高分辨率磁共振對多囊卵巢綜合征的診斷價值

陳渝暉，畢國力，任麗香，艾 芳，陳 婧，黃懿宸

（云南省第一人民醫(yī)院磁共振科，云南昆明 650000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS） 是育齡婦女中較常見的因內(nèi)分泌和代謝紊亂導(dǎo)致的排卵功能障礙性疾病，發(fā)病率約為6%～21%[1]。PCOS 是女性不孕癥的重要原因之一，還有增加罹患糖尿病、高脂血癥及心血管疾病的風(fēng)險[2-3]，因此早期診斷，早期干預(yù)意義重大。目前臨床以超聲診斷為主，經(jīng)腹超聲干擾因素較多、診斷價值有限，而陰道超聲雖然分辨率較前者有所改善，但對于青少年及未婚（無性生活） 女性不適用，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用，因此尋找一種無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的替代方法十分重要[4-5]。磁共振具有無損傷、軟組織分辨率高、多方位、任意平面成像等優(yōu)點，能夠直觀、清晰顯示卵巢內(nèi)部細(xì)節(jié)，在卵巢形態(tài)學(xué)改變中的診斷應(yīng)用逐漸受到重視[2，6]。筆者回顧性分析經(jīng)臨床確診的15 例PCOS 的影像學(xué)資料，以期發(fā)現(xiàn)高分辨率磁共振成像對PCOS 的診斷價值，為臨床提供最直接的影像學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院2013 年1 月至2017 年12 月經(jīng)臨床確診為PCOS 患者15 例，年齡13～31 歲，平均（21.2±4.6） 歲；所有患者排除了其他基礎(chǔ)疾病所致的高雄激素血癥（如無庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤等），并排除在檢查前半年內(nèi)使用過類似的激素治療。正常對照組選擇無高雄激素血癥，月經(jīng)正常，年齡與PCOS 組相匹配的健康女性15 例。

1.2 MRI 檢查方法

所有入組病例均在月經(jīng)結(jié)束后1～2 d 內(nèi)（早期卵泡期） 進(jìn)行MRI 檢查，以避免優(yōu)勢卵泡的逐漸成熟所致卵巢體積增大。檢查前半小時患者排空小便。磁共振檢查使用GE 3.0T Signal HDxt 成像儀，采用腹部8 通道相控陣表面線圈，掃描范圍為骨盆入口到會陰部，每個患者均行盆腔常規(guī)橫斷、矢狀及冠狀位，掃描序列含T1WI、T2WI、DWI 及三維容積增強成像，包括快速自旋回波T2WI（TR 3 640 ms，TE 112 ms），T1WI （TR 780 ms，TE 7.8 ms）、高分辨率T2WI 非壓脂像（TR 3 940 ms，TE 108 ms）；多平面回波序列DWI（TR 5 000 ms，TE 66.2 ms，b 值800 mm/s），層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。3D-LAVA 平掃及增強成像：梯度回波序列，全盆腔無間隔屏氣掃描，TR 3.33 ms，TE 1.54 ms，層厚4 mm，層間距-2 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣512×512，NEX=1，時間11 s，將原始圖像傳至工作站，用ADW4.4 后處理軟件對原始圖像重建，采用層厚5 mm，層間距1 mm 的重建圖像進(jìn)行分析；增強對比劑為釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mL/kg 靜脈注射。

1.3 圖像分析方法

由2 名從事MR 診斷10 a 以上的副主任醫(yī)師在PCAS 網(wǎng)絡(luò)工作站調(diào)閱圖像進(jìn)行觀察、測量；主要包括卵巢的體積[2]（計算公式為0.523×卵巢長徑×卵巢寬徑×卵巢高徑）、卵泡計數(shù)（直徑2～9 mm 小卵泡數(shù)，大于10 mm 以上的優(yōu)勢卵泡不計入）。研究指標(biāo)主要有[7]:卵巢平均體積（MOV）、較大側(cè)卵巢體積（MaxOV）、平均卵泡數(shù)（MFN）、較多一側(cè)卵泡數(shù)（MaxFN）。對卵巢、卵泡的磁共振各序列影像表現(xiàn)特點進(jìn)行雙盲法閱片、測量各個參數(shù)值；對有不同診斷意見的再進(jìn)行集中統(tǒng)一閱片，取得一致診斷意見，最后與臨床、實驗室檢查對照。根據(jù)2003 年鹿特丹國際會議確定的PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)及2018 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)專家組制定的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：即單側(cè)或雙側(cè)卵巢體積＞10 cm3或直徑2～9 mm 的卵泡數(shù)目≥12個。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對PCOS 組及正常對照組的MOV、MaxOV、MFN、MaxFN 值，采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（） 表示，兩組之間的均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過回顧性分析15 例PCOS 的磁共振影像資料，與臨床、實驗室檢查結(jié)果對照，回顧性診斷準(zhǔn)確14 例，1 例表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為多發(fā)較大分隔樣囊性灶，誤診為卵巢囊腺瘤，臨床診斷是PCOS，圖1、2 分別為臨床確診PCOS，不同MRI成像序列表現(xiàn)[1]。

