不同手術(shù)方式治療青壯年股骨頸骨折患者早期臨床療效

段春情，侯開宇

（1） 德宏州人民醫(yī)院骨科，云南德宏 678400；2） 云南省第二人民醫(yī)院骨科，云南昆明 650021）

股骨頸骨折是常見的創(chuàng)傷，大部分是間接暴力引起的，年輕人約為2%～3%[1-2]。隨著目前交通運輸及建筑行業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量創(chuàng)傷越來越常見[3]。重要的是，常發(fā)生嚴重并發(fā)癥（如骨不連、股骨頭壞死等），特別是移位型（Garden III 或IV型） 患者[4]。對于該病，骨不連和股骨頭壞死是該病最具挑戰(zhàn)的難題[5]。由于髖部解剖學的特點，患者骨折后，這些并發(fā)癥發(fā)病率居高不下，據(jù)報道，可達到12%～86%之間[6]。對于年輕的病人，目標是保護股骨頭，以免骨壞死并實現(xiàn)愈合[7]。

股骨頸骨折一直是困擾骨科醫(yī)生的一大難題，被稱為“未被解決的骨折”[8]，如何從手術(shù)方面上改善患者術(shù)后骨不連及頭壞死發(fā)病率是目前研究的主要方向。本文旨在通過研究Garden III 型和IV型患者閉合復位與切開復位對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是否有聯(lián)系，以及切開復位一期植骨是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，為年輕股骨頸骨折患者的治療提供更佳的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013 年03 月至2018 年03 月在昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療股骨頸骨折患者300 例，納入標準（1） 所有患者均是新鮮骨折（Garden III、IV 型）；（2） 臨床資料及隨訪資料完整；（3） 年齡在18～65 歲，患者同意配合；（4）內(nèi)固定方式均為3 枚螺釘呈“倒三角”固定。排除標準（1） 長期吸煙、酗酒、服用激素；（2） 病理性骨折；（3） 開放性骨折；（4） 既往有髖部外傷病史及先天性髖部疾病史（如DDH）；（5） 合并高血壓、糖尿?。唬?） 老年癡呆患者。根據(jù)納入標準和排除標準篩選后剩余64 例，根據(jù)不同的手術(shù)方式，將24 例接受閉合復位空心釘固定病人歸為A 組，男性11 例，女性13 例，平均年齡（41.05±13.43） 歲，摔傷17 例，車禍傷7 例，左側(cè)15 例，右側(cè)9 例，股骨頸骨折按Garden 分型：III 型15 例，IV 型9 例，手術(shù)時機平均時長（4.25±0.94） d；將23 例接受切開復位空心釘固定患者歸為B 組，男性13 例，女性10 例，平均年齡（40.96±13.34） 歲，摔傷14 例，車禍傷9 例，左側(cè)13 例，右側(cè)10 例，股骨頸骨折按Garden 分型：III 型10 例，IV 型13 例，手術(shù)時機平均時長（4.17±1.23） d；將17 例接受切開復位空心釘固定+自體骨混合人工骨植骨病人歸為C 組，男性11例，女性6 例，平均年齡（39.4±13.60） 歲，摔傷9 例，車禍傷8 例，左側(cè)9 例，右側(cè)8 例，股骨頸骨折按Garden 分型：III 型7 例，IV 型10 例，手術(shù)時機平均時長（4.47±0.94） d。所有患者隨訪時間均超過1 a 半。比較3 組在性別、年齡、受傷機制、受傷部位、骨折分型、手術(shù)時機等分組變量上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），三組具有可比性（表1）。

表1 三組基線資料比較Tab.1 Comparison of three sets of baseline data

1.2 治療方法

術(shù)前準備：（1） 所有患者進行術(shù)前相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血生化、傳染病、凝血機制、血型鑒定、X 片、CT、心電圖）；（2）入院后患者均予“丁字鞋”固定，予塞來昔布止痛、低分子肝素鈣抗凝等對癥治療，對于傷后合并危及患者生命的損傷，首先搶救生命為主。

