2013-2018 年948 株血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性分析

廖娟，林瀅，方鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 福州 350004）

血流感染是由于各種病原菌和毒素入侵人體血流所引起的血液感染，臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者可以引起休克，多器官功能衰竭，甚至危及病人生命，其發(fā)病率和致死率都比較高[1]。 血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著臨床上廣譜抗生素的大量濫用和大劑量激素的使用以及各種侵入性操作， 使得血流感染的數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，病原菌的種類、細(xì)菌分布和耐藥情況隨著時(shí)間的變化而不斷變遷。 本文回顧了本院2013 年1月-2018 年12 月期間臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本，并對(duì)其血流感染患者的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年到2018 年本院各科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本分離菌株共計(jì)948 株 （剔除同一病人重復(fù)分離菌株）。

1.2 細(xì)菌分離、鑒定與藥敏 血液培養(yǎng)儀為法國(guó)梅里埃公司Bact/Alert 3D 120 型全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀。細(xì)菌分離操作遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版。 細(xì)菌的分離鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 Compact 細(xì)菌鑒定儀，或紙片擴(kuò)散法試驗(yàn)采用英國(guó)OXOID 紙片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2018 年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物敏感性折點(diǎn)判讀[2]。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213 和ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603 和白色念珠菌ATCC90028 均來(lái)源于北京協(xié)和醫(yī)院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分離率 2013 年 1 月-2018 年 12 月各臨床科室送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)量共計(jì)14620 份，其中血培養(yǎng)陽(yáng)性1219 份，陽(yáng)性率為8.3%。 見(jiàn)表1。

表1 2013-2018 年全院血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量及陽(yáng)性率

2.2 病原菌的分布 948 株病原菌中革蘭氏陰性菌502 株，占52.9%；革蘭氏陽(yáng)性菌413 株，占43.6%；真菌33 株，占3.5%。其中腸桿菌科細(xì)菌387 株，非發(fā)酵菌107 株。 排名前五位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌 215 株（22.7%，215/948），大腸埃希菌 203 株（21.4%，203/948），肺炎克雷伯菌 134 株（14.1%，134/948）， 金黃色葡萄球菌 62 株 （6.5%，62/948）， 鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌各30 株(3.2%，30/948)（并列第五）。 MRSA 和 MRCNS 的檢出率分別是40.3%和82.7%， 產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別是39.0%和11.9%。 檢出耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌13 株（9.7% ，13/134）。 33 株 真 菌 中 念 珠 菌 屬 30 株（90.9%，30/33)，新型隱球菌 3 株（9.1%，3/33），念珠菌屬中排名前三的分別為白念菌 （56.7%，17/30）， 光滑念珠菌 （16.7%，5/30） 和熱帶念珠菌（10%，3/30）。2013-2018 年血流感染病原菌中凝固酶陰性葡萄球菌構(gòu)成比呈明顯上升趨勢(shì)， 鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的構(gòu)成比隨年代變化其變化較為平穩(wěn)。 見(jiàn)表2。

2.3 主要科室分布 2013-2018 年血培養(yǎng)分離菌主要來(lái)自外科(20.8%，197/948)，重癥監(jiān)護(hù)病房（14.6%，138/948），腫瘤內(nèi)科（7.9%，75/948），心內(nèi)科（7.7%，73/948），肺病科（5.6%，53/948），腦病科（5.5%，52/948）和腎病科（5.5%，52/948）。

2.4 主要分離菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 革蘭陽(yáng)性球菌 血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽(yáng)性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌排在首位，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占82.7%；金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)占40.3%。 檢出糞腸球菌和屎腸球菌分別為22 株和21 株，兩者對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的敏感率均為100%，但是屎腸球菌對(duì)于青霉素和氨芐西林的耐藥率高達(dá)80%以上，而糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率則為5%。 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。

2.4.2 革蘭陰性桿菌 血培養(yǎng)分離菌中革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌居首位，其次是肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌。產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為38.9%和11.9%，并在2017 年呈現(xiàn)高峰，其中耐碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌共檢出13 株， 非發(fā)酵菌中多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為6.7%， 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為40.0%。 見(jiàn)表4、表5。

