CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎患者中的應用價值

張鵬宇 張國清 季勇 張旻

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺是臨床上應用廣泛的診斷肺部疾病的可靠方法，有較高的準確性和安全性，最常用于臨床上高度懷疑惡性腫瘤的肺部病灶，經(jīng)皮肺穿刺的診斷準確率超過90%[1]。臨床上部分肺炎患者雖給予足療程經(jīng)驗性抗感染治療，但肺部浸潤陰影一直未能完全吸收，患者治療2周后胸部CT平掃提示病變吸收<50%，或4周未完全吸收或病變增多，此類肺炎即稱為肺部炎癥延遲吸收。如無禁忌癥，也可以考慮采用經(jīng)皮肺穿刺明確診斷，從而盡早地予以針對性治療[2]。目前CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎中的研究較少[3]。我們的研究目的在于明確CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎中的應用價值，并發(fā)癥和安全性。

資料與方法

回顧性收集2015年1月1日至2019年5月30日間于上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院呼吸科行經(jīng)皮肺穿刺患者的臨床資料。入選標準：入院后完善相關檢查，診斷首先考慮肺部感染性疾病；經(jīng)常規(guī)實驗室檢測，影像學，氣管鏡檢查以及經(jīng)驗性抗感染治療后4周肺部浸潤陰影未完全吸收或病變增多；簽署知情同意書。排除標準：經(jīng)影像學檢查(包括胸部增強CT或PET/ECT)高度懷疑惡性腫瘤；存在經(jīng)皮肺穿刺禁忌癥。

所有的活檢操作均由兩位呼吸科醫(yī)師和一位放射科技師共同完成?；顧z由64排以上雙源CT引導。活檢針采用具有共軸系統(tǒng)的16G或18G切割活檢針。每個患者采取 1-3條組織條送病理學檢查(包括特殊染色檢查，例如六胺銀染色、抗酸染色等)。穿刺組織液送微生物學檢查。所有患者術后24小時內需留院觀察，并常規(guī)行胸片檢查確定有無并發(fā)癥。

根據(jù)病理學，微生物學檢查結果以及臨床觀察確定活檢的準確性。臨床醫(yī)生根據(jù)活檢結果調整治療方案。每個患者術后均需隨訪半年以上。

活檢標本由兩位病理學專家共同解讀。如果病理未能發(fā)現(xiàn)特異性的致病微生物，或者其他特異性的病理表現(xiàn)(例如癌細胞或其他良性疾病)，則認為是非特異性的，活檢未能獲得明確診斷。以下病理表現(xiàn)被認為是非特異性的，包括：出血，壞死，纖維組織，良性的支氣管細胞，巨嗜細胞，非典型細胞或非特異性炎癥。如果活檢病理未發(fā)現(xiàn)肺組織則認為活檢未取得成功。

采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，分類變量資料以n(%)表示，采用Fisher精確檢驗分析良性和惡性疾病之間臨床特征和HRCT特征。P≤0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

結 果

2015年1月1日至2019年5月30日期間，共有749例患者在上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院進行了CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺。其中146例(146/749，19.5%)患者因延遲吸收性肺炎進行了CT引導下經(jīng)皮肺穿刺。這些患者包括：男性93例，女性53例，平均年齡58歲(21-85歲)。

71例(71/146，48.6%)患者通過經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷(見表1)，包括肺部惡性腫瘤23例(23/71，32.4%)，良性疾病48例(48/71，67.6%)。23例肺部惡性腫瘤包括：淋巴瘤1例，其余22例為肺癌。其中轉移性肺腺癌1例，其余21例為原發(fā)性肺癌，包括：鱗癌1例，腺癌18例，腺鱗癌1例，非小細胞肺癌未能定型的1例。其中8例患者術前行了PET/ECT檢查，均提示為肺部感染，但經(jīng)皮肺穿刺病理證實7例為腺癌(包括3例粘液腺癌)，1例為鱗癌伴神經(jīng)內分泌分化。48例良性疾病包括：肺結核23例(23/48，47.9%)，機化性肺炎15例(15/48，31.3%)，真菌性肺炎5例(5/48，10.4%)，肺泡蛋白沉積癥1例，塵肺1例，肺梗死1例，炎性假瘤1例，間質性肺炎1例。從肺穿刺到獲得明確病理診斷的時間為4天。良惡性疾病之間的臨床特征和HRCT特征，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學顯著差異(P>0.05)。