1.2.1 手術(shù)方法閉合復位內(nèi)固定組：（1） 在麻醉起效后，常規(guī)消毒、鋪巾；（2） 將髖關(guān)節(jié)屈曲90°，行軸向牽引，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，然后逐漸伸直，放松牽引；（3） “C 臂”透視觀察復位情況；（4） 復位滿意，從大轉(zhuǎn)子外下側(cè)置入3 枚導針至股骨頸內(nèi)，再次“C 臂”透視，確認導針位于股骨頸內(nèi)，植入3 枚螺釘螺釘（呈“倒三角”），沖洗縫合傷口。

切開復位內(nèi)固定：（1） 在麻醉起效后，消毒、鋪巾，牽引患肢并外旋轉(zhuǎn)使其髕骨垂直于地面。對側(cè)保持在輕微屈曲和外展的位置；（2） 髖關(guān)節(jié)通過Watson-Jones 法暴露，切口的近端約為6 cm，從大轉(zhuǎn)子向近端延伸，切口的遠端部分約為7 cm，沿著股骨的軸線向遠端延伸。通過肌肉間隙進入，通過并向后拉牽拉拉闊筋膜張肌和臀肌有限顯露髖關(guān)節(jié)及股骨近端；（3） 然后清除囊周圍的脂肪，可看見髖關(guān)節(jié)囊的前部。將小而尖的Hohmann 拉鉤插入髖臼緣前部牽開肌肉更有助于觀察及手術(shù)。骨折部位通過髖關(guān)節(jié)囊的T 形切口暴露，并且切開時可釋放囊內(nèi)壓力。關(guān)節(jié)囊的邊緣可以用縫合線標記，以進行牽開及術(shù)后縫合；（4） 清理關(guān)節(jié)腔及骨折端，為了控制骨折移位，將Schanz 針固定于骨折遠端，對于骨折近端，可將2.0 mm 克氏針固定股骨頭，以充當操縱桿的作用。內(nèi)旋及外展復位。通過直接觀察前皮質(zhì)和通過透視確認股骨頸骨折在解剖復位后，用2.0 mm 克氏針臨時固定，使用三枚空心螺釘最終固定骨折端。沖洗縫合關(guān)節(jié)囊，留置引流，關(guān)閉傷口。

切開復位內(nèi)固定+取自體髂骨混合人工骨植骨術(shù)：手術(shù)步驟（1）～（4） 同切開復位內(nèi)固定；（5） 沖洗手術(shù)切口，取自體髂骨混合人工骨植予骨折端，縫合關(guān)節(jié)囊，留置引流，關(guān)閉傷口。

1.2.2 術(shù)后處理（1） 術(shù)后三組常規(guī)與心電監(jiān)護、吸氧、霧化吸入，予五水頭孢唑林鈉預防性使用48 h、COX-2 抑制劑鎮(zhèn)痛治療、抗凝等治療；術(shù)后24～48 h（引流少于50 mL） 拔除引流管，術(shù)后2周拆線；（2） 所有患者術(shù)后1 周在醫(yī)生指導下行髖關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，術(shù)后2 周下地無負重拄拐行走，術(shù)后12 周開始拄拐部分負重，3 個月后開始完全負重；（3） 定期返院行X 片檢查（半個月、1 個月、2 個月、3 個月、6 個月、1 a、以后每年），評估患者骨折愈合情況。

1.2.3 術(shù)后隨訪記錄三組病例資料的骨折愈合情況、及股骨頭壞死情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 軟件對閉合組、切開復位組與切開植骨組進行統(tǒng)計分析。計量資料表示方式（），采用t檢驗行組間數(shù)據(jù)分析；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%） 表示，組間以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組術(shù)后并發(fā)骨不連分別為18 例、9 例、1例，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死分別為17 例、10 例、1 例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。即至少有兩組在術(shù)后骨不連及股骨頭壞死上有差異，需要行兩兩對比，采用卡方檢驗，通過兩兩對比發(fā)現(xiàn)，閉合復位組和切開復位組對比中，術(shù)后骨不連及股骨頭壞死差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P=0.005，P=0.013＜0.017）；切開復位組和切開復位植骨組對比中，術(shù)后骨不連及股骨頭壞死差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P=0.003，P=0.002＜0.017）；閉合復位組和切開復位植骨組對比中，術(shù)后骨不連及股骨頭壞死差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P=0.000，P=0.000＜0.017），見表1～表4。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications in the three groups ［n（%）］

表3 A、B 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications between groups A and B ［n（%）］

