血栓彈力圖檢查對(duì)外科手術(shù)患者凝血監(jiān)測(cè)及出血量預(yù)測(cè)的價(jià)值

趙鄭，李哲，王華玲

（南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院1.輸血科；2.血液腫瘤科，河南 南陽(yáng) 473000）

外科手術(shù)常涉及心、腦及血管等多類(lèi)型疾病，因心腦血管組織血運(yùn)較豐富，該類(lèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著介入及影像學(xué)的發(fā)展，心外科手術(shù)技術(shù)日益成熟，心臟意外損傷死亡率也逐年降低。 但據(jù)相關(guān)資料顯示，心外科術(shù)圍手術(shù)期仍需要進(jìn)一步探索更敏感指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)凝血功能達(dá)到預(yù)防大出血的危險(xiǎn)[1]。有文獻(xiàn)曾指出，復(fù)雜的心臟手術(shù)涉及到血液循環(huán)系統(tǒng)建立，因此常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)尤為重要[2]。 但大量研究顯示由于受到補(bǔ)體、接觸、內(nèi)源性凝血等各大系統(tǒng)的影響，圍手術(shù)期常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)不能全面反映體外循環(huán)系統(tǒng)，因此對(duì)出血的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及診斷造成影響[3]。近年來(lái)，血栓彈力圖(thromboelastography， TEG)應(yīng)用于各種手術(shù)中監(jiān)測(cè)患者凝血功能及指導(dǎo)術(shù)中輸血，且已取得顯著成果[4]。 TEG 能反映整個(gè)手術(shù)過(guò)程凝血和纖溶能力已被學(xué)者認(rèn)可， 但目前TEG在心外科手術(shù)中用于監(jiān)測(cè)凝血功能及出血量預(yù)測(cè)的相關(guān)報(bào)道較少[5]。 因此，本研究分析TEG 各參數(shù)在心外科手術(shù)圍手術(shù)期的變化，旨在探討其在外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016 年 9 月-2018 年 1 月我院行心臟外科手術(shù)患者84 例作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有研究對(duì)象及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情且了解，并自愿簽署知情同意書(shū)。 入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴實(shí)驗(yàn)室和CT 檢查確診體外循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題需行心外科手術(shù)治療；⑵年齡25～65 歲;⑶對(duì)手術(shù)耐受且術(shù)前常規(guī)檢查顯示符合手術(shù)指征；⑷七天內(nèi)未使用過(guò)抗凝劑等藥物；⑸近期無(wú)激素類(lèi)藥物史；⑹于發(fā)病六小時(shí)內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全；⑵嚴(yán)重凝血功能障礙；⑶住院資料不完整，各項(xiàng)檢查不完善；⑷有手術(shù)治療史；⑸免疫功能不足或嚴(yán)重精神疾??；⑹妊娠期或哺乳期婦女。 根據(jù)其是否具備出血高危因素將患者分為對(duì)照組和研究組， 對(duì)照組(n=48)為一般心外科手術(shù)患者，男性21 例，女性27例，平均 52.32±12.32 歲。 研究組 n=36 為具有出血高危因素的重癥心外科手術(shù)患者男性20 例，女性16 例，平均 52.15±13.07 歲；出血高危因素包括心衰史7 例、心梗史5 例、外部嚴(yán)重創(chuàng)傷13 例、房顫5 例、室顫6 例。兩組年齡、性別一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P＞0.05。

1.2 方法 入院時(shí)收集患者一般資料包括性別、年齡、BMI、家族史、吸煙史、飲酒史；行血脂四項(xiàng)、心臟彩超、心電圖及胸片檢查評(píng)估心功能；采集患者靜脈血，通過(guò)XFA6100 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(普朗醫(yī)療國(guó)際有限公司) 測(cè)定其血紅蛋白 (Hemoglobin， HGB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count， PLT)、纖維蛋白原(FIBrinogen， Fg)；凝血酶原時(shí)間(prothrombin time， PT)：采集患者空腹上肢靜脈血，置于含有1/10 體積0.109mol/L 枸櫞酸鈉抗凝液(1 份抗凝液＋9份全血)的塑料管或硅化玻璃管中，輕輕顛倒混勻，3000rpm 離心 15min，收集上層液(血漿，黃色)，標(biāo)本在不同條件下保存，采用CA1500 全自動(dòng)凝血分析儀(日本希森美康有限公司)測(cè)定。 術(shù)前進(jìn)行普通杯TEG 檢查，術(shù)中通過(guò)CFMS-8880 血栓彈力圖儀(北京樂(lè)普科技公司)對(duì)患者行全面TEG 檢查。

