宮頸病理活檢與人乳頭瘤病毒高危亞型相關(guān)性研究

馬金平，王雅莉，婁歡，李紅娟

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450000）

宮頸癌是女性特有的惡性腫瘤，居于女性惡性腫瘤發(fā)病率第二位。 早期宮頸癌無明顯的臨床癥狀，患者較難發(fā)現(xiàn)。 早期宮頸癌通過治療可獲得較好預(yù)后，宮頸癌是目前治愈率較高的惡性腫瘤[1]。宮頸癌篩查早期檢出宮頸癌成為防治宮頸癌最有力的措施。 宮頸癌篩查的重點(diǎn)是在無自覺癥狀時(shí)期診斷出宮頸癌前病變， 宮頸癌前病變期是可逆轉(zhuǎn)的，采取治療措施可有效防止其發(fā)展成宮頸癌。 因此，臨床宮頸癌的篩查方法研究較多[2]，目前較有價(jià)值的診斷方法主要有：宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）篩查、陰道鏡檢查(colposcopy)、子宮頸錐形切除檢查(LEE P)、熒光素檢查（Fluorescein examination）、宮頸局部涂片快速診斷法 （Rapid diagnosis of local smear in cervix）、宮頸活體組織檢查（Biopsy of cervix）等等。 目前被指南認(rèn)可推薦的方法以TCT、陰道鏡檢測(cè)、LEEP 檢查，ACOG 在 2013 年的指南中引入了人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV）在宮頸癌診斷中的應(yīng)用[3，4]。 目前，HPV 感染與宮頸癌發(fā)病之間存在密切的關(guān)系已被廣泛證實(shí)。 關(guān)于HPV檢查篩查宮頸癌前病變成為臨床研究熱點(diǎn)。 HPV按照癌相關(guān)性型分為低危型和高危型，目前確定的生殖系統(tǒng)癌前病變高危型HPV 以HPV16、18、31、33、35～39、45、51～52、56、58、59 共計(jì) 16 種亞型[5，6]。目前關(guān)于HPV 高危亞型與宮頸疾病病理類型間的關(guān)系研究較少，本研究分析醫(yī)院近兩年行宮頸疾病篩查的1108 例患者的病理活檢篩查結(jié)果、HPV 檢查的結(jié)果， 分析不同宮頸病理類型與HPV 高危亞型間的相關(guān)性， 旨在了解HPV 高危亞型在宮頸癌前病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值。 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2015 年 3 月-2017 年 2 月在醫(yī)院婦科就診的宮頸異常女性1108 例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為已有性生活史篩查者；⑵入組前無宮頸癌變臨床癥狀（性生活后出血、宮頸糜爛、接觸出血、白帶混血等）；⑶受試者了解參與此次研究的利弊，并愿意配合研究方案需要的各種檢查，簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有子宮切除和宮頸手術(shù)史；⑵有骨盆放射治療史；⑶有免疫缺陷疾病史；⑷有生殖道急性炎癥；⑸入組前1 周內(nèi)陰道用藥；⑹生殖道畸形;⑺不符合陰道鏡或者宮頸活檢指征者。 年齡 23-69 歲（48.52±7.82）歲。 本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法 了解篩查者的疾病史、性生活情況，符合入組條件后， 對(duì)所有患者在非月經(jīng)期內(nèi)行TCT 檢查，TCT 檢查若為陽性，則行宮頸病理活檢，宮頸病理活檢陽性者行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢查HPV感染及分型檢查，統(tǒng)計(jì)所有就診者TCT 檢查結(jié)果、行病理活檢患者檢查結(jié)果及行PCR 檢查HPV 級(jí)分型結(jié)果。

1.3.1 TCT 檢查 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范（第4 版）》中的TCT 檢查方法，采集宮頸脫落細(xì)胞，置于全自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片儀(生產(chǎn)廠家：Hologic，InC.型號(hào)：ThinPrep 5000 Processor)制片，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過TBS2001 分級(jí)系統(tǒng)培訓(xùn)的病理檢驗(yàn)師閱片，兩人判定結(jié)果一致出具檢測(cè)報(bào)告，若兩人閱片判定結(jié)果不一致，應(yīng)共同閱片，討論取得一致判定結(jié)果后出具報(bào)告。 報(bào)告內(nèi)容具體為正常、非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)、鱗癌(SCC)、高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)。