表4 B、C 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.4 Comparison of postoperative complications between groups B and C ［n（%）］

表5 A、C 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.5 Comparison of postoperative complications between groups A and C ［n（%）］

典型病例，病例一，男，51 歲，摔倒致傷右髖部疼痛、活動受限9 h 入院。入院診斷：右股骨頸骨折（Garden III 型）。傷后第四天行閉合復位空心釘固定手術(shù)治療，術(shù)后2 a 復查骨折不愈合，患者術(shù)前及術(shù)后資料見圖1。病例二，男，24 歲，車禍致傷左髖部疼痛、活動受限2 h 入院。入院診斷：左股骨頸骨折（Garden IV 型）。傷后第3 天行切開復位空心釘固定手術(shù)治療，術(shù)后2 a 復查骨折愈合，無股骨頭壞死，患者術(shù)前及術(shù)后檢查資料見圖2。病例三，女，58 歲，摔倒致傷右髖部疼痛、活動受限5 h 入院。入院診斷：右股骨頸骨折（Garden IV 型）。傷后第3 天行切開復位空心釘固定+人工骨植骨手術(shù)治療，術(shù)后2 a 復查骨折愈合，無股骨頭壞死，患者術(shù)前及術(shù)后檢查資料見圖3。

圖1 術(shù)前、術(shù)后影像資料Fig.1 Image data before and after surgery

圖2 術(shù)前、術(shù)后影像資料Fig.2 Image data before and after surgery

圖3 術(shù)前、術(shù)后影像資料Fig.3 Image data before and after surgery

3 討論

3.1 股骨頸骨折診療

目前該骨折分型種類較多，主要是按照移位與非移位來分類，臨床上主要應(yīng)用Garden、Pauwels 及AO 分型。在文獻報道中[4]又主要以Garden 分型居多，在本研究中也是使用Garden 分型。

3.2 年輕股骨頸骨折患者的特征及處理

與老年患者不同，年輕股骨頸骨折患者骨質(zhì)量較好，發(fā)病率較低[1]，一般是由于受到強大的外力作用引起，嚴重破壞旋股內(nèi)側(cè)動脈和股外側(cè)動脈，更容易并發(fā)骨不連和股骨頭壞死[5，9]。盡管股骨頭小凹動脈幾乎沒有受損，但其小范圍的血液供應(yīng)對于股骨頭的血壓供應(yīng)影響較小。很多學者認為這與股骨頸解剖以及高能量暴力，造成嚴重損傷，骨折難以解剖復位及堅強固定，股骨頭缺血有關(guān)[3，6，10]。

年輕患者活動需求量較大，對關(guān)節(jié)有較高要求，特別是移位型（Garden III 型、IV 型），若得不到有效的治療與干預，會嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。對于年輕患者不建議行保守治療[12-13]，保守治療會引起以下問題：（1） 患者活動會導致骨折移位加重。年輕患者由于損傷機制原因，一般骨折移位明顯，骨折端穩(wěn)定性較差，輕微的肢體活動可引起折端的明顯移位，加重股骨頭頸的血供破壞；（2） 保守治療不能使骨折的解剖復位，骨折端分離或股骨頸嵌插短縮，導致骨不連或畸形愈合，嚴重者引起髖內(nèi)翻，后期需要行截骨矯形或髖關(guān)節(jié)置換；（3） 保守治療需要長期臥床，護理難度大，可能并發(fā)肺炎、血栓形成、壓瘡等，為患者帶來更大的經(jīng)濟負擔。

目前多數(shù)骨科醫(yī)生主張準確的解剖復位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，以改善血供[14]。對于內(nèi)固定的選擇，目前主要以損傷較小的三枚空心釘固定為主[15]，在本研究中63 例患者均采用該方法。

3.3 閉合復位內(nèi)固定（CRIF） 的優(yōu)勢和缺點

閉合復位由于不切開關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉，可以減少對骨折端血供的二次損傷，減少手術(shù)時間、出血量，有利于術(shù)后更早的傷愈，同時可以減少住院時間及花費[13]。

