CR 假體在TKA 治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的中短期療效觀察

唐 興，李正剛，段于平，楊 毅，陳佳輝，李 彪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650032）

目前，多數(shù)學(xué)者將膝關(guān)節(jié)僵硬定義為膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM） ＜50°[1]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)極度僵硬或自發(fā)性強(qiáng)直（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜20°） 的患者可能表現(xiàn)為伸膝僵硬（stiff in extension，SE） 或屈曲僵硬（stiff in flexen，SF）[2]。伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬主要是關(guān)節(jié)外軟組織黏連、股四頭肌纖維變性和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、炎癥性疾病引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘢痕組織粘連。相比較其他治療方法而言全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA） 不僅能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織攣縮黏連，也能對(duì)骨性結(jié)構(gòu)引起的膝關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行處理，是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎公認(rèn)的最佳治療方法，特別是對(duì)僵硬膝的治療得到廣泛認(rèn)同[3-5]。膝關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致活動(dòng)受限，增加了運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量消耗，降低了步速和步長(zhǎng)，影響了個(gè)人的生活質(zhì)量。術(shù)前活動(dòng)范圍減少的患者對(duì)外科醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)，這意味著并發(fā)癥和翻修率也隨之增加了[6]。隨著TKA 手術(shù)技術(shù)的成熟和假體的不斷改進(jìn)，TKA 治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬被很多學(xué)者證明是可行的，但術(shù)中的手術(shù)視野暴露、假體的選擇、軟組織的平衡等一直是研究的熱點(diǎn)問題[6-7]。尤其是對(duì)于伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多數(shù)使用后穩(wěn)定型假體（posterior cruciate-substituting total knee prosthesis，PS）[3，5，7]，使用后交叉韌帶保留型假體 （posterior cruciate-retaining total knee prosthesis，CR） 的報(bào)道限。為探討CR 假體運(yùn)用于伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的中短期療效。自2014 年3 月至2018 年12 月對(duì)26 例患者（30 膝） 伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬患者使用CR 假體行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了理想的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＜50°且膝關(guān)節(jié)處于伸直位僵硬，并需TKA 手術(shù)的患者；（2） 膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，明顯影響日常生活；（3） 膝關(guān)節(jié)核磁共振顯示后交叉韌帶未見明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） TKA 手術(shù)禁忌癥者；（2）膝關(guān)節(jié)屈曲位僵硬；（3） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后僵硬者。選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014 年3 月至2018 年12 月期間共54 例伸直位膝關(guān)節(jié)僵硬患者納入研究，分為CR 組和PS 組。26 例（30 膝） 采用后交叉韌帶保留型假體（CR 組），男性11 例（12 膝），女性15 例（18 膝），年齡54～78 歲，平均（64.50±6.14） 歲。28 例（30 膝） 采用后方穩(wěn)定型假體（PS 組），男性12 例（14 膝），女性16例（18 膝），年齡55～80 歲，平均（66.70±7.64）歲。假體采用LINK 公司生產(chǎn)的CR 假體和PS 假體。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均未行髕骨置換。兩組雙膝患者均分期置換，CR 組兩期手術(shù)間隔3.2～6.3 月，平均3.8 月；PS 組間隔3.0～5.4 月，平均3.4 月。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均使用脊髓麻醉。在止血帶下進(jìn)行，采用膝正中髕骨旁入路，既往手術(shù)者采用原切口，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，清理骨贅滑膜。盡可能的伸直膝關(guān)節(jié)，在髕韌帶止點(diǎn)處用克氏針臨時(shí)固定，沿股直肌長(zhǎng)軸呈45°角切開股直肌。在分別進(jìn)行不同程度的松解，在獲得滿意的活動(dòng)度及手術(shù)視野后屈膝進(jìn)一步去除股骨內(nèi)外側(cè)髁及髁間窩骨贅，檢查膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶，根據(jù)患者韌帶，軟組織等其他條件綜合考慮植入假體的類型，切除兩側(cè)半月板盡可能的顯露股骨髁和脛骨平臺(tái)。骨膜下適當(dāng)松解部分側(cè)副韌帶，屈膝外旋小腿，于股骨后交叉韌帶止點(diǎn)前方偏內(nèi)鉆孔如髓。安裝股骨遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器進(jìn)行截骨，截骨完成后表面放置氨甲環(huán)酸紗布止血。脛骨髓外定位脛骨力線，進(jìn)行脛骨平臺(tái)截骨。伸直膝關(guān)節(jié)，盡可能的松解后關(guān)節(jié)囊。屈膝，再次安裝定位器進(jìn)行前后髁，及前后斜面截骨，后髁截骨可適當(dāng)增大。在伸直間隙及屈膝間隙平衡的同時(shí)行軟組織平橫。安裝試模，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及最大屈膝時(shí)前方伸膝裝置張力、軟組織張力、髕骨壓應(yīng)力以及下肢力線等情況。去除試模，脈沖沖洗槍沖洗凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊、異物、碎屑等。安放假體，再次沖洗后關(guān)節(jié)軟組織注射“雞尾酒” （羅哌卡因75 mg，腎上腺素0.2 mg，加生理鹽水至20 mL） 。斜切后的遠(yuǎn)端的股直肌肌腱可向遠(yuǎn)端移位2～3 cm，切面與部分近端股直肌肌腱切面和股四頭肌內(nèi)側(cè)頭縫合，移位后股直肌肌腱近端產(chǎn)生的間隙與股四頭肌外側(cè)頭縫合，采用愛惜邦不可吸收韌帶縫合線編織縫合。放松止血帶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、最大屈曲度和術(shù)后并發(fā)癥。隨訪期間采用疼痛視覺模擬評(píng)分、患者滿意度評(píng)分和紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前和末次隨訪采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者共54 例（60 膝） 納入研究。其中CR 組，26 例患者（30 膝），男性11 例42.31%（12 膝），女性15 例57.69%（18 膝）；PS 組，共28 例患者（30 膝），男性12 例42.86% （14 膝），女性16 例57.14%（18 膝）。兩組患者術(shù)前和末次隨訪比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P=0.01）、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度（P＜0.001） 和HSS 評(píng)分（P＜0.001） 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） （表1）。兩組患者末次隨訪比較，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（P=0.504）、膝關(guān)節(jié)最大屈曲度（P=0.652） 和HSS 評(píng)分（P=0.240）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） （表2）。末次隨訪時(shí)，CR 組和PS 組患者滿意度評(píng)分分別為（3.604±0.143）分，（3.246±0.152） 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.140，P＜0.001）。

