經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)在老年人腰椎退行性疾病中的應(yīng)用

王暉 錢普健 徐敏康 許小軍 倪章華 史小兵 張一托

(1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006；2鹽城市東臺(tái)北海骨科醫(yī)院)

腰椎退行性疾病是隨著年齡增長(zhǎng)腰椎退行性病變所形成的一組疾病總稱，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，使患者出現(xiàn)疼痛、肌力改變等癥狀，嚴(yán)重影響其身心健康及生活質(zhì)量〔1〕。目前臨床對(duì)于經(jīng)保守治療無效患者，常采用外科手術(shù)治療，研究顯示，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)可獲得較好神經(jīng)減壓及節(jié)段固定融合，可取得一定效果。傳統(tǒng)TLIF一直以來被用于腰椎退行性疾病，但其具有一定局限性，如創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢等，不利于預(yù)后〔2〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷應(yīng)用，微創(chuàng)TLIF因其具有創(chuàng)傷小、對(duì)肌肉等軟組織牽拉少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大患者及醫(yī)師青睞〔3〕。目前臨床對(duì)于微創(chuàng)TLIF治療老年腰椎退行性疾病患者的效果研究并不多見，基于此，本研究旨在探討老年腰椎退行性疾病患者采用TLIF治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年1月至2019年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的93例老年腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《實(shí)用骨科學(xué)》〔4〕中腰椎退行性疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查為單節(jié)段腰椎管狹窄或者椎間盤突出；②患者對(duì)本次研究資料的采集及閱覽知情；③臨床資料完整，且影像學(xué)資料清晰；④伴嚴(yán)重腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，且經(jīng)保守治療3個(gè)月后無效；⑤無精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤、脊柱腫瘤者，或先天性脊柱發(fā)育畸形者；③具有腰椎手術(shù)史，或伴骨質(zhì)疏松等脊柱疾?。虎堍蚨燃耙陨涎祷摪Y；⑤伴凝血功能障礙或合并免疫系統(tǒng)、感染性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式將其分為對(duì)照組(n=45)及實(shí)驗(yàn)組(n=48)。對(duì)照組男25例，女20例；年齡60～75歲，平均(65.32±3.12)歲；體重指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.12±1.14)kg/m2；病程10個(gè)月至15年，平均(5.36±2.24)年；其中腰椎管狹窄癥14例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥13例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)12例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女22例；年齡60～75歲，平均(65.29±3.10)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(23.15±1.12)kg/m2；病程9個(gè)月至17年，平均(5.33±2.26)年；其中腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出伴鈣化6例、腰椎退變性滑脫癥14例、腰椎間盤突出癥伴腰椎失穩(wěn)13例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組給予傳統(tǒng)TLIF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規(guī)等基本檢查，術(shù)前告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其注意事項(xiàng)。全麻下患者取俯臥位，保證腹部懸空，切口選擇后正中入路，使得上下小關(guān)節(jié)突、上位腰椎的人字溝顯露。于透視輔助下確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，將進(jìn)針點(diǎn)處增生的骨贅及少許皮質(zhì)骨咬除，沿著椎弓根將開路器進(jìn)入椎體，放置定位針，經(jīng)檢查透視滿意后，置入椎弓根螺釘。之后用骨刀將關(guān)節(jié)突切除，使得椎間孔暴露，并將椎管內(nèi)增生骨贅及鈣化的黃韌帶咬除，繼而將硬膜囊外側(cè)緣及同側(cè)的同節(jié)段神經(jīng)根暴露，直至椎間孔間隙出口處，進(jìn)入椎間孔區(qū)域后，將椎間盤完成切除。將軟骨終板處理好后，測(cè)量椎間間隙高度，長(zhǎng)度保持可放入融合器，并選擇1枚尺寸適當(dāng)?shù)娜诤掀餍狈湃胱甸g隙，將螺釘擰入后安裝鈦棒。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確定無活動(dòng)性出血后放置引流，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素預(yù)防感染，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。儀器及系統(tǒng)：采用CD Horizon Legacy椎弓根螺釘系統(tǒng)(威高集團(tuán)有限公司)，采用Capstone型椎間融合器(美國(guó) Medtronic Sofamor Danek Inc)。實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)TLIF治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h，完善心電圖、血常規(guī)等基本檢查。全麻下患者取俯臥位，利用C型臂機(jī)透視機(jī)定位腰椎間隙，準(zhǔn)確定位后對(duì)患者常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露手術(shù)視野。沿著患者病變椎間隙的標(biāo)記處，作一切口，長(zhǎng)約3 cm，依次切開皮下組織，鈍性分離軟組織，放置擴(kuò)張?zhí)坠?，并放入PIPELINE系統(tǒng)(美國(guó)DePuy Spine公司)，連接冷光源，將椎板及上下小關(guān)節(jié)突顯露，電凝止血。將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除，并將硬膜外間隙剝離，咬除增生黃韌帶，將硬膜囊及神經(jīng)根充分顯露，并擴(kuò)大神經(jīng)根管。將退變椎間盤切除，摘除椎間隙內(nèi)髓核組織，處理終板。利用生理鹽水沖洗椎間隙，并將切除下的碎骨填入椎間隙，打壓做預(yù)植骨，在椎間隙內(nèi)放入合適的融合器，并在C型臂機(jī)下確認(rèn)位置；再次用生理鹽水沖洗，將碎骨清除，確認(rèn)硬膜囊及神經(jīng)根不受壓，放置明膠海綿。給予患者單側(cè)減壓，對(duì)側(cè)給予經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)，將4枚螺釘植入雙側(cè)椎弓根，并在導(dǎo)航儀器輔助下加壓固定，再次確認(rèn)位置是否良好。仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，放置引流，逐層縫合。術(shù)后根據(jù)患者情況給予抗生素處理，預(yù)防感染。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄并對(duì)比兩組手術(shù)及恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。(2)隨訪6個(gè)月，采用改良MaeNab標(biāo)準(zhǔn)〔5〕對(duì)隨訪治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：患者疼痛等癥狀完全消失，大小便正常，肌力恢復(fù)正常；良：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有腰痛等癥狀，肌力≥4級(jí)，大小便基本恢復(fù)正常；可：疼痛等癥狀部分緩解，感覺部分恢復(fù)，肌力<4級(jí)；差：疼痛等癥狀未緩解，甚至加重。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。(3)隨訪6個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔6〕對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛程度越嚴(yán)重，其中無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。采用腰椎功能障礙評(píng)估量表(ODI)〔7〕評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰椎功能情況，該量表共包括10個(gè)條目，每個(gè)條目0～5分，滿分50分，分?jǐn)?shù)越高，患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重。(4)隨訪6個(gè)月，根據(jù) Bridwell法〔8〕評(píng)估患者腰椎融合情況，其中Ⅰ級(jí)：腰椎完全融合，伴有骨小梁重建；Ⅱ級(jí)：融合間隙未見變化，未完全重建，但無透明袋出現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：融合間隙未見變化，出現(xiàn)透明袋；Ⅳ級(jí)：腰椎間隙未融合，伴有間隙吸收或塌陷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異不顯著(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組隨訪結(jié)果對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比〔n(%)〕

