經(jīng)皮肺活檢引起肺結(jié)核播散重癥1例

高超 王立

經(jīng)皮肺穿刺活檢(Percutaneous lung biopsy，PLB)是一項對于肺占位性病變的定性診斷提供準(zhǔn)確的病理組織學(xué)依據(jù)的技術(shù)。其是易操作、創(chuàng)傷性小的檢查手段，但其仍存在并發(fā)癥。多數(shù)癥狀輕微，經(jīng)對癥治療或可自行好轉(zhuǎn)。常見并發(fā)癥包括氣胸；少見包括出血、咯血、呼吸困難、胸痛、皮下氣腫；罕見并發(fā)癥包括癌組織血行播散；尚未見PLB引起肺結(jié)核在體內(nèi)播散的報導(dǎo)?，F(xiàn)報導(dǎo)1例我科經(jīng)肺穿刺活檢后診斷肺癌，造成結(jié)核在體內(nèi)播散，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)呼吸衰竭的案例，為分析經(jīng)皮肺活檢并發(fā)癥的診治提供新思路。

病例資料

患者馬某某，男性，64歲。因“咳嗽、咳黃痰20余天，加重伴氣短3天”由急診收入呼吸科。患者活動后氣短明顯，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無低熱，近2個月體重下降10公斤。既往腦外傷病史12年。入院查體：體溫36.0℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓164/100 mmHg，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕啰音。

入院時輔助檢查胸部CT(見圖1)：提示雙肺可見點片影，部分融合成片，左下肺可見厚壁空洞，其內(nèi)可見氣液平面。入院臨床診斷：雙側(cè)肺炎，肺部陰影性質(zhì)待查。左下肺空洞部位陰影考慮為肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌。

圖1 患者入院時的胸部CT表現(xiàn)

為進一步明確診斷，連查4次痰查結(jié)核菌為陰性；痰查癌細胞2次陰性；肺癌組合：細胞角蛋白19片段14.17ng/mL(正常值<3.3ng/mL)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶30.67ng/mL(正常值<16.3ng/mL)。根據(jù)經(jīng)驗性抗感染方案給予哌拉西林他唑巴坦2.5g bid靜點，第4日咳嗽、咳痰未見明顯好轉(zhuǎn)，升級為美羅培南0.5g，q8h靜點，并于第5日行超聲引導(dǎo)穿刺，病理結(jié)果提示肺泡內(nèi)可見纖維素滲出伴機化，局部纖維組織增生伴肉芽腫形成，穿刺點為右肺上葉實變部位，考慮可能未取到病變組織，復(fù)查胸部CT(見圖2)：提示雙肺多發(fā)感染性病變，左下肺病灶伴空洞形成，肺膿腫可能性大，與前片對比空洞病灶壁增厚，再次行CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)，穿刺部位為左下肺空洞部位。

圖2 患者超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)術(shù)后復(fù)查胸部CT表現(xiàn)

術(shù)后當(dāng)天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，伴劇烈胸痛，咯血15ml，給予對癥治療，發(fā)熱及胸痛仍無好轉(zhuǎn)，前期痰查脫落細胞學(xué)提示：找到少許癌細胞，提示非小細胞癌-鱗癌可能。第二天體溫上升至40℃，并出現(xiàn)呼吸衰竭。考慮患者發(fā)熱是由穿刺引起的，不除外耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的菌血癥，更換美羅培南為萬古霉素0.5g，q12h靜點。左下肺空洞病變區(qū)肺穿刺活檢病理提示：低分化癌，傾向低分化鱗狀細胞癌。穿刺活檢術(shù)后2天復(fù)查血常規(guī)白細胞計數(shù)10.6×109/L(正常值3.5～5.5×109/L)，PCT 1.33ng/mL(正常值<0.5ng/mL)，CRP 131mg/L，提示感染加重，考慮可能為多重耐藥菌感染，給予更換抗菌素為換替加環(huán)素50mg，q12h，5天，患者仍持續(xù)高熱，呼吸衰竭未糾正。再次復(fù)查胸部CT(見圖3)：提示雙肺感染性病變可能，左肺下葉及右肺下葉外基底段空洞，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶；左側(cè)胸腔積液，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示。胸水送檢為血性滲出液。請影像、腫瘤、結(jié)核及感染科全院會診，分析患者空洞壁較前對比增厚，結(jié)節(jié)增多，出現(xiàn)胸腔積液，持續(xù)高熱原因考慮不除外結(jié)核播散。再次痰涂片查結(jié)核桿菌，標(biāo)本同時送檢結(jié)核病院及我院，均查到抗酸桿菌()?；颊咭噪p肺炎，左肺鱗癌，肺結(jié)核轉(zhuǎn)到結(jié)核病院規(guī)范抗結(jié)核治療2周后體溫逐漸下降至正常，一個半月痰查結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰。