CR 組中有1 例術(shù)后3 d 出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛，血管彩超提示腓靜脈肌間靜脈血栓形成，給予依諾肝素治療1 周后復(fù)查彩超提示血栓消失；PS 組發(fā)生1 例踝關(guān)節(jié)背伸肌力減弱（肌力3 級(jí)），考慮術(shù)中腓總神經(jīng)牽拉損傷，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療，3 周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)（肌力4 級(jí)），其余患者住院期間無下肢深靜脈血栓形成、假體移位、襯墊脫出、切口愈合不良等并發(fā)癥。目前隨訪仍無假體周圍感染、假體周圍骨折，假體松動(dòng)和異位骨化等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

典型病例：黃某，女，59 歲。右膝關(guān)節(jié)疼痛6年最大屈曲32 度，伸直0 度（圖1）。術(shù)后一年膝關(guān)節(jié)伸直85 度，伸直0 度（圖2），疼痛較前明顯緩解。術(shù)后兩年膝關(guān)節(jié)伸直88 度，伸直0 度（圖3），基本無痛。

表1 CR 組和PS 組術(shù)前和末次隨訪比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表1 CR 組和PS 組術(shù)前和末次隨訪比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and last follow-up between 1CR group and PS group （）

表2 兩組術(shù)后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 評(píng)分比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

表2 兩組術(shù)后1 d、1 周、1 月、3 月VAS 評(píng)分比較［（），分］Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at 1 day,1 week,1 month and 3 months after surgery［（），score］

圖1 術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片F(xiàn)ig.1 Anterior and lateral radiographs of the right knee joint before surgery

圖2 術(shù)后1 a 右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片F(xiàn)ig.2 Anterior and lateral radiographs of the right knee one year after surgery

