈2 h就診,嘔吐物呈鮮紅色血液伴有暗紅色血凝塊,嘔吐2次,約800 mL左右,伴頭暈、乏力、惡心、腹脹等.入院查紅細胞數(shù):3.51 × 1012/L,血紅蛋白濃度:75.0 g/L,血小板數(shù):73.0 × 109/L.丙型肝炎抗體測定陽性.腹部CT:肝臟輕度腫大,脾大,肝實質(zhì)密度不均勻減低,門靜脈增寬.考慮患者因丙型肝炎后肝硬化失代償期,引起消化道大出血,給子止血、抑酸及補液等治療后行胃鏡檢查,進鏡20-40 cm見4條曲張靜脈,直徑約1.5 cm,可見紅色征及藍色征.胃底見多發(fā)曲張靜脈,與食管曲張靜脈相交通,似見破裂口(圖1A).術(shù)后患者再無嘔血.后患者出現(xiàn)便血,量約500 mL,色暗紅有血凝塊,懷疑食管胃底靜脈再次破裂出血,行胃鏡檢查,胃底粘液清,可見前次硬化、栓塞術(shù)后改變,無出血.內(nèi)科保守治療后,患者再解數(shù)次血便,每次量約300 mL,血壓:80/43 mmHg,血紅蛋白:56 g/L,血小板數(shù):31.0 × 109/L.緊急輸血、補液并行腸鏡檢查,肛門口見明顯靜脈曲張,紅色征陽性(圖2A).

1.2 病例2 患者嚴某,男,55歲,因嘔血2 h就診,嘔吐物為暗紅色液體,總量約800 mL,該患者曾因丙型肝炎后肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張,而在我院行內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈硬化、栓塞治療.本次入院查紅細胞數(shù):2.99 × 1012/L,血紅蛋白濃度:64.0 g/L,血小板數(shù):76.0× 109/L; 全腹CT:肝硬化,門靜脈高壓,側(cè)支循環(huán)開放,脾大,腹盆腔積液.患者入院時出現(xiàn)便血,量約800 mL,色暗紅,伴頭暈心慌,上腹部隱痛,緊急輸血、補液、止血及抑酸等治療并急行胃鏡檢查:在地西泮注射液鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)測及吸氧下進鏡.距門齒20 cm開始見4條曲張藍色靜脈,呈結(jié)節(jié)狀,直徑約1.2 cm,紅色征明顯.胃底粘膜充血、新鮮滲血,近小彎側(cè)可見一藍色靜脈曲張,與食管靜脈相連,直徑約1.5 cm,紅色征陽性(圖3A).術(shù)后再無嘔血.后患者多次便血,約1500 mL左右,有少量血凝塊,急行腸鏡檢查示:進鏡6 cm可見明顯靜脈曲張,紅色征陽性(圖4A).

2 最終診斷

病例1最終診斷:丙型肝炎后肝硬化失代償期(Child-Pugh分級B級)、門靜脈高壓、胃底靜脈破裂出血、食管靜脈曲張(重度)、直腸靜脈破裂出血、脾大; 病例2最終診斷:丙型肝炎后肝硬化失代償期(Child-Pugh分級B級)、門靜脈高壓、食管靜脈破裂出血、胃底靜脈曲張(重度)、直腸靜脈破裂出血、脾大、腹盆腔積液.

3 治療

病例1給子止血、抑酸及補液等治療后行胃鏡下治療,選擇4處明顯的胃底曲張靜脈,在選擇的曲張靜脈內(nèi)行新三明治法分別注射聚桂醇＋美蘭及組織粘合劑(圖1B),共用聚桂醇6 mL,組織粘合劑3.5 mL,術(shù)后患者再無嘔血.之后數(shù)次解大量血便,遂緊急輸血、補液并行腸鏡檢查,于肛門口見明顯靜脈曲張,紅色征陽性,用波克的七環(huán)套扎器套扎,分4點套扎4條曲張靜脈,術(shù)后再無便血(圖2B).

