膽石癥患者腹腔鏡和內(nèi)鏡下胰膽造影術(shù)后炎癥反應研究

王鵬，尹青松

（南陽醫(yī)專一附院普外一科，河南 南陽 473058）

膽石癥是臨床常見的一種結(jié)石病癥，有著較高發(fā)病率，病情復雜、手術(shù)難度大。膽石癥易引起膽管炎，導致膽管腔的狹窄改變，影響到膽汁的正常流通，而這兩者互為因果，膽管炎未能及時治療而致膽汁淤積性肝硬化[1]。 臨床以手術(shù)為主，主要有膽腸吻合術(shù)、膽道探查術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、 腹腔鏡術(shù)等術(shù)式， 不同級別醫(yī)院有著不同術(shù)式。 但不管是哪種術(shù)式治療，術(shù)后患者易出現(xiàn)感染并發(fā)癥，而感染和機體炎性反應有著密切關(guān)系。 血清 C-反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）均是人體重要的炎性反應標志物，均屬于急性時相反應蛋白，二者均能反應出術(shù)后機體炎性反應情況， 將其應用到術(shù)后感染早期預測、診斷已受到外科關(guān)注和研究[2，3]。 為進一步明確不同微創(chuàng)術(shù)式術(shù)后炎性反應情況，本文對我院接治的115 例膽石癥患者的臨床手術(shù)治療進行研究，對比分析腹腔鏡和 ERCP 術(shù)后血清 CRP、PCT 水平，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院腹外科2019 年1 月-2020年1 月接治的115 例膽石癥患者作為觀察對象，術(shù)前均經(jīng)癥狀、腹部影像學等檢查確診[4]。 入院時癥狀為不同程度腹痛，伴或不伴發(fā)熱、黃疸等。 納入標準：⑴均符合膽石癥診斷標準；⑵滿足腹腔鏡術(shù)適應證；⑶Child-Pugh 分級A、B 級；⑷膽總管直徑＞8mm；⑸對手術(shù)知情并簽署同意書。 排除標準：⑴合并肝腎功能不全；⑵麻醉禁忌癥;⑶結(jié)石直徑＞2.5cm；⑷膽系或胰腺腫瘤；⑸急診膽道引流術(shù)；⑹中轉(zhuǎn)開腹。 本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意和批準。依照手術(shù)方式不同分成兩組。其中，腹腔鏡組：55 例，男患者 30 例，女患者 25 例；28～65 歲，平均43.6±3.4 歲；膽管結(jié)石 24 例，膽總管結(jié)石 31 例；結(jié)石直徑 0.5～1.8cm，平均 1.1±0.3cm。ERCP 組：60 例，男患者 32 例，女患者 28 例；25～66 歲，平均 42.5±3.6 歲；膽管結(jié)石22 例，膽總管結(jié)石38 例；結(jié)石直徑 0.8～1.6cm，平均 1.2±0.2cm。 兩組性別、年齡、結(jié)石類型及大小等無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 腹腔鏡組： 該組采取腹腔鏡膽道探查取石術(shù)（腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)）。 采取常規(guī)四孔法，在麻醉、構(gòu)建氣腹方法與常規(guī)腹腔鏡膽道探查術(shù)相同，成功后，探查肝膽情況后。 夾閉膽囊管遠端，距膽囊管匯入部6～8 mm 處剪開膽囊管前壁，長度約膽總管l/2 周徑；自劍突下穿刺孔插入膽道探條，完成膽囊管匯入部擴張；再于膽囊管切開處下方向匯入部方向繼續(xù)切開， 最遠可達膽總管右側(cè)壁； 采用4～0 可吸收縫線于切開處頂端間斷縫合； 經(jīng)膽囊管切開處置入纖維膽道鏡探查取石，確定膽總管下段無結(jié)石殘留；最后用4m可吸收縫線縫合切開處，距匯入部5 mm 以上部位夾閉膽囊管[5]。

ERCP 組：在術(shù)前準備、局麻完成后，取左側(cè)臥位，經(jīng)口置入十二指腸鏡，到大乳頭處，選擇性膽管內(nèi)置入造影導管， 將膽汁吸出后再注30%造影劑，以便明確膽管、胰管的解剖結(jié)構(gòu)、膽管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量及大小等，依照十二指腸乳頭局部情況與結(jié)石大小確定EST、切開長度，再用碎石器碎石，應用網(wǎng)籃、氣囊擴張等方式取石，如無法一次完成的，那么行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)進行膽汁引流，等二期處理。術(shù)后如未出現(xiàn)并發(fā)癥，那么在術(shù)后1～3d將鼻膽管拔除。

