血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1、降鈣素原和嗜鉻粒蛋白A在膿毒癥患者體內(nèi)變化特點(diǎn)及臨床意義

王李娟，翟登合

（1.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.中國人民解放軍32150 部隊(duì)門診部）

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起生理學(xué)和器官功能損害的臨床綜合征，其病情進(jìn)展速度較快，多器官衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。 流行病學(xué)研究也顯示，膿毒癥的發(fā)病率接近272～383/1萬人左右[1]，特別是在合并有自身慢性基礎(chǔ)型疾病的人群中，膿毒癥的發(fā)病率更高、病死風(fēng)險(xiǎn)有顯著上升[2]。

現(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于膿毒癥的早期診斷指標(biāo)，通過對(duì)于膿毒癥患者的血清學(xué)指標(biāo)的分析，能夠?yàn)榕R床上膿毒癥的早期臨床干預(yù)提供契機(jī)。 可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1 （serum soluble myeloid trigger receptor-1，sTREM-1）的上升能夠誘導(dǎo)下游趨化因子的富集，促進(jìn)炎癥性損傷的加劇[3]；鈣素原（procalcitonin，PCT）的上升能夠誘導(dǎo)下游單核細(xì)胞的激活， 促進(jìn)炎癥細(xì)胞對(duì)于重要內(nèi)臟器官的損傷[4]；嗜鉻粒蛋白 A（chromograninA，CHGA）的上升，能夠激活腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)體內(nèi)應(yīng)激性因子的激活，加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥性損傷等過程[5]。 為了揭示 CHGA、sTREM-1、PCT 在膿毒癥患者體內(nèi)變化意義，從而為臨床上膿毒癥的早期血清學(xué)診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院 2015 年6 月-2017 年 1月期間收治的114 例膿毒癥患者為病例組， 另選60 例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者作為SIRS 組、57例健康對(duì)象為對(duì)照組。 三組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴膿毒癥、SIRS 患者的診斷及病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)、危重病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn);⑵膿毒癥患者于入院24h 內(nèi)確診并接受相關(guān)檢測(cè)；⑶對(duì)照組為體檢健康的自愿者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ⑴院外已經(jīng)接受了抗生素藥物治療；⑵惡性腫瘤疾病患者;⑶長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的患者。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 采集空腹靜脈血約5ml， 自然抗凝后3000r/min 離心10min， 取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中 CHGA、sTREM-1、PCT 水平， 檢測(cè)試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3 Sofa 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sofa）評(píng)分[6]：主要包括對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分24 分，評(píng)分越高患者的病情越嚴(yán)重。

表1 三組患者的基線資料

急性生理功能與慢性健康評(píng)分 （APACHE Ⅱ評(píng)分）[7]：主要包括急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分，理論最高分值71 分，評(píng)分越高患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS16.0 版本，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 線性相關(guān)分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象的血清CHGA、sTREM-1、PCT水平比較 病例組、SIRS 組的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平均顯著的高于對(duì)照組（P＜0.05），病例組的血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平均高于 SIRS 組（P＜0.05），見表2。

2.2 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及 Sofa 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較 膿毒血癥組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著低于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);膿毒血癥組的 Sofa 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于膿毒癥休克組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組研究對(duì)象的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

表2 三組研究對(duì)象的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較 *P＜0.05，與 SIRS 組比較 #P＜0.05

組別 n病例組SIRS 組對(duì)照組F 值P 值114 60 57 CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml）144.3±59.8*#88.9±27.0*47.6±15.2 32.991 0.000 178.5±59.2*#92.5±30.0*43.0±11.6 41.828 0.000 PCT（ng/ml）18.07±7.36*#3.91±1.55*0.23±0.05 166.372 0.000

2.3 不同預(yù)后患者的血清 CHGA、sTREM-1、PCT水平比較 治療28 天后，死亡組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著的高于存活組（P＜0.05），見表4。

2.4 膿毒癥患者血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平與Sofa 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性 膿毒癥患者的血清 CHGA、sTREM-1、PCT 水平與患者的Sofa 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），見表5。

表3 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及Sofa 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

表3 不同病情的膿毒癥患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平以及Sofa 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

病情程度 n CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml） PCT（ng/ml） APACHEⅡ評(píng)分 Sofa 評(píng)分膿毒血癥組膿毒癥休克組t 值P 值94 20 115.8±47.2 201.5±55.7-7.139 0.000 156.7±59.6 241.7±50.8-5.931 0.000 15.2±7.50 25.17±6.33-5.535 0.000 13.2±5.6 20.0±6.8-4.744 0.000 6.8±2.0 9.8±1.5-6.331 0.000