表1 診斷明確病例

23例肺結核患者中，7例(7/23，30.4%)存在基礎疾病(2型糖尿病4例，痛風和肝硬化1例，先天性免疫缺陷病1例，復發(fā)性多軟骨炎1例)。10例行了T-spot檢驗，9例為陽性，1例為陰性。23例患者均給予了氣管鏡檢查，未能找到抗酸桿菌。經(jīng)皮肺穿刺病理都為典型的肉芽腫性炎癥合并干酪樣壞死，其中6例(6/23，26.1%)抗酸染色陽性。

其他良性疾病中，機化性肺炎有15例，占良性疾病的31.3%(15/48)，這些病例經(jīng)皮肺穿刺的病理表現(xiàn)均符合典型的機化性肺炎的病理特點：遠端氣腔的腔內機化性纖維化，肺臟結構保持完整，輕度慢性間質性肺炎，無肉芽腫；無中性粒細胞滲出或膿腫；無壞死等。所有病例經(jīng)激素治療后隨訪半年以上，肺部浸潤陰影均明顯吸收。2例肺隱球菌病和1例真菌性肺炎患者為糖尿病患者。

70例(70/146，48%)患者經(jīng)皮肺穿刺未能發(fā)現(xiàn)特異性表現(xiàn)，其中2例由于疾病進展死亡，6例失訪。其余62例患者均經(jīng)過半年以上的密切隨訪和臨床觀察而獲得明確診斷，包括：隱源性機化性肺炎8例，間質性肺炎1例，肺結核9例，曲霉菌2例，隱球菌肺炎1例。9例(9/70，12.8%)結核病患者中2例為糖尿病患者，3例病理結果顯示為肉芽腫性改變，但未見干酪樣壞死，其余患者病理僅為非特異性炎癥改變，所有患者均經(jīng)診斷性抗癆治療后病灶好轉吸收。2例(2/70，2.9%)肺曲霉菌病患者均為糖尿病患者，經(jīng)血GM試驗檢查陽性予以伏立康唑治療后好轉。1例(1/70，1.4%)肺隱球菌病患者因血隱球菌乳膠凝集試驗陽性而確診。另外41例(41/70，58.6%)患者經(jīng)過抗細菌藥物治療后病灶延遲吸收，但未能獲得明確的致病病原體。

5例患者(5/146，3.4%)雖完成了肺穿刺，但因病理未能發(fā)現(xiàn)肺組織，所以我們認為經(jīng)皮肺穿刺未能獲成功。取材的成功率為96.6%(141/146)。

影像學表現(xiàn)：133例患者(133/146，91.1%)胸部CT表現(xiàn)為實變，其中25例患者同時伴有空洞；3例(3/146，2.1%)為結節(jié)，6例(6/146，4.1%)為腫塊，4例(4/146，2.7%)為間質性改變?yōu)橹靼橛袑嵶儭?/p>

共有18例患者穿刺前進行了PET/ECT檢查，術前均提示感染性疾病可能性大，經(jīng)皮肺穿刺活檢術后證實8例為肺部惡性腫瘤(8/18，44.4%)，其中，7例為腺癌(其中3例為粘液腺癌)，1例為鱗癌伴神經(jīng)內分泌分化。1例活檢未獲得肺組織標本未能成功，后經(jīng)臨床隨訪證實為肺結核。9例肺穿刺病理為非特異性表現(xiàn)，后經(jīng)臨床隨訪證實其中2例為肺結核，其余7例患者為考慮為炎癥，病原體不明，經(jīng)抗菌藥物治療后病灶吸收。

