肺臟超聲在兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷中的臨床應(yīng)用價值

龐光連 韋舒靜 李婷婷 譚青蘭

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是兒童感染性病種中最常見的，是兒童需靜脈治療的常見因素之一，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。CAP由于肺實質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，以致引起機體的一系列下呼吸道感染的臨床癥狀，并有胸部X線片的異常改變[1]。有研究表明就X線對癌癥誘導(dǎo)的敏感性來說，兒童至少是成人的4倍[2]，為了減少兒童在X線下的暴露，我國CAP 管理指南明確規(guī)定[1]，對于沒有并發(fā)癥兒童，胸部 CT 和胸部X線檢查不宜作為常規(guī)檢查，因此未能給CAP的診斷和療效隨訪中帶來了有效的影像依據(jù)。既往，因超聲波遇到肺內(nèi)氣體而產(chǎn)生全反射，超聲波未能穿透肺臟組織而被視為檢查的禁區(qū)，主要應(yīng)用于胸腔積液的探查。近年來隨著大量研究數(shù)據(jù)的支持，肺臟超聲檢查在CAP的診斷中成為可能[2]，其原理為肺臟在病理狀態(tài)下，對肺內(nèi)氣-液比例的改變所產(chǎn)生的超聲聲像進(jìn)行分析診斷。目前肺臟超聲以其無輻射、可重復(fù)性高、能實時動態(tài)觀察等優(yōu)點而在臨床應(yīng)用上日漸受到重視，在診斷肺臟周圍型腫瘤、肺不張、肺栓塞及肺水腫等病種方面的價值更加突出[3-6]。本研究將探討肺臟超聲在兒童CAP診斷中的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

對2019年5月-6月廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬南寧市第一人民醫(yī)院兒科一病區(qū)門診連續(xù)就診的130例疑似肺炎患兒，于當(dāng)天其他輔助檢查前先行肺臟超聲檢查，女患兒59例，年齡0.3～6.9y;男患兒71例，年齡 0.2～8.1y。

二、儀器與方法

采用東芝Aplio500、Philips CX50等超聲診斷儀，選澤探頭頻率為3～12 MHz，一般以線陣探頭為主，而凸陣探頭則主要用于大范圍肺實變的探查。將患兒安撫好，哭鬧不配合的患兒由家長固定體位再行檢查，體位為仰臥、側(cè)臥、俯臥位或坐位，以腋前線、腋后線為界，分別對兩側(cè)肺臟的前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上、后下 6 個區(qū)域，共12個體表區(qū)域進(jìn)行橫向及縱向的連續(xù)垂直掃查，掃查區(qū)域有重疊，保存陽性的動態(tài)及靜態(tài)圖像后由經(jīng)專門接受肺臟超聲培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師進(jìn)行分析，出具結(jié)果。

三、觀察指標(biāo)

胸膜線、A-線、B-線、肺實變、動態(tài)支氣管充(氣/液)征、“白肺”、肺間質(zhì)綜合征(AIS)(interstitial syndrome)、肺滑動、雙肺點、肺點、胸腔積液等異常聲像。觀察指標(biāo)及其具體指征參考文獻(xiàn)[7]。對臨床確診結(jié)果與肺臟超聲結(jié)果進(jìn)行比較。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)及計算方法

此次130例肺臟超聲診斷結(jié)果均由專門接受肺臟超聲培訓(xùn)的兩名主治醫(yī)師出具結(jié)果，如出現(xiàn)下列陽性征像則定義為CAP[8]:(1)胸膜線異常;(2)融合B-線征；(3)肺實變。以臨床最終確診結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”計算肺臟超聲診斷兒童CAP的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、特異度、敏感度、準(zhǔn)確度。[陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性); 敏感度=真陽性/(真陽性+假 陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)]。根據(jù)臨床確診結(jié)果將患兒分為肺炎組和無肺炎組，歸納總結(jié)兩組的肺臟超聲的聲像。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床資料

130 例兒童中，臨床診斷無肺炎患兒26例，CAP患兒104例，2 組患兒間臨床資料(見表1)。2 組患兒體溫差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 肺炎組與非肺炎組患兒一般臨床資料比較