1.2.2 檢測 在術(shù)前、術(shù)后 1d、3d、5d 分別采集血液5ml，3000r/min 離心 10min，取上清液放置于-80℃的恒溫冰箱內(nèi)保存待檢。其中，血清PCT 應用化學發(fā)光法 （CF10 全自動化學發(fā)光儀），CRP 則用ELISA 法，所用試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)情況：記錄手術(shù)用時、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。 ⑵血清指標：測定術(shù)前及術(shù)后不同節(jié)點的血清PCT、CRP 水平。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計學處理，呈正態(tài)分布計量數(shù)據(jù)用±s 表示，組間對比進行獨立t 檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用（n，%）表示，組間對比進行 χ2檢驗；術(shù)后不同時刻PCT、CRP 對比采用重復方差分析，PCT、CRP 間的相關(guān)性采用Pearson 進行相關(guān)性分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比 通過比較，兩組患者的手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間基本無明顯差異（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組患者的臨床手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者的臨床手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù)腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P手術(shù)用時(min) 術(shù)中出血量(ml)45.30±10.18 43.55±11.47 0.635 0.052 35.23±10.31 37.08±11.19 1.074 0.080術(shù)后住院時間(d)5.10±0.33 4.98±0.62 0.911 1.024

2.2 兩組術(shù)后血清PCT、CRP 對比 通過測定，術(shù)前 1d 兩組患者血清 PCT、CRP 無明顯差異 （P＞0.05），腹腔鏡組及 ERCP 組術(shù)后 1d、3d、5d 的血清PCT、CRP 水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），如表2、表3 和圖1、圖2。 經(jīng)重復方差分析，兩組患者血清 PCT、CRP 表達水平趨勢變化存在差異 （P＜0.05）， 兩組患者術(shù)后 1d 血清 PCT、CRP 均達到最高峰，術(shù)后1d 較術(shù)前提高，而術(shù)后1d～5d 期間兩組患者血清PCT、CRP 逐漸下降。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同點血清PCT 比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同點血清PCT 比較（±s，ng/L）

組別 例數(shù)腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P術(shù)前 術(shù)后1d 12.15±1.13 12.08±1.20 1.084 0.063 20.62±1.385 36.25±2.62 14.155 0.000術(shù)后3d 15.36±32.18 26.15±34.10 16.005 0.001術(shù)后5d 5.26±0.80 11.25±0.074 14.303 0.000

表3 兩組術(shù)前術(shù)后不同節(jié)點血清CRP 比較（±s，mg/L）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后不同節(jié)點血清CRP 比較（±s，mg/L）

組別 例數(shù)腹腔鏡組ERCP 組55 60 t P術(shù)前 術(shù)后1d 23.91±5.13 24.03±5.54 0.285 0.074 37.23±5.25 50.12±5.62 9.156 0.000術(shù)后3d 22.38±5.16 34.56±5.14 10.056 0.001術(shù)后5d 5.26±0.80 10.35±0.79 12.685 0.000

2.3 分析血清 PCT、CRP 相關(guān)性 通過 Pearson 相關(guān)性分析，隨著術(shù)后患者血清PCT 水平升高，血清CRP 也隨之增高， 兩者間呈現(xiàn)正相關(guān)性 （r 為0.735，P＜0.05）， 相關(guān)系數(shù) r 為 0.735＞0.5， 由此說明，兩者呈強相關(guān)。 見圖1。

圖1 血清PCT 和CRP 相關(guān)性

3 討論

膽道鏡應用使直視下膽道結(jié)石手術(shù)成為可能，電子膽道鏡的直徑3～5mm，可直接進入上級肝內(nèi)膽管，有著廣闊的操作空間、手術(shù)準確性。 既往傳統(tǒng)膽道T 管引流術(shù)已發(fā)展到如今部分患者已安全作膽道I 期縫合；隨伴隨內(nèi)鏡技術(shù)和激光碎石技術(shù)結(jié)合發(fā)展，ERCP、EST 已可解決膽總管在內(nèi)生活結(jié)石[6]。 所以，膽石癥治療方式可進行個體化設(shè)計，依照患者的實際病情、身體狀態(tài)、結(jié)石特征等制訂科學合理的治療方案。 本研究利用腹腔鏡術(shù)和ERCP 術(shù)治療，評價兩種內(nèi)鏡術(shù)式術(shù)后血清炎性介質(zhì)。