3 討論

院內(nèi)血流感染并不是醫(yī)院內(nèi)最常發(fā)生的感染類型，但卻是最嚴(yán)重的疾病之一，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者負(fù)擔(dān)甚至危及患者生命。 近年來(lái)，血流感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染，其中長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管及各種侵入性操作是血流感染發(fā)生的主要原因。 在歐洲，每年大概有1200 萬(wàn)患者發(fā)生血流感染，而因血流感染導(dǎo)致的死亡數(shù)目大概為157750～2763181例[3，4]。而在我國(guó)，每年有超過(guò) 20 萬(wàn)的患者發(fā)生血流感染，其死亡率高達(dá)5%到40%不等[5]。 隨著臨床上大量廣譜抗生素的濫用及激素的大劑量使用，血流感染的發(fā)生數(shù)量以及病原菌的種類和數(shù)量均呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)。 此外，多重耐藥菌尤其是耐碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)，給臨床治療血流感染帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，而盡早的適當(dāng)抗生素治療可明顯降低血流感染的死亡率，甚至是多重耐藥菌的發(fā)生率[6]。

本研究中，2013-2018 年血培養(yǎng)的陽(yáng)性率僅為8.3%，而每年度的血培養(yǎng)陽(yáng)性率也僅為7.1%～10%不等，低于國(guó)內(nèi)外其他同類研究結(jié)果[7，8]，盡管每年的血培養(yǎng)送檢量呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)，但其血培養(yǎng)陽(yáng)性率的變化趨勢(shì)并不與之一致，分析原因，可能與患者病情的嚴(yán)重程度、采血量是否足夠、抽血時(shí)機(jī)是否合適、血培養(yǎng)瓶送檢套數(shù)、抗生素的使用有關(guān)。 病原菌的培養(yǎng)結(jié)果顯示血流感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，占52.9%，其次為革蘭陽(yáng)性菌，占43.6 %，而真菌僅為3.5%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究報(bào)道相似[9，10]。排名前五位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌，同耐藥監(jiān)測(cè)文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]，念珠菌屬中排名前三的分別是白念菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌。 對(duì)2013-2018 年每年度的血流感染病原菌的構(gòu)成比進(jìn)行分析，研究顯示凝固酶陰性葡萄球菌的構(gòu)成比呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成比則呈下降趨勢(shì)，而大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的構(gòu)成比隨年代變化其變化較為平穩(wěn)，可能與我院近年來(lái)重視加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)有關(guān)，但還需注意到凝固酶陰性葡萄球菌引起的醫(yī)院感染日漸增多，臨床應(yīng)給予足夠重視。

表2 2013-2018 年血流感染常見(jiàn)檢出菌數(shù)量及構(gòu)成比情況

表3 2013-2018 年常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表4 2013-2018 年常見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 2013-2018 年常見(jiàn)非發(fā)酵菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

我院血流感染病原菌中革蘭陰性菌的檢出率高于革蘭陽(yáng)性菌， 革蘭陰性菌中以大腸埃希菌居首，其次為肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[12]。 本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示近6 年的產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率均低于2005-2014 年CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的報(bào)道[13]，但產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素的耐藥率明顯高于ESBL(-)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)ESBL 是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機(jī)制，臨床表現(xiàn)為對(duì)多種抗菌藥物耐藥，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。本研究共檢出13株產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，主要來(lái)自肺病科和ICU。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥主要是產(chǎn)碳青霉烯酶，可同時(shí)伴有或不伴有產(chǎn)ESBL、AmpC 酶、外排泵等耐藥機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)常規(guī)抗生素呈現(xiàn)泛耐藥現(xiàn)象，給臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)[14]。 非發(fā)酵菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率較高，其中多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高達(dá)40.0%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南和氨曲南的耐藥率均高于40%，可能與這些菌株主要來(lái)自ICU和肺病科，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，廣譜抗生素的大量使用及各種侵襲性操作密切相關(guān)。

從表3 可以看出，我院血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽(yáng)性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬為主，其中凝固酶陰性葡萄球菌排在第一位，凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚和粘膜的正常菌群，當(dāng)患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有各種侵入性操作時(shí)，皮膚的正常菌群可以進(jìn)入機(jī)體而引發(fā)血流感染，并且耐藥情況不容樂(lè)觀。 本院MRCNS 和 MRSA 的檢出率分別為82.7%和 40.3%，與相關(guān)的報(bào)道相似[15]。 MRCNS 和MRSA 對(duì)抗生素的敏感性均低于MSCNS 和MSSA，未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌感染危重患者利奈唑胺和萬(wàn)古霉素仍是首選。

綜上所述，血流感染的病原菌分布廣泛，不同菌種對(duì)常規(guī)抗生素的耐藥性不同，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血流感染病原菌譜和耐藥性監(jiān)測(cè)，若有必要，還應(yīng)該對(duì)耐藥菌株進(jìn)行菌株同源性分析，以便控制耐藥菌的傳播，同時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)該不斷向臨床宣傳血培養(yǎng)送檢的重要性，臨床醫(yī)生更應(yīng)該重視血培養(yǎng)的送檢，并根據(jù)藥敏報(bào)告單合理選用抗菌藥物，降低血流感染的死亡率，延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)展。