并發(fā)癥方面，51例患者(51/146，34.9%)出現(xiàn)了氣胸，其中48例(48/51，94.1%)為少量氣胸，無需處理，3例(3/51，5.9%)采取了胸腔閉式引流。10例患者術后出現(xiàn)咯血(10/146，6.8%)，均為少量，無大咯血。無操作相關的死亡病例。

討 論

根據(jù)采用的活檢針不同，CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺分為針吸活檢和切割活檢[4]。一般認為在診斷肺部惡性腫瘤方面，二者均有較高的敏感性和準確性。由于切割活檢較針吸活檢能獲得更多的組織學標本, 能提供更多的信息，所以切割活檢在診斷肺部良性病變時更有優(yōu)勢, 診斷率更高，而并發(fā)癥并無明顯的增加[5]。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺一般多以肺部及胸膜腫塊或結節(jié)、縱隔腫塊為主要指征[1]，但在延遲吸收性肺炎中的研究較少，國內外均缺乏大樣本的臨床研究。我們的研究入組了146例肺部感染患者，其中，71例(71/146，48.6 %)患者通過經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷，及時調整了治療方案，從肺穿刺到獲得明確診斷的時間平均為4天，從而減少了住院時間和醫(yī)療費用。因此我們認為CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在肺部感染性疾病中有很好的應用價值。

近年的研究顯示CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在診斷肺部結核和惡性腫瘤方面更具優(yōu)勢[6]。71例明確診斷的患者中48例為良性疾病。我們發(fā)現(xiàn)最常見的病原體為結核和真菌，特別是結核。這可能與我國肺結核的發(fā)病率較高有關，而且一些無痰或者痰菌陰性的不典型肺結核在臨床上更容易被誤診和漏診。本研究中的這些患者術前經(jīng)過痰液，氣管鏡肺泡灌洗檢測均未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，最后通過穿刺病理證實。對于這些病例，只有當病理發(fā)現(xiàn)典型的肉芽腫性改變合并干酪樣壞死或者抗酸染色陽性，才能診斷肺結核，如果僅有肉芽腫性改變仍不足以診斷肺結核。因此不同于腫瘤患者，這類患者在行經(jīng)皮肺穿刺時，應注意同時獲取壞死組織和非壞死組織。我們的結果顯示其中10例患者行了T-spot檢驗，9例為陽性，提示血T-SPOT檢測對于肺結核的診斷有較高的敏感性和特異性，有助于鑒別診斷。我們的結果顯示抗酸染色雖然可以確診，但陽性率只有26%。其他良性疾病還包括一些非感染性疾病，例如機化性肺炎。對于機化性肺炎臨床上診斷需謹慎，如果獲取的病理有典型的機化性肺炎特征，并能排除其他疾病，再結合密切隨訪和糖皮質激素的治療效果，方可診斷。此外，我們還通過經(jīng)皮肺穿刺發(fā)現(xiàn)了一些臨床上相對較為少見的疾病，例如我們通過經(jīng)皮肺穿刺確診了1例罕見的肺泡蛋白沉積癥。該患者于我院就診前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)雙肺浸潤陰影7年余，輾轉于各大醫(yī)院，經(jīng)過多次氣管鏡檢查均未明確診斷，而且經(jīng)過多種抗菌藥物和激素治療病灶仍進行性加重。最后在我院通過經(jīng)皮肺穿刺獲得確診，避免了開胸肺活檢手術。后來經(jīng)全肺灌洗術后獲得了良好的治療效果。因此我們認為經(jīng)皮肺穿刺對于發(fā)現(xiàn)一些少見病以及疑難疾病的診斷非常有價值。