二、130例患兒肺臟超聲符合肺炎表現(xiàn)102例，假陽性2例;符合無肺炎表現(xiàn)患兒28例，其中假陰性4例(見表2)。肺臟超聲診斷兒童CAP的特異度為92.30%，敏感度為96.15%，準(zhǔn)確度為95.38%，陽性預(yù)測值為98.03%，陰性預(yù)測值為85.71%。

表2 肺臟超聲與臨床診斷兒童CAP的結(jié)果比較(n)

三、本研究中無肺炎患兒肺臟超聲聲像圖特征

(1)胸膜線呈線性強回聲，光滑、清晰，隨呼吸運動滑動;(2)可見A-線，為胸膜線下平行等距的線性強回聲，清晰程度隨肺野深度增加而逐漸減弱;(3)無胸腔積液(圖1)。

圖1 正常肺臟聲像 圖2 B-線征、胸膜線異常 圖3 肺實變、胸膜線消失、支氣管充氣征 圖4 肺不張，胸腔積液、胸膜線消失

四、肺炎組患兒肺臟超聲聲像圖特征:

肺炎組的超聲表現(xiàn)形式多樣，這幾個超聲表現(xiàn)可以在患兒肺臟單一出現(xiàn)也可同時出現(xiàn)(見表3)。包括(1)胸膜線異常聲像，表現(xiàn)為胸膜線粗糙不平、增厚、連續(xù)性中斷、消失(見圖2、3、4)；(2)B-線征：起始于胸膜線呈放射狀發(fā)射的線性高回聲(見圖2)，根據(jù)肺內(nèi)氣-液比例不同，可表現(xiàn)為散在B-線、融合B-線、AIS、致密B-線，(3)肺實變：小范圍肺實變呈低至無回聲區(qū)，大范圍肺實變區(qū)呈不規(guī)則低回聲伴支氣管充氣征及充液征，其中支氣管充氣征表現(xiàn)為肺實變內(nèi)條索狀高回聲，而充液征則表現(xiàn)為實變區(qū)內(nèi)條索狀無回聲區(qū)(見圖3);(4)肺不張：實變肺組織呈楔形，邊界清楚，內(nèi)無支氣管充氣征(見圖4);(5)胸腔積液(見圖4)，其中4例胸部X線片結(jié)果均未提示。

表3 肺炎組超聲檢查結(jié)果

討 論

早期診斷及有效治療對于CAP來說尤為重要，因為CAP為兒童死亡的首要原因[9-10]，以往，超聲波遇到肺內(nèi)氣體而產(chǎn)生全反射，超聲波未能穿透肺臟組織而被視為超聲檢查的禁區(qū)，只用來探查胸腔積液。近年來隨著各位學(xué)者的研究，當(dāng)肺組織發(fā)生病變時，肺臟氣-液比例也隨之改變，并多累及肺臟表面，胸膜-肺界面的聲阻抗差也隨之改變，依據(jù)利用氣-液比例不同產(chǎn)生的異常聲像進(jìn)行分析，使超聲檢測肺臟疾病成為可能，在2010-2011年國際循證醫(yī)學(xué)會會議上，國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)會對肺臟超聲檢查技術(shù)的應(yīng)用達(dá)成了共識，認(rèn)為肺臟超聲是診斷兒童肺炎的一種有效手段，診斷準(zhǔn)確度與胸部X線相似[11]。由于胸部 X 線平片前后投射，正常和異常肺葉所疊加形成的圖像，加上肋骨和心影影像很容易遮擋肺臟組織，肺臟表面較小的肺實變及心影后病變不能顯示[12],而肺臟超聲檢查在探查胸膜下小范圍肺實變較有優(yōu)勢，因為其的最小分辨率能達(dá)到1毫米，可直觀的顯示病變的位置及大小，而對于胸腔積液的診斷，肺臟超聲的敏感度明顯優(yōu)于胸部X線平片。本研究結(jié)果顯示，肺臟超聲診斷CAP的特異度、敏感度、準(zhǔn)確性分別為92.30%、96.15%、95.38%。此結(jié)果與多項研究結(jié)果大致相符[12-14]，利用肺臟超聲的可重復(fù)性、可在床旁操作且無輻射等優(yōu)點，可以隨時觀察臨床治療后肺臟炎性病灶的變化，進(jìn)而可輔助臨床進(jìn)一步改善相應(yīng)的治療方案，有助于患兒的恢復(fù)，具有重要的臨床意義。