1.3 TEG 相關(guān)參數(shù) R: 凝血開(kāi)始至纖維蛋白形成時(shí)間，正常范圍 4～8min；K：從 R 時(shí)間終點(diǎn)至振幅達(dá) 20mm 所需時(shí)間，正常范圍 1～4min；α 角：血凝塊形成點(diǎn)至最大曲線弧度交點(diǎn)作切線與水平線夾角，正常范圍 47～74°；MA：凝血塊最大強(qiáng)度及其穩(wěn)定性，正常范圍55～73mm；CI：凝血指數(shù)，綜合評(píng)價(jià)整個(gè)凝血過(guò)程，正常范圍-3～+3。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期TEG 參數(shù)、常規(guī)凝血指標(biāo)水平; 將術(shù)中出血量按照＞300ml 作為出血組和≤300 作為未出血組， 比較兩組期TEG 參數(shù)、常規(guī)凝血指標(biāo)水平；Spearman 相關(guān)系數(shù)分析圍手術(shù)期TEG 參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)、 出血量的相關(guān)性；建立ROC 曲線，分析TEG 對(duì)外科手術(shù)患者出血量的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料 (R、K、α 角、MA、CI、HGB、PLT、PT、FIB)用均數(shù)±方差(±s)比較；采用 Spearman 相關(guān)系數(shù)分析圍手術(shù)期TEG 參數(shù)與常規(guī)凝血指標(biāo)、出血量的相關(guān)性；ROC 曲線比較TEG 參數(shù)和常規(guī)凝血指標(biāo)對(duì)外科手術(shù)患者出血量預(yù)測(cè)價(jià)值的敏感性和特異性；作出推論得出P 值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期TEG 參數(shù)比較 研究組術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后 TEG 參數(shù) R、K、α 角、MA、CI 高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期常規(guī)凝血指標(biāo)比較 兩組術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo) HGB、PLT、PT 比較 P＞0.05，兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo)FIB 比較P＜0.05，見(jiàn)表2。

2.3 兩組圍手術(shù)期TEG 與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析 兩組圍手術(shù)期 TEG 參數(shù) R、K、α 角、MA、CI 值與常規(guī)凝血指標(biāo) HGB、PLT、PT 呈顯著相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 出血組和未出血組術(shù)后TEG 參數(shù)比較 經(jīng)術(shù)中測(cè)量，研究組出血量＞300ml 例數(shù)為8 例，對(duì)照組出血量＞300ml 例數(shù)為1 例，因此出血組共9 例，未出血組共 71 例。 出血組 TEG 參數(shù) R、K、α 角、MA、CI 值均高于未出血組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.5 出血組和未出血組術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo)比較兩組常規(guī)凝血指標(biāo) HGB、PLT、PT 比較 P＞0.05，出血組Fg 水平高于未出血組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表1 兩組圍手術(shù)期TEG 參數(shù)比較(±s)

表1 兩組圍手術(shù)期TEG 參數(shù)比較(±s)

較對(duì)照組術(shù)前①＜0.05；較對(duì)照組術(shù)中②＜0.05；較對(duì)照組術(shù)后③＜0.05

組別 R(min) K(min) α 角(°) MA(mm) CI研究組(n=48)對(duì)照組(n=36)術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h 7.67±1.42①7.30±1.55②6.12±1.36③6.02±1.34 5.29±1.21 5.27±1.04 3.80±0.41①4.01±1.24②2.74±0.30③2.46±0.47 2.34±1.01 2.03±0.56 74.32±8.82①65.65±10.35②56.27±9.98③51.87±9.65 54.47±10.24 55.35±8.63 75.52±11.02①66.87±10.26②57.06±8.67③56.77±10.21 57.12±9.24 49.36±4.57 4.29±0.30①4.34±0.05②2.57±0.24③2.24±0.21 2.30±0.32 1.07±0.04

