肺放線菌病1例并誤診原因分析

郭敏 蘇煥正 左萬里 束明慧

病例資料

患者，女，30歲，出納員，因反復(fù)咯血8年，再發(fā)1月入院。患者2011年無明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約50-100mL，伴有輕微咳嗽，發(fā)熱，CT示右肺中下葉支氣管擴(kuò)張并感染，右肺門淋巴結(jié)鈣化，具體治療不詳，癥狀好轉(zhuǎn)，但未復(fù)查胸部影像學(xué)。后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，偶有血絲痰，每次約1-2mL，每次2-3天，可自行消失，未予重視及治療。2018年患者再次出現(xiàn)咯血，總量約50-100mL，輕微咳嗽，無其他不適，在外院診斷右肺中下葉支氣管擴(kuò)張并咯血，予對癥支持治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。2019年6月4患者因咳嗽發(fā)熱到我院急診就診，T 38.3℃，血常規(guī)正常，CT示(圖④⑤⑥)右肺下葉前外基底段多形態(tài)病變，肺結(jié)核待排?；颊咚烨巴Y(jié)核病?？漆t(yī)院住院治療，但多次痰涂片均未找到抗酸桿菌，痰Gene-Xpert(-)，PPD 25×25mm，IGRAS 31.9pg/mL，支氣管鏡刷檢、沖洗液涂片未找到抗酸桿菌，曲霉菌抗原陽性。病理提示真菌，診斷慢性肺膿腫并咯血，肺真菌病待排。該院醫(yī)生建議手術(shù)切除病灶，患者拒絕手術(shù)，遂轉(zhuǎn)入我院。否認(rèn)吸煙、酗酒、外出旅游、肝炎、結(jié)核、高血壓、冠心病、糖尿病、手術(shù)、外傷等，無家族史，工作及居住環(huán)境良好。

入我院時(shí)患者咯少許黃白稀痰，活動后稍氣促，無其他不適，體重近期無明顯變化。入院查體：四測正常，全身淋巴結(jié)未捫及腫大，牙根處可見牙菌斑、牙結(jié)石，無齲齒，無口腔潰瘍，扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音稍粗，無明顯干濕啰音。對比患者2011年、2018年外院CT以及2019年我院CT，可見病灶均為同一部位(圖①②③)，考慮患者近8年咯血癥狀均與本病灶相關(guān)。因外院病理提示真菌，入我院時(shí)初步診斷未能排除合并真菌感染的可能性，但考慮患者無基礎(chǔ)疾病史，且我院G試驗(yàn)陰性，曲霉菌抗原正常，遂在我院再次行支氣管鏡，肺泡灌洗液：見革蘭陽性菌少許纏繞成團(tuán)。病理及特殊染色提示放線菌感染，予以青霉素320萬U靜滴日3次治療2周后，復(fù)查CT(圖⑦⑧⑨)提示與2019年6月4日片對比，右肺下葉前外基底段病變較前明顯吸收減少?；颊弑驹杭巴庠壕词褂每拐婢愃幬镏委?，且青霉素治療效果好，遂考慮致病菌為放線菌。患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院改口服青霉素維持治療，該患者目前情況良好，現(xiàn)仍在隨訪中。

討 論

放線菌是一種革蘭陽性厭氧菌，兼具真菌特性，呈分支狀，抗酸陰性，既往被認(rèn)定為真菌。放線菌存在口腔中，胃腸道、泌尿生殖系也可見，當(dāng)皮膚黏膜破損時(shí)可由傷口入侵，一般認(rèn)為口腔衛(wèi)生差、具備牙科疾病、酗酒、誤吸、或具備糖尿病等基礎(chǔ)疾病、免疫力低下時(shí)易感染，但也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)部分既往無基礎(chǔ)疾病的患者被確診[1]，因而有學(xué)者認(rèn)為免疫力低下、及具備基礎(chǔ)疾病病史是否為危險(xiǎn)因素值得商榷[2]，本例患者無基礎(chǔ)病史。人際不傳播[3],中年男人多見，農(nóng)村發(fā)病率高于城市[2]。

圖①-③ 分別為患者2011、2018、2019年CT，可見病灶為同一部位；圖④-⑥ 為2019年6月我院急診CT；圖⑦-⑨為大劑量青霉素治療后CT，可見病灶明顯吸收

肺放線菌病由放線菌經(jīng)各種途徑侵犯肺部引起的慢性化膿性疾病，易形成瘺管和竇道，早期全療程予以大劑量青霉素治療效果好，其次為四環(huán)素，惡變或內(nèi)科治療無效時(shí)手術(shù)也是有效方法之一，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后也需服用青霉素維持治療足療程。但如果誤診致使治療不及時(shí)，則易侵犯胸膜、骨骼等周邊臟器，危重時(shí)引起呼衰、全身感染等導(dǎo)致死亡。該病發(fā)病率約1/300 000[4],臨床少見，起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，入院疑診率極低，基本誤診[5-6]。綜合查閱文獻(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)易誤診原因如下。

1 放線菌病發(fā)病率較低，臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識較欠缺。盡管近年來確診及報(bào)道的放線菌病例越來越多，但大部分醫(yī)護(hù)人員仍對其缺乏認(rèn)識。

