電子病歷檔案的現(xiàn)狀分析與管理對(duì)策

夏美華

2010年9月，衛(wèi)生部下發(fā)通知，要求全國(guó)部分醫(yī)院和部分區(qū)域開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)工作。無(wú)錫市被列入全國(guó)4個(gè)電子病歷試點(diǎn)城市之一，兩年來(lái)積極探索區(qū)域電子病歷研發(fā)，先后出臺(tái)《電子病歷管理規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)技術(shù)功能規(guī)范》，目前全市8家三級(jí)公立醫(yī)院均推廣應(yīng)用了電子病歷系統(tǒng)。電子病歷作為與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不同的新型檔案載體，對(duì)新時(shí)期檔案管理工作提出了新課題。

1 電子病歷檔案的優(yōu)劣勢(shì)比較

電子病歷檔案是計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計(jì)算機(jī)管理的病程記錄檔案，它是利用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療數(shù)據(jù)檔案。具有以下優(yōu)勢(shì)：一是標(biāo)準(zhǔn)程度高。電子病歷大量使用標(biāo)準(zhǔn)化模塊信息，既打破了“手寫(xiě)耗時(shí)”的窘境，又化解了“天書(shū)病歷”不易辨識(shí)的難題，大大提高了檔案的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。

二是共享性能好。傳統(tǒng)病歷檔案具有封閉性，而電子病歷檔案可通過(guò)醫(yī)院間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或患者隨身攜帶的健康卡實(shí)現(xiàn)信息資源共享，也在一定程度上促進(jìn)了檔案的開(kāi)發(fā)與再利用。

三是信息容量大。利用計(jì)算機(jī)的存貯、交換技術(shù)，電子病歷檔案具有較強(qiáng)的兼容性，如文字、圖像、膠片等報(bào)告均可存貯，信息容量巨大。四是傳輸速度快。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程存取或調(diào)閱病歷檔案，隨時(shí)獲取患者信息，特別是在急診搶救時(shí)更顯示出其無(wú)比的優(yōu)越性。五是監(jiān)控管理強(qiáng)。醫(yī)院管理者可通過(guò)電子病歷檔案對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查、診斷、用藥、費(fèi)用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控管理和數(shù)據(jù)對(duì)比分析，提高管理決策水平。

劣勢(shì)在于電子病歷檔案取決于各單位信息化建設(shè)的程度與水平，因此存在著投資規(guī)模大、系統(tǒng)設(shè)計(jì)新、人員要求高、成效顯現(xiàn)慢、容災(zāi)性能差等不足。同時(shí)，電子病歷易刪改，其真實(shí)性常常受到患者的質(zhì)疑，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，加深醫(yī)患矛盾。

盡管如此，電子病歷檔案仍然是“十二五”期間檔案管理的目標(biāo)與導(dǎo)向。

2 無(wú)錫市電子病歷檔案的管理現(xiàn)狀

2006年起，無(wú)錫市啟動(dòng)實(shí)施電子病歷，先在1家專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，現(xiàn)已在8家市屬公立醫(yī)院全面推廣應(yīng)用。2009年，實(shí)現(xiàn)住院電子病歷集中存貯，至2011年底已有60余萬(wàn)份電子病歷檔案，且每年以10%的速度遞增(見(jiàn)表1)。

表1 2009—2011年住院電子病歷檔案統(tǒng)計(jì)(單位：萬(wàn)份)

2009年2010年2011年總計(jì)檔案數(shù)量18．219．5822．2460．02

門(mén)診電子病歷檔案也已處于試運(yùn)行階段，正在進(jìn)一步加快建設(shè)完善中。由此，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)檔案管理發(fā)生了以下3個(gè)轉(zhuǎn)變：一是從“手工管理”向“數(shù)字管理”轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案是病人出院后由臨床科室定期移交檔案管理部門(mén)，檔案人員根據(jù)病案號(hào)進(jìn)行手工建檔管理。近年來(lái)，各地盡管對(duì)病案首頁(yè)等信息進(jìn)行了計(jì)算機(jī)化管理，逐漸擺脫了手工管理，但在很大程度上還有賴于手工操作。電子病歷是現(xiàn)代信息化的產(chǎn)物，對(duì)其管理也應(yīng)是一種信息化管理，可以擺脫以往單純依靠手工檔案管理的繁重勞動(dòng)，并且避免遺漏、散失病歷檔案等情況。