圖3 患者CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后7天復(fù)查胸部CT表現(xiàn)

文獻復(fù)習(xí)

檢索自2002年至2020年共18年的文獻。以“經(jīng)皮肺穿刺活檢”、“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫，共檢索出經(jīng)皮肺穿刺肺活檢的并發(fā)癥的分析共61篇，最常見的并發(fā)癥是氣胸，少數(shù)出現(xiàn)咯血、呼吸困難，未見出現(xiàn)血行播散的案例(見表1)。以“percutaneous lung biopsy”、“comlication”為詞語檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫，共檢索出365篇文獻，常見并發(fā)癥仍是氣胸，共報導(dǎo)出5篇因血播造成肺癌在體內(nèi)轉(zhuǎn)移的文獻，其中1篇為案例報導(dǎo)，4篇為案例分析，未檢索出造成肺結(jié)核在體內(nèi)播散的案例。

表1 經(jīng)皮肺穿刺肺活檢發(fā)生并發(fā)癥文獻匯總

討 論

經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷肺占位性病變可靠的檢查手段，可直接獲取病變組織，用于病理學(xué)診斷。以“經(jīng)皮肺穿刺活檢”為關(guān)鍵詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫，陽性率最高為腫瘤。此診斷方法并發(fā)癥少，經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率最高的是氣胸，根據(jù)統(tǒng)計，單因素分析，年齡>60歲，病灶大小≤3cm，穿刺深度>5cm、合并肺部疾病、穿刺時間≥20min、穿刺次數(shù)≥2次，病灶胸膜距離>1cm時發(fā)生氣胸概論升高[1]。

本案例患者穿刺點為實變組織時未見結(jié)核病理表現(xiàn)，穿刺點為空洞部位時查到腫瘤細胞，導(dǎo)致在此后發(fā)熱病因分析時忽略了結(jié)核播散考慮，再遇到類似問題，要注意菌陰肺結(jié)核，及肺結(jié)核合并肺癌的考慮。國內(nèi)外尚未報導(dǎo)過經(jīng)皮肺穿刺活檢案例造成患者體內(nèi)結(jié)核菌播散的案例。

周圍型肺部腫塊更貼近于患者胸壁，多數(shù)可以靠經(jīng)皮活檢作為確診組織學(xué)檢查的手段。此案例胸部CT有空洞，空洞常見于肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫，經(jīng)確診病灶為癌癥時，給予升級抗生素患者仍反復(fù)高熱，腫瘤出現(xiàn)高熱病例少見。分析影像學(xué)檢查雙肺結(jié)節(jié)影高度可疑結(jié)核病灶，但病理不支持結(jié)核。當(dāng)出現(xiàn)輔助檢查與病情不符時，且患者病情逐漸加重，因注意再次完善相關(guān)檢查，避免漏診。

根據(jù)文獻報道，經(jīng)皮肺穿刺肺活檢的并發(fā)癥少。本案例出現(xiàn)咯血、胸痛、血行播散。分析此患者影像學(xué)出現(xiàn)空洞，其內(nèi)病變組織多，周圍血管豐富，穿刺時造成病灶組織穿透血管造成血行播散，引起結(jié)核菌入血，未經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療，病情逐漸加重。

總之，經(jīng)皮肺穿刺活檢是確診不明性質(zhì)肺內(nèi)病變的有效手段之一，并發(fā)癥雖然少見，但對于確診病灶性質(zhì)后，給予對癥治療仍未見好轉(zhuǎn)的情況，仍應(yīng)再次分析可能出現(xiàn)的原因，以免延誤病情。