臨床上延遲吸收的肺炎需警惕惡性腫瘤的可能[7]。71例明確診斷的患者中23例為惡性疾病，其中腺癌最為常見，這些患者CT的主要表現(xiàn)為實變。其中8例患者術前行了PET/ECT檢查，均提示為肺部感染。我們還統(tǒng)計了其他10例術前行PET/ECT檢查提示肺部感染的患者，這些患者后來證實3例為肺結核，7例為病原體不明的感染性疾病。因此，我們的結果顯示經(jīng)皮肺穿刺對于診斷肺部惡性腫瘤的敏感性與準確性極高。對于以實變?yōu)橹饕跋駥W表現(xiàn)的肺部惡性腫瘤，其病理改變?yōu)槟[瘤組織沿肺泡壁蔓延形成肺泡實變，由于沒有支氣管阻塞的征象，臨床上較難與肺部感染性疾病相鑒別，而且由于腫瘤細胞代謝活性偏低，PET/ECT存在一定的假陰性，需要高度警惕[8]。

我們的研究發(fā)現(xiàn)有70例(70/146，47.9%)患者經(jīng)皮肺穿刺的病理結果為非特異性的，未能通過經(jīng)皮肺穿刺明確診斷。經(jīng)過密切隨訪，這些患者后來均證實為良性疾病，未發(fā)現(xiàn)漏診的惡性腫瘤。其中大部分患者(59%)經(jīng)過抗細菌藥物治療后病灶逐漸吸收，吸收緩慢者甚至可達半年，但未能獲得明確的致病病原體。其他病例中最常見的病原體仍然是結核和真菌。因此，我們的研究提示經(jīng)皮肺穿刺對于特殊病原體感染(例如結核，真菌等)具有較高的敏感性，但對于非特殊病原體感染，敏感性不高。我們認為隨著近年來新的檢測技術(例如感染病原高通量基因檢測)的不斷應用，二者相結合應該會進一步提高診斷的敏感性和準確性。

目前國外關于經(jīng)皮肺穿刺在肺部感染中的研究較少，多為小樣本的回顧性研究。由于研究背景不同，入選的病例多局限于特定人群，所以研究結果差異較大[9-10]。例如Haas入選了21例肺部感染的患者[11]，其中20例為免疫功能受損宿主(血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體器官移植)。該研究主要采用針吸活檢的方法。9例(43%)患者通過經(jīng)皮肺穿刺獲得了明確診斷，其他12例(57%)只有非特異性發(fā)現(xiàn)。所發(fā)現(xiàn)的病原體包括：3例毛霉菌，3例曲霉菌，1例假單胞菌，1例努卡氏菌。還有1例為移植后淋巴細胞增生性疾病。我們的研究結果與該研究相似，約48.6%的患者通過經(jīng)皮肺穿刺得到了確診，病原體也是以特殊病原體為主。但我們的研究背景更為廣泛，入選的患者更多樣化，方法上采用了切割活檢。我們的研究沒有納入嚴重的免疫功能受損宿主，特別是血液病患者，因為這類患者常常存在血小板減少或者凝血功能障礙，采用經(jīng)皮肺穿刺活檢存在較高的出血風險。而且部分患者的肺部病變以間質性改變?yōu)橹?，?jīng)皮肺穿刺活檢氣胸發(fā)生率更高。部分患者甚至存在嚴重的缺氧和呼吸困難不適合轉運到放射科進行操作。

根據(jù)既往的文獻報道，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺氣胸的發(fā)生率約為20.5%(約7.3%的患者需要留置胸導管)，有臨床意義的出血的發(fā)生率約為2.8%[12]。我們的研究與文獻報道類似，但氣胸的發(fā)生率略高(35%)，這可能與我們進行的穿刺病灶以肺部實變(占91.1%)為主有關。大部分氣胸病人(94.1%)為少量氣胸，沒有明顯的臨床癥狀，僅需臨床觀察或吸氧即可。僅3例患者(占總人數(shù)的2.1%)因為氣體較多進行了放置胸導管，均預后良好。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在延遲吸收性肺炎的診斷和鑒別診斷中具有較好的價值，尤其是特殊病原體感染，但是對于非特殊病原體感染敏感性較低。并發(fā)癥方面氣胸的發(fā)生率略高，但多為少量氣胸，所以仍然是安全可靠的。在今后的工作中，如果能結合新的檢測技術(例如感染病原高通量基因檢測)可有望進一步提高陽性率。