二是從“分散管理”向“集中管理”轉(zhuǎn)變。以往病患的門(mén)診病歷、住院病歷、影像病歷(X線、超聲波、CT、核磁共振等)、檢驗(yàn)病歷等在很大程度上處于分散保存的狀態(tài)，易發(fā)生因保管不善而造成遺失、遺漏等情況。電子病歷檔案可將圖像、視頻、聲頻以及文本等數(shù)據(jù)源信息同時(shí)存取，統(tǒng)一貯存，實(shí)現(xiàn)集中有效管理。2012年，無(wú)錫市啟動(dòng)建立區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，將區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的住院病歷集中存貯、集中管理，通過(guò)這個(gè)平臺(tái)，可以足不出戶地進(jìn)行病歷質(zhì)量管理與檢查。

三是從“封閉式管理”向“開(kāi)放式管理”轉(zhuǎn)變。過(guò)去，病歷作為醫(yī)院的重要專(zhuān)業(yè)檔案，保存于各自醫(yī)院的病案室，處于封閉管理的狀態(tài)，而電子病歷作為新型的電子檔案，具有資源共享的特點(diǎn)，可將區(qū)域內(nèi)的電子病歷“統(tǒng)一集中管理”，便于發(fā)揮其更大的開(kāi)發(fā)利用功能，也更加有助于流行病學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)研究及科研技術(shù)攻關(guān)。無(wú)錫市正在啟動(dòng)實(shí)施市屬公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)一體化發(fā)展計(jì)劃，電子病歷檔案有利于更好地實(shí)現(xiàn)檔案資源共享，實(shí)現(xiàn)便民惠民目標(biāo)。

與此同時(shí)，電子病歷檔案管理也存在以下三大問(wèn)題：首先，電子病歷檔案的客觀真實(shí)性問(wèn)題。電子病歷在計(jì)算機(jī)操作過(guò)程中，易復(fù)制粘貼、刪除修改，若醫(yī)務(wù)人員將同類(lèi)患者病情復(fù)制過(guò)來(lái)，但又未作認(rèn)真查對(duì)，導(dǎo)致病歷不能正確反映患者情況，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。在實(shí)際檔案管理中發(fā)現(xiàn)年齡、性別、病情等明顯有誤的問(wèn)題高于傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案。因此其檔案的客觀真實(shí)性問(wèn)題，特別在醫(yī)療糾紛中遭到患者質(zhì)疑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年1月至2012年9月，無(wú)錫某區(qū)法院共受理醫(yī)患糾紛案件30起，其中電子病歷涉訴率高達(dá)85%[1]。

其次，電子病歷檔案的管理不規(guī)范問(wèn)題。電子病歷檔案在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠、訴訟調(diào)解和司法解決等過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，若管理不善很難得到法院、保險(xiǎn)公司和患者的信任，最終影響醫(yī)院和患者的切身權(quán)益。在醫(yī)療糾紛中醫(yī)院具有舉證責(zé)任，必須加強(qiáng)管理。

再次，電子病歷檔案的患者知情權(quán)問(wèn)題。電子病歷檔案在集中存貯的同時(shí)，也備份于患者的就診卡或健康卡，即患者知情權(quán)公開(kāi)化，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，患者可將就診卡作為訴訟的重要依據(jù)，因此醫(yī)院必須認(rèn)真對(duì)待每一份電子病歷，檔案管理系統(tǒng)也應(yīng)具備糾錯(cuò)等提醒功能，維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。

3 對(duì)電子病歷檔案管理的對(duì)策思考

2012年，無(wú)錫市被國(guó)家工信部和衛(wèi)生部確定為醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)研究院和示范基地。作為“感知醫(yī)療”的建設(shè)主體，有責(zé)任與義務(wù)加快推進(jìn)以電子病歷為核心的系統(tǒng)化建設(shè)。因此，筆者就電子病歷檔案管理提出如下對(duì)策：