圖1 胃底靜脈重度曲張并硬化栓塞治療. A:進鏡20-40 cm時鏡下可見明顯的胃底曲張靜脈,可見紅色征及藍色征; B:進一步在胃鏡.行胃底曲張靜脈硬化栓塞治療.

圖2 電子結(jié)腸鏡下直腸靜脈曲張?zhí)自委?A和B是在電子結(jié)腸鏡下行直腸曲張靜脈套扎治療,在曲張靜脈表面可見猩紅熱疹樣淤點或皰疹樣紅點.

圖3 電子胃鏡下見食管靜脈曲張破裂并套扎治療.A:距門齒20 cm左右可在胃鏡下見4條曲張的食管靜脈,紅色征陽性; B:在胃鏡下進一步行曲張靜脈套扎治療.

病例2緊急輸血、補液、止血及抑酸等治療并急行胃鏡檢查,在曲張的食管靜脈處,用波克7連發(fā)套扎器從賁門部開始螺旋形向上套扎四條靜脈,過程順利,術(shù)后再無嘔血(圖3B).術(shù)后患者多次便血,約1500 mL左右,遂急行腸鏡檢查示:進鏡6 cm可見明顯靜脈曲張,紅色征陽性,用波克的七環(huán)套扎器套扎,套扎4條曲張靜脈,術(shù)后再無便血(圖4B).

4 結(jié)果和隨訪

病例1術(shù)后再無嘔血、便血,經(jīng)內(nèi)科保守治療后恢復(fù)良好出院.隨訪5 mo,未再嘔血、便血; 病例2術(shù)后再無嘔血、便血,經(jīng)內(nèi)科保守治療后恢復(fù)良好出院.隨訪2 mo,未再嘔血、便血.

5 討論

圖4 電子結(jié)腸鏡下見直腸靜脈曲張并行套扎治療. A:在電子結(jié)腸鏡下可見明顯曲張的直腸靜脈,黏膜表面呈蘭灰色,環(huán)列于肛直腸四周; B:進一步在腸鏡下行直腸靜脈套扎治療.