股骨頭壞死和骨不連與骨折復位和固定質(zhì)量密切相關(guān)[14，16]。盡管在C 臂透視下閉合復位內(nèi)固定術(shù)對于股骨頭血液供應(yīng)的創(chuàng)傷較小，但是仍然存在明顯缺點：（1） 不能保證所有患者達到解剖復位，從而導致不滿意的術(shù)后結(jié)果；（2） C 臂圖像只能顯示骨折的一個面，因此在植入螺釘時[12]很難確保螺釘是否穿透股骨頭或股骨頸，而導致關(guān)節(jié)面破壞及進一步損傷周圍營養(yǎng)血管。固定時選用三枚空心螺釘牢固固定，但閉合復位手術(shù)中，螺釘位置不能很好掌控，在有限的位置上，它們很容易相互碰撞；（3） 如果多次更改螺釘位置和方向，螺釘把持力會由于骨量丟失而降低[16]；（4） 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)液及軟組織侵入骨折端可能會影響骨折愈合[14，17]?；颊哂休^高的骨不連（18 例，占78%）、股骨頭壞死率（17 例，占73%）。

3.4 切開復位內(nèi)固定（ORIF） 的優(yōu)勢

與閉合復位相比，切開復位具有以下特點：（1） 準確的解剖復位：切開可以充分顯露，從而獲得更好的復位，為骨折的愈合提供基礎(chǔ)[18]；它可能會使一些扭曲或壓迫的小血管從新開放，恢復股骨頭血液供應(yīng)；（2） 穩(wěn)定的內(nèi)固定：通過直接觀察骨折端，可以清楚地看到螺釘穿過骨折線，以確?？梢詫⑵浞胖迷谧罴盐恢肹16,19]；（3） 穩(wěn)定的固定為周圍毛細血管長入骨折端內(nèi)提供良好的條件，可以避免因骨折移位導致毛細血管再次破裂；（4） 股骨頸骨折時，骨折端大量出血使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力上升，可能導致營養(yǎng)血管關(guān)閉，切開可迅速降低囊內(nèi)壓力，恢復血液功能，減少并發(fā)癥[4，20]；（5） 切開復位可以清理骨折端，防止軟組織及關(guān)節(jié)液影響骨折愈合。因此，本研究中切開復位組相較閉合復位組有較低的并發(fā)癥，23 例中骨不連（9 例，占比39%）、股骨頭壞死率（10 例，占比43%）。

3.5 植骨的優(yōu)勢

取自體松質(zhì)骨混合人工骨植骨的好處： （1）恢復頭頸的正常解剖長度，防止畸形縮短或由于股骨頸長度縮短導致的關(guān)節(jié)脫位；（2） 誘導成骨：骨組織中的蛋白質(zhì)因子，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白轉(zhuǎn)化生長因子-β 堿性成纖維細胞生長因子，可以誘導附近組織的膠原蛋白分泌，促進骨骼的生成和分化[21-22]；（3） 骨傳導功能：移植的骨為新的骨細胞和膠原蛋白提供了生長條件；（4） 加速血管生成：松質(zhì)骨的血管生成過程比皮質(zhì)骨更快，可以促進皮質(zhì)骨的愈合；同時，它可以防止軟組織和關(guān)節(jié)液進入骨折部位，從而促進愈合。因此，切開復位內(nèi)固定+植骨組相較單純ORIF 組，17 例患者中只有1例骨不連（占5.88%） 和1 例股骨頭壞死發(fā)生（占5.88%）。

筆者[18]認為在年輕患者診療中，閉合復位內(nèi)固定有較高的骨不連發(fā)生率及股骨頭壞死率，切開復位內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后骨不連及股骨頭壞死發(fā)生率上優(yōu)于閉合復位內(nèi)固定術(shù)，同時取自體骨混合人工骨植骨在年輕股骨頸骨折患者治療中可以提高骨愈合、降低股骨頭壞死率。因此，對于年輕股骨頸骨折患者，在不考慮患者當時經(jīng)濟條件下，筆者更加傾向于選擇切開復位內(nèi)固定+自體骨混合人工骨植骨，這對于患者術(shù)后恢復、生活質(zhì)量都有較大改善，同時也可以降低因并發(fā)癥而行二次或多次手術(shù)帶來的更高費用。但是本研究的范圍較小，沒有大規(guī)模的病例，并且隨訪時間較短。盡管術(shù)者都為有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，但不是同一人，所以可能會影響結(jié)論。因此不同手術(shù)方式的臨床效果仍然需要進一步研究及長期隨訪研究。