圖3 術(shù)后2 a 右膝關(guān)節(jié)屈伸情況Fig.3 Flexion and extension of right knee 2 years after operation

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)僵硬的定義

在定義膝關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者之間均存在著分歧[7]。之前，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于50°是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者支持的[1]。但隨著TKA 手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，膝關(guān)節(jié)假體的不斷改進(jìn)，以及患者對(duì)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的需求，一般來說，固定屈曲畸形（FFD） 大于或等于15°和/ 或屈曲小于或等于90°的膝關(guān)節(jié)被認(rèn)為是僵硬的[7]。定義膝關(guān)節(jié)僵硬的活動(dòng)度隨著時(shí)間的推移而增大，這也反映了患者和眾多學(xué)者對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度日益增長(zhǎng)的期望。生物力學(xué)研究表明，能滿足日常生活活動(dòng)所需的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度如下：擺動(dòng)步態(tài)67°，上樓梯83°，下樓梯90°，從椅子上起來93°[8]。與患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°相比，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于50°時(shí)，我們已明顯感覺患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無法滿足正常生活活動(dòng)的需求，所以我們?nèi)匀粚⑾リP(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＜50°且膝關(guān)節(jié)處于伸直位僵硬作為研究對(duì)象。

3.2 手術(shù)視野暴露的難點(diǎn)

伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬由于難以獲得足夠的暴露、獲得適當(dāng)?shù)能浗M織平衡和髕股軌跡，以往被視為全膝置換的禁忌證。在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不斷探索和研究下，對(duì)伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬行人工關(guān)節(jié)置換取得了一定的療效，但仍存在手術(shù)視野暴露不足、髕腱撕脫的風(fēng)險(xiǎn)、軟組織平衡困難、假體錯(cuò)位和伸膝裝置破壞等問題有待改進(jìn)。關(guān)于手術(shù)視野的暴露目前常用的主要有股四頭肌斜切術(shù)，V-Y 股四頭肌成形術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。股四頭肌斜切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可按常規(guī)方式閉合切口，并且標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)方案沒有改變[9]。V-Y 股四頭肌成形術(shù)切口短于膝下外側(cè)動(dòng)脈，保留血供，具有延長(zhǎng)伸肌機(jī)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。然而，這可能導(dǎo)致伸肌滯后、髕骨缺血性壞死或延遲康復(fù)[10]。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)通常在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修或膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直中使用，該術(shù)式可以用來移除固定良好的脛骨柄，并重新定位脛骨結(jié)節(jié)，以調(diào)整髕骨在髕股關(guān)節(jié)中的位置，然而，據(jù)報(bào)道任然包括骨不連、脛骨骨折、傷口愈合問題、伸肌腱斷裂和延遲康復(fù)等并發(fā)癥[11]。我國(guó)學(xué)者李強(qiáng)[9]采用股四頭肌斜切技術(shù)治療8 例（11 膝） 伸直位僵硬膝，平均隨訪14.6（6～24） 個(gè)月。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度從術(shù)前20° （10～40） °提升至末次隨訪時(shí)的95.4°（90～120） °；膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分從術(shù)前26（10～54） 分提升至末次隨訪時(shí)的90.6（82～95）分。該結(jié)果同本次研究結(jié)果大致相同，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，HSS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Matthew[12]通過321 例行股四頭肌斜切術(shù)暴露手術(shù)視野同標(biāo)準(zhǔn)暴露的對(duì)照研究也證實(shí)了在復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股四頭肌斜切術(shù)是一種安全且簡(jiǎn)便的術(shù)式，且術(shù)后并發(fā)癥低。

筆者認(rèn)為，當(dāng)常規(guī)的顯露方法中不能提供足夠的手術(shù)視野時(shí)首選股四頭肌斜切術(shù)，該技術(shù)只部分切斷股直肌腱，可以對(duì)伸膝裝置進(jìn)行適當(dāng)延長(zhǎng)，這對(duì)于獲得最大屈曲是很重要的。很少情況下，即使在股四頭肌斜切術(shù)后，暴露仍然是一個(gè)問題。這時(shí)，為進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野，股四頭肌斜切術(shù)可以很容易的轉(zhuǎn)變成脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)和V-Y 股四頭肌成形術(shù)。