表2 兩組圍手術(shù)期常規(guī)凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組圍手術(shù)期常規(guī)凝血指標(biāo)比較(±s)

較對(duì)照組術(shù)前①＜0.05；較對(duì)照組術(shù)中②＜0.05；較對(duì)照組術(shù)后③＜0.05

組別 HGB(g/L) PLT(109L) PT(s) FIB(s)研究組(n=48)對(duì)照組(n=36)術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h 113.80±20.41 120.01±21.24 133.74±20.30 114.46±20.02 123.94±21.01 134.87±20.56 152.32±18.82 155.65±20.35 235.27±19.21 151.87±19.65 154.47±20.24 239.35±18.63 10.52±11.02 11.87±10.26 10.06±8.67 10.77±10.21 11.12±9.24 10.42±8.86 4.01±0.04①3.84±0.12②2.32±0.20③2.58±0.15 2.24±0.05 1.24±0.19

表3 兩組圍手術(shù)期TEG 與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 出血組和未出血組術(shù)后TEG 參數(shù)比較(±s)

表4 出血組和未出血組術(shù)后TEG 參數(shù)比較(±s)

組別 R(min)出血組(n=9)未出血組(n=71)8.21±0.04 K(min) α 角(°)4.38±1.0272.56±14.22 MA(mm)75.47±12.21 CI 4.23±0.08 6.45±0.312.62±1.2355.97±16.6361.34±10.092.01±0.02 t P 16.922＜0.001 4.110＜0.001 2.859 0.005 3.867＜0.001 196.899＜0.001

表5 出血組和未出血組術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo)比較(±s)

表5 出血組和未出血組術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo)比較(±s)

組別 HGB(g/L)出血組(n=9)未出血組(n=71)t P 121.05±20.04 122.93±20.67 0.258 0.797 PLT(109L) PT(s)154.38±15.77 154.62±16.02 12.902 1.032 9.56±2.22 9.32±1.92 0.042 0.966 Fg(s)2.56±0.23 2.32±0.37 1.894 0.062

2.6 出血組術(shù)后TEG 與出血量、 術(shù)后常規(guī)凝血機(jī)指標(biāo)相關(guān)性分析 出血組術(shù)后TEG 參數(shù)參數(shù)R、K、α 角、MA、CI 值與出血量、 常規(guī)凝血指標(biāo) HGB、PLT、PT 呈顯著相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

2.7 TEG、常規(guī)凝血檢測(cè)預(yù)測(cè)出血量的ROC 曲線TEG 檢測(cè)預(yù)測(cè)出血量的敏感性和特異性高于常規(guī)凝血檢測(cè)(P＜0.05)，見(jiàn)表7、圖1。

表6 出血組術(shù)后TEG 與出血量、術(shù)后常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

表7 TEG、常規(guī)凝血檢測(cè)預(yù)測(cè)出血量的效能指標(biāo)

圖1 TEG、常規(guī)凝血檢測(cè)預(yù)測(cè)出血量的ROC 曲線

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，保證外科手術(shù)安全性需在整個(gè)圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者一般狀態(tài)和凝血機(jī)制[6，7]。因外科手術(shù)涉及組織、系統(tǒng)較多，整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)會(huì)受到影響，術(shù)前檢查可評(píng)估、預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)并減少輸血量。 手術(shù)部位常較深而視野較窄導(dǎo)致操作不便且不易觀察，術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能可為輸血提供更有效安全的方案。 目前臨床上術(shù)后血栓和再出血發(fā)生率仍較高，研究顯示血栓及再出血高發(fā)率關(guān)鍵性因素為術(shù)后血液高凝狀態(tài)，因此對(duì)術(shù)后凝血監(jiān)測(cè)能有效指導(dǎo)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[8]。 而韋敏等人文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，TEG 較常規(guī)凝血檢查可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，在臨床應(yīng)用中具備快速、全面反映凝血過(guò)程等優(yōu)勢(shì)，已在心、腦、肝臟及嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)中用于檢測(cè)患者凝血功能和指導(dǎo)臨床決策[9]。