CAP的超聲聲像有多種表現(xiàn)。本研究的CAP異常聲像包括胸膜線異常、B-線征、肺實變等，B-線征及肺實變均伴隨著胸膜線的異常。因炎癥所致肺泡內(nèi)滲出液增多，小葉間隔增厚，間質(zhì)及血管周圍水腫，聲像圖表現(xiàn)為范圍強度不等的融合B-線[15]，融合B線分布范圍越廣，越密集，代表肺泡及間質(zhì)的滲出液越多，提示炎癥病變范圍越大，病情越重。按照肺內(nèi)液-氣比例增高的程度不同可有以下幾種表現(xiàn)[7]：(1)散在B-線(B-line)，起始于胸膜線呈放射狀發(fā)散的線性高回聲；(2)融合B-線(confluent B-line)，整個肋間隙內(nèi)充滿密集B-線(B線相互融合難以區(qū)分計數(shù))而又不遮擋肋骨聲影；(3)肺間質(zhì)綜合征(alveolar-interstitialsyndrome，AIS)，連 續(xù) 2 個 以 上 肋 間 隙 的融 合 B-線；(4)致密B-線(compact B-line),探查的肺野內(nèi)存在過于密集的B-線，遮擋肋骨聲影;(5)白肺(white lung)，兩側(cè)肺臟均為致密B-線。研究表明，B-線的間距包含重要的臨床信息，一些間距小于3毫米的B-線，稱為B3線，與胸部CT顯示的毛玻璃影相關(guān)，提示有肺泡性肺水腫的可能；而一些間距大于7毫米的B-線，稱為B7線，則提示有小葉間隔增厚的可能[16]。隨著病情的發(fā)展，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)均被炎性滲出物填充，基本無氣體，此時超聲波可穿透病變的肺組織而表現(xiàn)為肺實變，此為肺實變機理[12]。因炎癥所致肺野內(nèi)的滲出程度不一，患兒肺臟超聲可表現(xiàn)為單出現(xiàn)或多種并存的異常聲像。因此兒童CAP的肺臟超聲表現(xiàn)是多種多樣的。

本研究中的2例假陽性，1例誤把部分肝左葉診斷為肺實變，另1例則是誤把胸腺診斷為肺實變。而本研究的4例假陰性，一例CT顯示小病灶位于患兒左側(cè)肺尖，因鎖骨遮擋而漏診，1例因病灶較小患兒哭鬧極度不配合而漏診，另兩例則是由于病灶遠(yuǎn)離肺臟表面所致。在本研究中，肺實變后方及周圍都發(fā)現(xiàn)不同程度的肺水腫征像，其特征是實變后方出現(xiàn)融合的彗星尾征，與起始于胸膜線的融合B-線表現(xiàn)一致，此為一種混響偽像，機理為超聲波在探頭與實變周圍水腫的肺組織的來回反射所形成的高回聲束。筆者認(rèn)為，在掃查過程中，靠近肋骨邊緣的較小的實變，由于隨著呼吸運動而隱藏在肋骨聲影下，較容易漏診，但是實變后方融合彗星尾征較容易發(fā)現(xiàn)，因此可以從實變后方及周圍的B-線來尋找實變，看到不從胸膜線起源的B-線時，應(yīng)觀察一個呼吸相，縱切及橫切都應(yīng)顯示出實變。

目前，國內(nèi)肺臟超聲已廣泛應(yīng)用于臨床中，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。但因肺臟超聲遇氣體強反射，只能探查肺臟表面的病變聲像，所以有一定的局限性，對于皮下氣腫的患兒，肺臟超聲無法探查，另外當(dāng)病變遠(yuǎn)離肺臟表面時則造成假陰性，需進(jìn)一步影像學(xué)檢查; 因肺臟超聲檢查對于肺臟表面的敏感度較高，而肺炎病灶又大多波及肺臟表面，所以可作為一種簡便且有效的手段，又能減少X線對兒童的輻射風(fēng)險，是臨床診斷CAP的又一影像輔助診斷方法，對指導(dǎo)臨床診斷兒童CAP有較高的應(yīng)用價值。