肝硬化失代償期的患者,因門脈系統(tǒng)內(nèi)血流受阻且血流量增多,使門靜脈及其屬支靜脈內(nèi)壓力升高,側(cè)支循環(huán)開放,其中食管胃底靜脈曲張是最常見的,發(fā)生率約50%,其破裂出血的年發(fā)生率約5%-15%,6 wk的病死率可達20%[1].目前食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式較多,但在各種治療方法中藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的效果和安全性最佳[2].直腸靜脈是除食管胃底靜脈曲張外最常見異位曲張靜脈,約占異位曲張靜脈的44.5%[3],其破裂出血在國內(nèi)鮮有報道,在國外有研究報道約占門靜脈高壓的0.5%-14.6%[4].直腸靜脈曲張可見于晚期門脈高壓伴上消化道出血的患者,然而在我國直腸靜脈曲張的檢出率較低,一方面因其發(fā)生率低,大出血的情況極少見.另一方面,直腸靜脈破裂出血往往伴隨著胃底食管靜脈曲張破裂出血,醫(yī)師的關(guān)注點多在食管胃底靜脈破裂出血上,容易忽略直腸靜脈情況,除非直腸靜脈有明顯的大出血.目前隨著各種檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,直腸靜脈曲張的檢出率也在不斷提高[5].常見的檢查方法有內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、磁共振成像、算機斷層掃描和內(nèi)窺鏡超聲檢查等.但值得注意的是直腸靜脈破裂出血應(yīng)與痔瘡出血區(qū)分開來,因為不準確的診斷及治療會導(dǎo)致嚴重的出血.二者的區(qū)別在于,痔是由小靜脈和小動脈吻合而成的血管墊,主要由肛墊肥大和Treitz肌退行變性脫垂而引起,在健康人群中常見,一般出血量少,常在便后滴出.其僅見于肛管齒線上下,不發(fā)生于直腸.痔由多因素引起,如飲食、排便、久坐久立等習(xí)慣及妊娠分娩都是其誘因,與肝硬化、門靜脈高壓及其病史長短沒有聯(lián)系.其在內(nèi)鏡下可見曲張血管黏膜常呈紫色或紫灰色.而直腸靜脈是指門靜脈系統(tǒng)腸系膜下靜脈的上痔靜脈在直腸下段與中、下痔靜脈相吻合而形成的靜脈[6],主要因門靜脈高壓、側(cè)支血管內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致曲張,其發(fā)生率低,然而隨著門脈高壓病情發(fā)展而有所升高,是門靜脈高壓少見的并發(fā)癥,其在直腸、肛管和(或)肛緣以外的肛周部位均可發(fā)生,形似“葡萄串樣”環(huán)列肛管、直腸,內(nèi)鏡下可觀察到直腸靜脈曲張的黏膜表面常蘭灰色、猩紅熱疹樣淤點或皰疹樣紅點等形態(tài),與痔的表現(xiàn)非常不同.其破裂后的出血量與門靜脈高壓的程度、病史長短以及凝血障礙有關(guān),嚴重時可引發(fā)致命的大出血.若依然無法區(qū)別時,可進一步行鋇灌腸、直腸靜脈造影幫助其診斷.當(dāng)然二者也有可能共存.目前對直腸靜脈曲張破裂出血的治療尚缺乏統(tǒng)一的共識,有報道藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、冷凍療法、內(nèi)窺鏡套扎或硬化治療、腸系膜下靜脈結(jié)扎、TIPS手術(shù)和血管栓塞等方式都具有一定療效[7].然而也有研究[8]認為直腸靜脈套扎治療不應(yīng)該用于晚期肝硬化患者,因為手術(shù)后有發(fā)生嚴重繼發(fā)性出血的風(fēng)險,但在難治性出血病例中,還是建議在出血點行套扎治療.同時對曲張靜脈直徑>1.5 cm的患者也不建議套扎治療.

本文報道的2例案例是由門脈高壓而引起胃底食管靜脈合并直腸靜脈曲張破裂大出血,在藥物治療后行內(nèi)鏡下積極治療,最終成功止血.因此建議該類患者在藥物治療的同時,應(yīng)根據(jù)疾病本身嚴重程度、曲張靜脈的直徑、出血部位及出血量的多少而選擇內(nèi)鏡下套扎或硬化治療.其優(yōu)勢在于可在鏡下直接觀察出血位置,手術(shù)操作簡單,止血快,效果好.該方法是局部治療,對機體創(chuàng)傷小,術(shù)后不良反應(yīng)少,且可多次進行治療.也可進一步在結(jié)腸鏡下完成對全結(jié)腸及直腸的檢查,若有其他病變(如其他部位出血、息肉等),在鏡下一并處理.當(dāng)然內(nèi)鏡下的硬化套扎治療只緩解患者消化道出血問題,但對原發(fā)病的治療沒有明顯改善作用,若對原發(fā)病不進行治療,會有反復(fù)出血的可能.同時治療前醫(yī)師應(yīng)全面評估患者病情,避免因錯誤的診斷和治療方式而造成嚴重的后果.當(dāng)然醫(yī)師高超的水平及手術(shù)時視野的清晰有助于手術(shù)的成功.

6 結(jié)論

在肝硬化失代償期門脈高壓的患者,若食管胃底靜脈合并直腸靜脈共同發(fā)生破裂出血時,在藥物治療的同時可在內(nèi)鏡下進一步止血治療,而食管胃底靜脈套扎硬化聯(lián)合直腸靜脈套扎治療是一種很好的治療方式,其止血效果好,安全性高,操作較簡單,患者術(shù)后恢復(fù)快,值得推薦.