人體凝血機(jī)制為平衡的動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)凝血酶的激活、纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白、血小板及纖溶系統(tǒng)的激活來(lái)完成凝血過(guò)程。 相關(guān)研究認(rèn)為圍手術(shù)期TEG 各參數(shù)的監(jiān)測(cè)較于常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)動(dòng)態(tài)變化了解更清楚，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。本課題基于既往報(bào)道探討一般心外科手術(shù)患者和具有出血高危因素的心外科手術(shù)患者TEG 監(jiān)測(cè)參數(shù)和常規(guī)凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者TEG 參數(shù)R、K、α 角、MA、CI 比較有顯著差異，而常規(guī)凝血指標(biāo)中HGB、PLT、PT 均無(wú)顯著變化。 該結(jié)果差異性提示通過(guò)TEG 參數(shù)的判斷可預(yù)測(cè)手術(shù)患者是否發(fā)生出血， 而常規(guī)凝血指標(biāo)對(duì)判斷是否出血敏感性不高。這在既往研究中已指出，由于心疾病患者凝血、抗凝、纖溶等成分在組織灌注改變瞬間能達(dá)成低水平的凝血再平衡，常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)不能瞬間發(fā)現(xiàn)這種變化，只能監(jiān)測(cè)出其正常水平[11]。 TEG 可檢測(cè)全血樣本凝血功能，在心組織灌注和再灌注瞬間均能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到各凝血相關(guān)指標(biāo)，判斷真實(shí)凝血狀態(tài)，這對(duì)預(yù)測(cè)出血價(jià)值較高。 但也有學(xué)者認(rèn)為T(mén)EG 由于可同時(shí)反映凝血物質(zhì)水平和組織灌注水平，監(jiān)測(cè)時(shí)的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致不必要的止血措施[12]。本課題為探討該因素的影響， 分析TEG 檢測(cè)參數(shù)與常規(guī)凝血功能相關(guān)性發(fā)現(xiàn)， 說(shuō)明TEG 對(duì)高凝狀態(tài)下的監(jiān)測(cè)不影響其常規(guī)低凝狀態(tài)下的監(jiān)測(cè)。 最終結(jié)果中，出血組和未出血組TEG 差異顯著， 相關(guān)性實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)TEG 與出血量呈顯著正相關(guān)關(guān)系， 提示其對(duì)出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析TEG 參數(shù)可得，R 值表示從放入血液標(biāo)本開(kāi)始到第一個(gè)纖維蛋白形成所用時(shí)間，與 PT、PLT 呈協(xié)同作用。 胡曉燕等人指出，R 值縮短表示凝血因子活性升高、血液呈高凝狀態(tài)，且其對(duì)機(jī)體高凝狀態(tài)較敏感[13]。K 值反映纖維蛋白形成及相互交聯(lián)使血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度速度，與內(nèi)、外源凝血共同途徑均相關(guān)，其值越小說(shuō)明Fg 功能越亢進(jìn)，血液呈高凝狀態(tài)。 MA 受血小板數(shù)量與活性共同影響，有助于對(duì)血小板數(shù)量減少但活性可能顯著升高的狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，避免不必要的血小板輸注。 在Kirmani 等人常規(guī)凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)中可得，常規(guī)凝血檢測(cè)計(jì)算的是Fg 生成時(shí)間，因此結(jié)果常降低不能反映真實(shí)功能水平[14]。 TEG 為動(dòng)態(tài)圖，可再現(xiàn)體內(nèi)凝血狀況，易宗平等人文獻(xiàn)指出其不受肝素類(lèi)物質(zhì)的影響[15];另Serraino G F 等人認(rèn)為R值、α 角比PT、PLT 對(duì)預(yù)測(cè)患者出血和紅細(xì)胞輸注價(jià)值更高，MA 能預(yù)測(cè)血小板輸注情況[16]；以上結(jié)果與本研究結(jié)果一致。 張雪等人發(fā)現(xiàn)TEG 對(duì)心血管手術(shù)異常出血原因的診斷特異性高達(dá)82.23%[17]， 本文發(fā)現(xiàn) TEG 對(duì)出血預(yù)測(cè)價(jià)值特異性為86.02%，高于張雪等人報(bào)道結(jié)果，考慮與本研究選擇的均為手術(shù)患者、基線資料無(wú)顯著差異有關(guān)。

綜上，TEG 能完整監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程，能即時(shí)反映患者凝血功能，且對(duì)預(yù)測(cè)出血量有較高敏感性和特異性，能更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生及早制定治療決策。