表4 不同預(yù)后患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

表4 不同預(yù)后患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平比較(±s)

預(yù)后結(jié)果 n死亡存活t 值P 值28 86 CHGA（μg/L） sTREM-1（ng/ml）251.6±43.0 110.7±51.3 13.167 0.000 269.0±44.0 147.2±55.8 10.541 0.000 PCT（ng/ml）34.20±5.59 13.77±6.21 15.531 0.000

3 討論

表5 相關(guān)性分析結(jié)果

作為臨床上較為常見的感染性疾病，膿毒血癥的發(fā)生可以通過導(dǎo)致血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激障礙、肺通氣或者肺換氣功能障礙及心臟泵血功能的異常，促進(jìn)患者致殘率或者病死率的上升[8]。 PCT 能夠結(jié)合糖蛋白配體，加劇IL-6 或者腫瘤壞死因子a等對(duì)于膿毒癥患者的肝腎組織或者肺部組織的浸潤，促進(jìn)上皮細(xì)胞的損傷或者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[9]；sTREM-1 能夠在肺泡間質(zhì)細(xì)胞的水腫、 出血或者腹腔內(nèi)器官的感染、 腹膜感染的擴(kuò)散等病理過程中發(fā)揮作用，并能夠誘導(dǎo)體內(nèi)的級(jí)聯(lián)式炎癥反應(yīng)的發(fā)生[10]。 sTREM-1 能夠促進(jìn)腫瘤壞死因子對(duì)于內(nèi)臟器官組織的損傷，加劇補(bǔ)體成分激活導(dǎo)致的組織器官功能的惡化[11]；CHGA 作為嗜鉻粒蛋白家族的重要成員，在應(yīng)激狀態(tài)及多種機(jī)體適應(yīng)性應(yīng)答過程中均可以顯著的釋放，其能夠增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡速度[12，13]。

血清學(xué)指標(biāo)的分析可見，CHGA、sTREM-1、PCT 在膿毒癥患者中均存在明顯的高表達(dá)趨勢(shì)，明顯高于正常人群以及全身炎癥反應(yīng)綜合征患者，差異較為明顯，提示了 CHGA、sTREM-1、PCT 均能夠影響到膿毒癥的發(fā)生。 CHGA、sTREM-1、PCT 的異常表達(dá)主要考慮通過下列幾個(gè)因素導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生發(fā)展[14]： CHGA 能夠影響氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的進(jìn)程， 促進(jìn)心肌細(xì)胞的炎癥性損傷；sTREM-1 的上升能夠通過誘導(dǎo)趨化因子C3、C4的激活，促進(jìn)補(bǔ)體成分激活導(dǎo)致的膿毒癥患者的自身免疫性的損傷； PCT 的表達(dá)上升能夠影響單核細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞的活性，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤程度的增加。 劉紅栓等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者或者其他感染性患者中，均可以發(fā)現(xiàn)PCT 指標(biāo)的顯著上升， 特別是在重癥膿毒癥患者中，PCT 的上升幅度可超過25%以上。 在不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者中，CHGA、sTREM-1、PCT 雖然感染性病情的加重，相關(guān)指標(biāo)逐漸上升，趨勢(shì)較為明顯，提示了CHGA、sTREM-1、PCT 等指標(biāo)與患者的感染性病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，這主要由于體內(nèi)的瀑布式炎癥反應(yīng)逐漸激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷逐漸加強(qiáng)等過程，促進(jìn)了 CHGA、sTREM-1、PCT 的上升。 在感染性病情加重的過程中，序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sofa）評(píng)分、急性生理功能與慢性健康評(píng)分（APAC HE Ⅱ評(píng)分）等評(píng)分也明顯的上升，進(jìn)一步提示了膿毒癥患者的病情惡化。治療28 天后，死亡組患者的血清CHGA、sTREM-1、PCT 水平顯著的高于存活組， 差異明顯， 這表明臨床上通過隨訪CHGA、sTREM-1、PCT 可以為膿毒癥患者的臨床預(yù)后評(píng)估提供參考。 相關(guān)關(guān)系分析研究也可見，CHGA、sTREM-1、PCT 水平與患者的 Sofa 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分具有密切的關(guān)系， 進(jìn)一步提示了CHGA、sTREM-1、PCT 的表達(dá)與膿毒癥患者的病情關(guān)系。

綜上所述， 膿毒血癥患者血清CHGA、sTRE M-1、PCT 水平升高顯著，并且與患者的病情、預(yù)后關(guān)系明顯。