2 臨床癥狀缺乏特異性，部分患者本身具有肺部基礎(chǔ)疾病。在2019年的一次回顧性分析研究中[5]，發(fā)現(xiàn)其常見臨床表現(xiàn)依次為咳嗽、咯膿痰，發(fā)熱、胸痛，其次也可見到痰中帶血、盜汗、乏力、頸部或胸壁膿腫。具備支擴(kuò)、肺結(jié)核、COPD、肺癌等肺部基礎(chǔ)疾病是罹患本病的危險(xiǎn)因素，而咳嗽、咯血、發(fā)熱等又是這些疾病的常見癥狀，故入院時(shí)的確診率低。本例患者青年女性，以反復(fù)咳嗽、咯血為主要表現(xiàn)，且多次外院CT見支氣管擴(kuò)張，該患者缺乏特定病史，無吸煙、酗酒、免疫力低下等危險(xiǎn)因素，故在外院多次診斷支擴(kuò)，未考慮其他疾病。

3 影像學(xué)特征不典型，放線菌肺炎早期影像學(xué)無明顯特征，支擴(kuò)、條索狀、不規(guī)則結(jié)節(jié)、鈣化、實(shí)變影、磨玻璃影、暈征、胸膜增厚皆可見到，后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)“空洞-懸浮氣泡征”是放線菌的特征表現(xiàn)[7-8]，即空洞內(nèi)無氣液平面，氣體懸浮與重力無關(guān)。本例患者“空洞-懸浮氣泡征”見圖⑩、大范圍實(shí)變，病灶還可跨葉裂擴(kuò)散，這可與肺炎相鑒別，但此時(shí)病變已經(jīng)較為嚴(yán)重。空洞型結(jié)核與本病影像學(xué)有諸多相似之處，但結(jié)核好發(fā)于尖段或下葉背段，本病好發(fā)于下葉。影像學(xué)可以見到腫塊，且在Pet-CT上放線菌引起的肺炎呈現(xiàn)高攝取，因而與肺癌不易鑒別[9-10]。

圖⑩、 中白色箭頭為本例患者2019年6月特征性影像學(xué)表現(xiàn)“空洞-懸浮氣泡征”

4 病原菌檢查陽性率低。放線菌為厭氧菌，培養(yǎng)條件嚴(yán)格苛刻，而大多醫(yī)院的常規(guī)痰培養(yǎng)為需氧菌，常規(guī)標(biāo)本久置可出現(xiàn)假陰性[11]，且支氣管肺泡灌洗液的鹽水、合并菌感染對放線菌的生長具有抑制作用[12-13]，因此常規(guī)的痰培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗液陽性率低，本例患者在外院支氣管肺泡灌洗液未培養(yǎng)出。痰中硫磺樣顆粒也被視為放線菌的特征新表現(xiàn)，但奴卡菌也可見到[14]，且臨床標(biāo)本中僅30%左右可以見到典型的硫磺樣顆粒[5,15]，因此這并不是放線菌的診斷要點(diǎn)。

5 病理診斷及特殊染色具有重要地位。取得陽性標(biāo)本是病理診斷的關(guān)鍵，經(jīng)支氣管鏡活檢以及經(jīng)皮肺穿刺活檢為常用方式，但常需多部位、多次取病理，具體采取何種方式?jīng)Q于病灶部位，部分患者為行部分肺組織切除術(shù)，術(shù)后病理確診[16]。本次患者先后在外院及我院行2次病理檢查，首次外院未檢測出放線菌。

6 易合并其他病原菌感染。放線菌易合并革蘭陽性菌感染[17]，初期常規(guī)治療可能會獲得一定療效。其次合并肺曲霉菌感染也有報(bào)道[6]，而曲霉菌與放線菌在形態(tài)上有相似之處，以上因素均可誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者誤診。本例患者入我院時(shí)病理提示真菌感染，但結(jié)合患者病史、我院輔助檢查及治療效果，考慮致病菌為放射菌可能性大，不排除考慮合并真菌感染可能。

7 其他診斷手段尚未成熟。16S rRNA作為一種新興的輔助方法可用于診斷放線菌純菌，但用于臨床尚有局限性，高通量技術(shù)則因費(fèi)用問題普及有限[18]。

肺放線菌的診斷目前在臨床上仍相對困難，確診率有待提高。綜合以上誤診原因，我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)，以期可以減少誤診：1)遇到慢性呼吸道癥狀，常規(guī)治療效果欠佳，病情反復(fù)甚至加重時(shí)，應(yīng)警惕放線菌此類少見病原菌感染的可能，或合并感染的可能；2)慢性肺炎，多次影像學(xué)提示同部位感染，或有跨葉裂時(shí)，仔細(xì)甄別CT是否具備“空洞-懸浮氣泡征”；如為占位病變影像考慮惡性病變時(shí)，常規(guī)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，反應(yīng)率可以作為鑒別；3)如果表現(xiàn)瘺管時(shí)，可出現(xiàn)瘺管、竇道自閉或再通時(shí)[2]；4)病理學(xué)檢查應(yīng)盡可能多次多部位取材，覆蓋需氧菌、厭氧菌，適當(dāng)延長培養(yǎng)時(shí)間；最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高對放線菌的認(rèn)識。