3.3 膝關(guān)節(jié)假體的選擇

在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中CR 假體和PS 假體是臨床上常用的假體，具有良好的臨床效果、功能恢復(fù)和合理的長(zhǎng)期生存。然而國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者傾向于在有嚴(yán)重畸形、僵硬和其他復(fù)雜情況的患者中使用PS 假體。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于PS 假體不保留PCL 術(shù)中達(dá)到屈曲、伸直間隙的平衡相對(duì)CR 假體簡(jiǎn)易，能更好的糾正膝關(guān)節(jié)的畸形，凸輪立柱結(jié)構(gòu)可使膝關(guān)節(jié)的屈曲度更好[13]。也有研究表明，犧牲PCL 使屈曲間隙從1.8 mm 增加到4.8 mm[14]。然而CR 假體較PS 假體有更長(zhǎng)的使用年限[7]，保留了PCL，患者術(shù)后的步態(tài)更加自然，本體感覺更好[15]。因此對(duì)于年輕患者來說，常規(guī)使用PS 假體是不科學(xué)的，CR 假體將是一個(gè)更好的選擇。根據(jù)有限報(bào)道未能檢索到對(duì)術(shù)前活動(dòng)度＜50°且使用CR 假體的大系列報(bào)道。根據(jù)限有報(bào)道Shah[16]對(duì)31 例對(duì)術(shù)前屈曲＜90°的40 個(gè)CR 膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)。術(shù)后隨訪2 年，由術(shù)前平均屈曲74°，提高至術(shù)后平均36° （P＜0.05）。Purudappa[7]對(duì)28 例對(duì)術(shù)前屈曲平均90.9°的30 個(gè)CR 膝關(guān)節(jié)進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)。術(shù)后隨訪2 年，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前的75°提高至108° （P＜0.001）。膝關(guān)節(jié)最大屈曲度由90.9°提升至109.1° （P＜0.001）。盡管他們將膝關(guān)節(jié)屈曲＜90°定義為膝關(guān)節(jié)僵硬，但和本次結(jié)果相一致的是術(shù)前術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)的最大屈曲和HSS 評(píng)分均有顯著提升（P＜0.005）。同時(shí)，我組將兩組患者作為研究對(duì)象，術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪的各項(xiàng)指標(biāo)同兩位作者相比均有一定差異（P＜0.05）。這說明雖然膝關(guān)節(jié)僵硬的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以獲得成功，但膝關(guān)節(jié)畸形越嚴(yán)重患者術(shù)后的臨床效果越差，但也不能排除手術(shù)技術(shù)的差異。

結(jié)合實(shí)驗(yàn)組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和臨床療效，筆者認(rèn)為，對(duì)于伸直位膝關(guān)節(jié)僵硬的假體選擇不應(yīng)該根據(jù)自己的偏好或經(jīng)驗(yàn)，選擇必須基于患者的需求和對(duì)假體的認(rèn)知。在決定使用CR 假體或者PS 假體前應(yīng)評(píng)估PCL 的外觀和張力以及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果PCL 的外觀不完整，退行性變嚴(yán)重，則不應(yīng)該保留PCL。PCL 的質(zhì)量也是通過組織鉗牽拉檢測(cè)的。如果PCL 在拉伸時(shí)表現(xiàn)出堅(jiān)韌和良好的彈性，則可以考慮使用CR 假體，但如果表現(xiàn)出韌性差或彈性差，則首選PS 假體。在選擇股骨假體的大小之前，先確定假體的類型，然后對(duì)股骨假體的前后徑進(jìn)行切除，否則會(huì)影響假體的屈曲間隙。盡量選擇偏小號(hào)的假體來增加屈曲間隙。若伴有嚴(yán)重骨質(zhì)缺損情況因根據(jù)骨質(zhì)缺損情況及假體穩(wěn)定性決定是否加用延長(zhǎng)桿。

CR 假體在TKA 治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬是可行的，中短期療效和PS 假體相近，但和PS 假體相比，滿意度更高。