PCOS 組中，高分辨率T2 非壓脂序列顯示11例雙側(cè)卵巢體積均有增大，4 例為一側(cè)卵巢大小正常，一側(cè)卵巢體積增大；15 例卵巢體積均大于10 cm3。PCOS 組中80%（12/15） 的患者卵泡數(shù)量超過12 個，余3 例卵泡數(shù)分別為10 個，8 個，7 個。15 例PCOS 與正常對照組的卵泡磁共振信號表現(xiàn)相仿，均為多個大小不一小圓形或小卵圓形的長T1、長T2 信號，信號較均勻，無明顯異常改變，三維容積增強成像均呈周邊環(huán)狀強化為主。PCOS組與正常對照組的卵泡大小亦較相仿，其直徑在2～9 mm 之間。PCOS 的卵泡排列有一定規(guī)律，11例沿卵巢周邊呈串珠狀分布，4 例分布無規(guī)律，呈彌漫分布。PCOS 組與正常對照組MRI 的卵巢體積及卵泡數(shù)量比較，病變組MOV、MaxOV、MFN、MaxFN 均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

圖1 女，22 歲，確診PCOSFig.1 Female，22 years，diagnose PCOS

圖2 女，13 歲，確診為PCOSFig.2 Female，13 years，diagnose PCOS

表1 PCOS 組、正常對照組的磁共振成像卵巢各參數(shù)比較（）Tab.1 Comparison of various MRI parameters between the PCOS group and the normal control group （）

表1 PCOS 組、正常對照組的磁共振成像卵巢各參數(shù)比較（）Tab.1 Comparison of various MRI parameters between the PCOS group and the normal control group （）

注：多囊卵巢綜合征（PCOS），卵巢平均體積（MOV），較大一側(cè)卵巢體積（MaxOV），平均卵泡數(shù)（MFN），較多一側(cè)卵泡數(shù)（MaxFN），PCOS 組的卵泡數(shù)量多于對照組、卵巢體積大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

PCOS 的病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常、腎上腺功能紊亂、遺傳及代謝異常等因素相關(guān)，最新發(fā)現(xiàn)的與PCOS 患者LH 升高有關(guān)的SOD2A16V基因有望為精準(zhǔn)診療提供證據(jù)[9]。現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)同鹿特丹會議的PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，10]，即需滿足以下3 條的2 條以上： （1） 無排卵或稀少排卵；（2） 高雄激素血癥；（3） 卵巢的組織形態(tài)學(xué)改變（卵泡數(shù)量大于12 個，或卵巢體積大于10 cm3）；同時應(yīng)當(dāng)排除其他疾病所引起排卵障礙或高雄激素。

PCOS 的臨床表現(xiàn)主要有：高血LH 伴正?；虻退降腇SH；雄激素增多；胰島素抵抗（高胰島素血癥）；肥胖；在解剖學(xué)上表現(xiàn)為卵巢有多個囊性卵泡和間質(zhì)增生。隨著磁共振檢查高分辨率等新技術(shù)的不斷應(yīng)用，它具有無輻射以及極高的軟組織分辨率，非常適宜未婚青年及不愿意接受陰道超聲檢查的患者。特別是高分辨率T2WI 序列它能準(zhǔn)確地測量卵巢大小和計數(shù)卵泡數(shù)目，較其他檢查方法更容易、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)PCOS 患者的卵巢解剖形態(tài)學(xué)改變；在高分辨率T2WI 序列上卵泡呈多個大小不等小卵圓形的均勻高信號囊性影，囊內(nèi)信號與液體信號一致，典型者呈花環(huán)樣排列[4-5]。因卵巢體積一般在卵泡期小，排卵期大，在準(zhǔn)備檢查磁共振時，應(yīng)選擇在卵泡初期進(jìn)行，避免在排卵期檢查造成假陽性。

一般認(rèn)為正常女性單側(cè)卵巢卵泡數(shù)目多數(shù)為6～7 個，一般不超過10 個，正常卵巢體積約6～7 cm3；PCOS 患者的卵巢體積增大，卵泡數(shù)目增多[11-12]。本組回顧性研究分析結(jié)果顯示：PCOS 組中，15 例患者卵巢的體積均大于10 cm3；正常女性中13 例的卵巢體積小于7.50 cm3；本研究PCOS 組與正常對照組的卵巢體積比較，多數(shù)為正常卵巢的2～3 倍。

PCOS 組的卵泡數(shù)亦明顯多于正常對照組，PCOS 組中，80% （12/15） 的患者卵泡數(shù)量超過12 個，正常對照組12 例卵巢卵泡數(shù)小于8 個，3例卵泡數(shù)大于10 個，結(jié)果與Fondin M 等[2]報道相符。不過需要注意的是，本組3 例PCOS 患者的卵巢體積雖增大，其卵泡數(shù)目少于鹿特丹會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多于正常對照組的平均卵泡數(shù)；而正常對照組中3 例卵泡數(shù)大于10 個，但其體積無明顯增大，亦無臨床相關(guān)癥狀，但有類似多囊卵巢的影像表現(xiàn)，因此在磁共振影像提示有多囊卵巢綜合征的圖像證據(jù)時，仍需結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)（高雄激素血癥等），進(jìn)行綜合判斷。

總之，由于磁共振的成像優(yōu)勢，容易顯示卵巢的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，在PCOS 診斷中有極大的臨床應(yīng)用價值。對于早期準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，MRI 應(yīng)成為臨床診斷PCOS 患者的常用影像學(xué)檢查方法之一。