CRP 是一種急性時相蛋白，在各種感染性、創(chuàng)傷性病癥患者中有著較高的反應敏感性，且其水平隨炎性反應或者感染程度變化而改變。PCT 水平增高通常發(fā)生在感染后2h， 其表達水平高低能反映全身炎癥反應及感染的活躍程度。 CRP 是一種急性時相蛋白，在創(chuàng)傷、炎性反應刺激尤其是細菌感染或膿毒癥狀態(tài)下，機體各組織、多種細胞類型均可產(chǎn)生PCT 并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)[9]，隨著感染程度變化而改變。PCT 與CRP 類似，同樣是急性時反應蛋白，手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)血清PCT 應激性增加。正是由于兩者能夠反映患者術(shù)后應激反應，因此，有必要監(jiān)測手術(shù)患者PCT、CRP 水平變化。 本研究結(jié)果也表明，兩組患者術(shù)后1d 血清PCT、CRP 均達到最高峰，術(shù)后1d 較術(shù)前提高，而術(shù)后1d～5d 期間兩組患者血清PCT、CRP 逐漸下降。原因在于，兩種術(shù)式均對患者造成創(chuàng)傷， 產(chǎn)生一定的應激反應，因此術(shù)后1d 較術(shù)前提高， 但是隨著術(shù)后抗感染、機體恢復等因素， 其表達水平在1d～5d 期間逐漸下降。 關(guān)于腹腔鏡組及ERCP 組組間對比，本研究結(jié)果表明， 腹腔鏡組及 ERCP 組術(shù)后 1d、3d、5d 的血清 PCT、CRP 水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。原因在于，腹腔鏡是一種外科微創(chuàng)術(shù)式，其應用高亮度照明和攝像技術(shù)將手術(shù)視野范圍增大，通過更全面的觀察，對被污染的腹腔進行更為徹底的處理，而ERCP 手術(shù)由于反復胰管顯影極容易造成細菌污染并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥，術(shù)后應激反應較腹腔鏡更明顯[10]。國外研究[11]，發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷時PCT診斷的靈敏度和特異度較CRP 高。 這與國內(nèi)研究報道也一致，由此表明在評價患者手術(shù)后創(chuàng)傷和感染嚴重程度時PCT 較CRP 具有更高的靈敏度和特異度，建議外科醫(yī)生在患者手術(shù)后定期復查PCT值以觀察術(shù)后恢復情況。 對兩者進行pearson 相關(guān)性分析，表明內(nèi)鏡術(shù)膽石癥患者的血清PCT 水平與其血清CRP 水平正相關(guān)，而CRP 與患者的炎癥狀態(tài)相關(guān)， 內(nèi)鏡術(shù)膽石癥患者的血清PCT 水平可在一定程度上反映患者炎癥狀態(tài)[12]。因本研究的樣本量整體偏小，且術(shù)后觀察時間較短，且患者病情及血清PCT 水平受多方面因素的影響，因而，明確膽石癥不同微創(chuàng)術(shù)式治療患者的血清PCT、CRP 水平變化及其相關(guān)性需更大樣本量進一步深入研究與長期驗證。本研究結(jié)果顯示，血清CRP、PCT 水平隨患者感染程度增大而增高，由此表明通過測定血清CRP、PCT 水平能夠評估微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)感染的嚴重度及臨床意義[13]。腹腔鏡術(shù)和ERCP 術(shù)治療膽石癥在手術(shù)用時、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間上基本一致，但是前者術(shù)后炎性反應指標水平更低，有助于預防和減少術(shù)后感染的發(fā)生。 本次研究的創(chuàng)新之處在于采用腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，僅縱行切開膽囊管，有效避免了因膽囊管開口過小、螺旋瓣阻擋導致膽總管損傷加重，減輕膽總管管壁缺血狀態(tài)，降低炎癥反應，從而達到預防切口感染的效果

綜上而言，腹腔鏡術(shù)與ERCP 術(shù)治療膽石癥時，前者術(shù)后炎性反應指標水平更低， 能有效預防和減少術(shù)后感染發(fā)生，有著重要臨床價值。