2.3疼痛程度對(duì)比 術(shù)前，兩組疼痛程度差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均有所下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4兩組腰椎功能障礙對(duì)比 術(shù)前，兩組腰椎功能障礙差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組ODI評(píng)分均明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.001)。見表4。

表4 兩組ODI評(píng)分對(duì)比分)

2.5兩組腰椎融合情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組腰椎融合效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腰椎融合情況對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

腰椎退行性病變是臨床常見的腰椎疾病，多發(fā)于老年人，是隨著患者年齡增加，腰椎發(fā)生自然老化及退化的生理過程。研究表示，隨著患者年齡增長(zhǎng)或者過度活動(dòng)下，會(huì)加速腰椎老化，輕者可能會(huì)出現(xiàn)下肢麻木、腰腿疼痛等癥狀，重者則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損害，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔9〕。目前臨床治療該病主要方式是外科手術(shù)，脊柱融合術(shù)因其具有療效確切，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，與釘棒系統(tǒng)結(jié)合腰椎后路椎體間融(PLIF)比，TLIF可有效游離受壓的神經(jīng)根，可在一定程度上降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥，效果較好〔10〕。但有研究表示，不同方式TLIF手術(shù)所帶來效果不同。

TLIF手術(shù)通過切除關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)，充分暴露椎間孔，將椎管內(nèi)神經(jīng)根致壓物咬除，可有效游離受壓的神經(jīng)根；此外，該種手術(shù)入路位于神經(jīng)根下方，避免對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊用力牽拉，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔11，12〕。但傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對(duì)椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行大范圍剝離，將其向外牽拉，可在一定程度上增加患者術(shù)后出血量，可能會(huì)殘留頑固性腰背疼痛、乏力等癥狀，降低其腰椎功能，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果〔13〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)TLIF因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，并取得較好手術(shù)效果〔14〕。微創(chuàng)TLIF利用多裂肌與最長(zhǎng)肌之間存在的天然解剖間隙，放置具有可擴(kuò)張性的管通道系統(tǒng)，使椎間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，不僅可避免損傷肌肉，也可降低術(shù)中出血量〔15〕。此外，微創(chuàng)TLIF對(duì)肌肉牽拉均勻分布于牽拉器周圍，可在一定程度上降低肌肉負(fù)荷，減少肌肉萎縮等發(fā)生率。研究表示，微創(chuàng)TLIF通過切除部分下關(guān)節(jié)突，不僅可達(dá)到完全減壓目的，也可獲得良好的穩(wěn)定性，且其只對(duì)單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位進(jìn)行減壓，對(duì)后柱結(jié)構(gòu)損傷較小，可最大程度減少對(duì)患者神經(jīng)根損傷，預(yù)防硬膜囊撕裂等風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。本研究結(jié)果提示與傳統(tǒng)TLIF手術(shù)比，微創(chuàng)TLIF手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，改善其腰椎功能，促進(jìn)術(shù)后腰椎融合。分析其原因在于，微創(chuàng)TLIF手術(shù)可直接通過肌間隙入路達(dá)到相應(yīng)的病變節(jié)段，可減少對(duì)椎旁肌過分牽拉，避免對(duì)肌肉組織及神經(jīng)損傷，有效控制患者術(shù)中出血量，減輕患者疼痛感，促進(jìn)早期恢復(fù)〔17，18〕。但是應(yīng)用微創(chuàng)TLIF手術(shù)過程中需確保通道系統(tǒng)放置于多裂肌及最長(zhǎng)肌的間隙中，需充分考慮到患者肥胖情況，術(shù)前可利用CT等影像檢查方式對(duì)入口位置進(jìn)行測(cè)量，并結(jié)合C臂機(jī)進(jìn)行定位，確定切口位置，保證手術(shù)安全性。