1.3.2 宮頸病理活檢 符合宮頸病理活檢的受試者，于陰道鏡下采集多點(diǎn)或病變最嚴(yán)重處的組織，制片由2 名病理醫(yī)師閱片，其中包含慢性炎癥、慢性炎癥伴鱗狀上皮增生，CINI、CINI-II、CINII-III、浸潤癌。

1.3.2 HPV 檢查 采集宮頸上皮脫落細(xì)胞，采用DN A 抽提試劑盒（購自德國QOAGEN 公司）提取脫落細(xì)胞DNA 并純化，采用聚合酶鏈擴(kuò)增儀（凱普公司生產(chǎn)，型號(hào)：KP-TC4）對(duì) DNA 進(jìn)行擴(kuò)增，引物為試劑盒自帶。 擴(kuò)增條件:預(yù)變性條件:93℃2min，93℃45s，55℃60s，10 個(gè)循環(huán)變性；93℃30s，55℃45s，30個(gè)循環(huán)變性。 導(dǎo)流雜交：將擴(kuò)增后的PPCR 產(chǎn)物加熱變性后冰浴，同時(shí)將有核酸探針的膜固定在雜交儀上，進(jìn)行預(yù)雜交。采用HPV 基因分型檢測(cè)試劑盒(凱普公司生產(chǎn)。 可檢測(cè) 16 個(gè) HPV 高危亞型)對(duì)檢出的HPV 亞型進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 按照病理活檢診斷結(jié)果，將宮頸異?；颊哌M(jìn)行分組， 比較不同宮頸異?；颊逪PV 陽性感染率、感染HPV 亞型構(gòu)成情況；將所有HPV陽性患者按照明確的HPV 亞型分組， 比較不同HPV 亞型患者病理類型構(gòu)成比。 將病理活檢診斷結(jié)果和HPV 分型結(jié)果納入到pearson 相關(guān)性分析系統(tǒng)中，分析宮頸病理類型和HPV 亞型的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件處理，計(jì)量資料行獨(dú)立t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT 篩查結(jié)果 1108 例患者TCT 檢出宮頸異?；颊?60 例，以ASCUS-H 為主，占到所有宮頸異?；颊叩?6.54%，見表1。

表1 1108 例受試者TCT 檢查結(jié)果

2.2 宮頸病理活檢結(jié)果：260 例患者行宮頸病理活檢，檢出陽性患者178 例，宮頸病理活檢異常以慢性炎癥為主， 共 73 例， 占宮頸病理活檢異常的28.08%。 見表2。

表2 宮頸病理活檢構(gòu)成情況

2.3 HPV 檢查結(jié)果 178 例病理活檢陽性患者檢出HPV 高危陽性 56 例，HPV 高危亞型以 HPV16、HPV18、HPV58 為主。單一亞型感染 9 例，2 種亞型感染23 例，三種及以上亞型感染24 例，見表3。

表3 HPV 高危亞型構(gòu)成情況

2.4 不同HPV 亞型受試者病理活檢陽性率 感染不同HPV 亞型的患者病理活檢陽性類別率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

2.5 宮頸病理類型與HPV 高危亞型間的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示，HPV-16 亞型與宮頸浸潤癌的相關(guān)系數(shù) r 為 0.814、HPV18 與 CINII-III 的相關(guān)系數(shù) r 為 0.697， 宮頸炎 患者與 HPV58、HPV52 HPV33 陽性 r 值均超過 0.5。 見表5。

3 討論

HPV 與宮頸癌變密切相關(guān)。 國外研究數(shù)據(jù)顯示，自然人群的HPV 感染率最高可達(dá)50%，性活躍人群的感染比例最高可達(dá)80%。截止2015 年，已鑒定出的HPV 亞型約為154 個(gè)，不同HPV 亞型的致病性存在較大差異。 目前發(fā)現(xiàn)的HPV 亞型大多數(shù)為低危型，人體感染后，對(duì)皮膚產(chǎn)生的病變部位以皮膚黏膜為主，屬于良性，并不會(huì)對(duì)人體的系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響。 經(jīng)過多年臨床對(duì)HPV 的分型研究顯示[7，8]，目前有少部分HPV 亞型可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生惡性病變。 生殖系統(tǒng)是感染高危型HPV 亞型發(fā)生惡變最為常見的機(jī)體系統(tǒng)。 經(jīng)過眾多臨床數(shù)據(jù)總結(jié)[9，10]，對(duì)于不同 HPV 高危亞型感染患者最容易引起惡變的部位已有大概的認(rèn)識(shí)。 感染HPV6、11、16、18、31、33、35、38 等 8 個(gè)亞型的患者， 較易出現(xiàn)肛門外生殖器的尖銳濕疣及宮頸病變。 感染HPV16、18、31、33、35、38、52、58 等 16 個(gè) HPV 亞型的女性患者，發(fā)生宮頸癌變的幾率較高。 長期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，98%以上的宮頸癌患者體內(nèi)可檢出HPV 病毒。 90%宮頸癌患者有HPV 持續(xù)感染[11，12]。