3.1 重視信息安全與保密問(wèn)題 為保證檔案的真實(shí)有效性，電子病歷檔案的應(yīng)用和推廣應(yīng)保障好實(shí)施過(guò)程中的內(nèi)容真實(shí)、信息安全和當(dāng)事人權(quán)益等。信息安全包括4個(gè)方面。(1)妥善管理問(wèn)題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)電子病歷檔案嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。(2)身份證明問(wèn)題：電子病歷通過(guò)數(shù)字認(rèn)證制度進(jìn)行身份證明，因此電子病歷檔案的利用也應(yīng)通過(guò)有效的身份證明驗(yàn)證后提供調(diào)檔、借閱等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化檔案。(3)機(jī)械故障問(wèn)題：計(jì)算機(jī)易發(fā)生信息丟失、錯(cuò)亂等情況，因此需建立易地備份制度，并采取容災(zāi)措施，無(wú)錫目前主要采取的措施是紙質(zhì)檔案與電子檔案共同保存，且電子病歷檔案實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心兩級(jí)平臺(tái)存貯，待時(shí)機(jī)成熟后電子檔案將逐步取代紙質(zhì)檔案，實(shí)現(xiàn)真正意義上的數(shù)字化。(4)信息保密問(wèn)題：任何病歷(包括電子病歷)都屬于患者的個(gè)人隱私，應(yīng)規(guī)定“任何個(gè)人或單位均不得透露、泄漏、出賣(mài)患者信息，或利用患者信息進(jìn)行交易。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展科學(xué)研究也應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。”

3.2 注重即時(shí)收集與開(kāi)發(fā)利用 電子病歷檔案在很大程度上縮短了檔案的收集、整理與歸檔過(guò)程，在條件成熟的情況下可實(shí)現(xiàn)即時(shí)歸檔，這對(duì)信息統(tǒng)計(jì)工作、流行病學(xué)研究、科學(xué)技術(shù)研究等提供了即時(shí)信息，有利于開(kāi)發(fā)利用。另一方面，可以利用電子病歷檔案建立區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間橫向的信息共享。無(wú)錫正在開(kāi)展電子病歷檔案信息的同級(jí)互閱互認(rèn)工作，探索建立以市民卡為主、醫(yī)療一卡通為輔的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療協(xié)同，并逐步向區(qū)域間協(xié)同擴(kuò)展，提供覆蓋行政、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等多方面的監(jiān)管功能，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等聯(lián)網(wǎng)共享，為建立居民健康電子信息檔案奠定基礎(chǔ)。

3.3 制定保存年限與介質(zhì)保管 電子病歷是新型產(chǎn)物，因此對(duì)其檔案保管期限、介質(zhì)保存條件等國(guó)內(nèi)暫無(wú)明確規(guī)定。理論上，電子病歷檔案可永久保存，但是實(shí)踐中永久保存既不現(xiàn)實(shí)也無(wú)必要，可適當(dāng)延長(zhǎng)目前法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷保管期限。電子病歷檔案集中存貯于數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，應(yīng)當(dāng)定期檢查、易地備份、按時(shí)升級(jí)、保障檔案安全。同時(shí)，希望國(guó)家在今后出臺(tái)或修訂檔案法律法規(guī)時(shí)，明確電子病歷檔案的保管時(shí)限與介質(zhì)保管的相關(guān)要求，便于統(tǒng)一規(guī)范。

3.4 規(guī)定法律效力與合法性質(zhì) 電子病歷檔案應(yīng)與紙質(zhì)病歷檔案具有同等法律效力。但鑒于目前全國(guó)各地在實(shí)施電子病歷過(guò)程中進(jìn)度不一，在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無(wú)紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書(shū)必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，按照手寫(xiě)病歷的管理要求歸檔保存。必要時(shí)，醫(yī)生可在患者及家屬在場(chǎng)的情況下及時(shí)輸入信息并鎖定，打印出相應(yīng)的紙質(zhì)病歷后由患者簽字確認(rèn)再予封存。待條件成熟后，逐步過(guò)渡到電子病歷。國(guó)家應(yīng)在出臺(tái)電子病歷檔案實(shí)施辦法過(guò)程中對(duì)其法律效力和合法性加以明確界定與詳細(xì)規(guī)定。

3.5 呼吁建立第三方檔案代管制度 針對(duì)患者對(duì)醫(yī)院保管病歷不信任的現(xiàn)狀，建議有關(guān)部門(mén)開(kāi)發(fā)建立全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷管理系統(tǒng)，由中立的第三方代為管理和維護(hù)，類(lèi)似于當(dāng)前的人事代理制度。此舉既可消除患者的顧慮，又可提高電子病歷檔案的權(quán)威性和誠(chéng)信度，還可提高電子病歷檔案的利用開(kāi)發(fā)率，提升其社會(huì)影響力。

1 趙暉.電子病歷拷問(wèn)社會(huì)誠(chéng)信[N].無(wú)錫日?qǐng)?bào)，2012-10-7(7).