表4 不同HPV 亞型受試者病理活檢陽性率(%)

表5 宮頸病理類型與HPV 高危亞型間的相關(guān)性分析(r)

宮頸癌是女性高發(fā)惡性腫瘤，病變區(qū)域特殊，宮頸的鱗狀上皮和柱狀上皮是最容易發(fā)生癌變的部位。 目前臨床認(rèn)為宮頸癌的致病因素較為復(fù)雜。在致癌因素的刺激下， 宮頸鱗狀上皮細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)“非典型增生”，這一時(shí)期臨床稱之為宮頸癌癌前病變，由癌前病變發(fā)展為宮頸癌時(shí)間較長，在此期間如果患者得到及時(shí)、有效、徹底的治療，可有效逆轉(zhuǎn)病情，避免發(fā)展成原位癌甚至浸潤癌，使患者獲得良好預(yù)后[13，14]。 但宮頸癌癌前病變并無特異性臨床癥狀，較易被患者忽略或者被醫(yī)生忽略。 如何對(duì)宮頸癌前病變進(jìn)行篩查，預(yù)測(cè)高級(jí)別病變的發(fā)生，并以期發(fā)現(xiàn)真正的風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取治療措施，是宮頸癌防治最為重要的環(huán)節(jié)。 HPV 檢查作為篩查宮頸癌癌前病變的手段，目前在很多具備條件的國家和地區(qū)已將HPV 檢查列入指南，作為篩查、預(yù)后觀察的重要指標(biāo)。 但目前對(duì)于HPV 高危亞型與宮頸癌病變類型間的關(guān)系，在所有采用HPV 篩查的指南中[15，16]，均為明確，這對(duì)臨床采用 HPV 篩查的指導(dǎo)作用大大減弱。 目前臨床文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)并總結(jié)了不同HPV 高危亞型與宮頸病變的數(shù)據(jù)， 顯示在宮頸癌患者中，HPV16 亞型的感染率為 40～60%[17，18]，HPV18 型感染率為 10～20%， 說明 HPV16 是致癌的最常見HPV 亞型。 但分析世界范圍內(nèi)關(guān)于HPV高危亞型與宮頸病變的關(guān)系數(shù)據(jù)研究， 接顯示，HPV 亞型與宮頸病變類型存在較大的地域差異，雖然大多數(shù)地區(qū)HPV16、18 亞型感染是宮頸癌的致病因素，但在部分地區(qū)，宮頸癌患者中HPV58、52 亞型感染率也較高[19，20]。 因此，建立不同地區(qū)或者國家宮頸癌HPV 亞型數(shù)據(jù)對(duì)完善HPV 篩查宮頸癌的指導(dǎo)系統(tǒng)尤其重要。

本研究現(xiàn)實(shí)，HPV-16 亞型與宮頸浸潤癌的相關(guān)系數(shù) r 為 0.814、HPV18 與 CINII-III 的相關(guān)系數(shù)r 為0.697，說明在本院篩查的受試者，其HPV 感染亞型與各類文獻(xiàn)報(bào)道的相符。 HPV-16、18 仍然是宮頸高級(jí)病變的感染亞型。 說明篩查HPV16、18亞型對(duì)宮頸高級(jí)病變具有重要的臨床意義。 結(jié)合TCT 檢查、陰道鏡檢查等措施，可有效提升宮頸癌前病變的檢出率。

綜上所述，HPV 高危感染陽性患者不同HPV亞型與宮頸病變類型間具有較高的相關(guān)性， 按照HPV 亞型篩查宮頸癌是宮頸癌篩查的新方向，具有進(jìn)一步研究的價(jià)值。