腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中伴吞咽障礙患者療效的Meta分析

羅阿蘭 張慧敏 程美芳 駱佳佳 施雁 胡曉瑩

(1南昌大學(xué)，江西 南昌 330006；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院)

腦卒中是常見(jiàn)的血管性疾病之一，其具有發(fā)病率、致殘率、致死性極高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人群健康，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔1〕。吞咽障礙為腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一〔2〕，急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生達(dá)8.1%～80.0%〔3〕。腦卒中伴吞咽障礙極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏，使患者免疫功能低下，水電解質(zhì)失衡和呼吸道感染等，影響其整體功能恢復(fù)，導(dǎo)致腦卒中患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔4～6〕。因此，早期給予腦卒中伴吞咽障礙患者合理規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和減少并發(fā)癥，促進(jìn)其康復(fù)有重要意義。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理特點(diǎn)，能更好地改善疾病預(yù)后、減少花費(fèi)及感染并發(fā)癥〔7〕。本研究探討不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中伴吞咽障礙患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 以(“stroke”O(jiān)R“cerebrovascular disease”O(jiān)R“cerebral infarction”O(jiān)R“cerebral hemorrhage”)AND(“dysphagia”O(jiān)R“deglutition disorders”O(jiān)R“swallowing disorders”) AND(“enteral nutrition”O(jiān)R“Enteral Feeding”) AND(“Randomized controlled trial”O(jiān)R“RCT”)為英文檢索詞；以(“腦卒中”O(jiān)R“腦血管疾病”O(jiān)R“中風(fēng)”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“腦出血”)AND(“吞咽困難”O(jiān)R “吞咽障礙”)AND(“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”O(jiān)R “營(yíng)養(yǎng)”)AND“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”為中文檢索詞，通過(guò)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of knowledge、EMbase、The Cochrane Library(2018年9月)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)資源總庫(kù)、維普中文科技期刊(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索近10年有關(guān)急性腦卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：為中、英文公開(kāi)發(fā)表的RCT，發(fā)表時(shí)間為2009年1月起至今。(2)研究對(duì)象：①發(fā)病72 h內(nèi)，年齡≥18歲的腦卒中患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)或1978年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②吞咽功能評(píng)估，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)，吞咽功能評(píng)估≥3級(jí)，和(或)伴意識(shí)障礙的患者；③病后生存期及觀(guān)察時(shí)間均大于3 w；④排除合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、內(nèi)分泌及代謝性疾病、腫瘤及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及重癥腦卒中患者。(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持。對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持(勻漿膳或傳統(tǒng)家庭喂養(yǎng)或配合腸外營(yíng)養(yǎng))。(4)結(jié)局指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HB)、上臂肌圍(AMC)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、肺部感染發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法提取詳細(xì)的數(shù)據(jù)，會(huì)議、綜述、專(zhuān)家意見(jiàn)及未找到全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)局指標(biāo)未包含上述任何一項(xiàng)；③無(wú)對(duì)照比較的文獻(xiàn)；④設(shè)計(jì)方案不科學(xué)、質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)資料篩選 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第3名研究者定奪。提取文獻(xiàn)資料包括：第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)測(cè)量時(shí)間、結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，獨(dú)立評(píng)估合格研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況，并交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果〔8〕。該工具主要從隨機(jī)序列生成、分配方案隱藏、受試者與研究者盲法、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、不完整數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告結(jié)局及其他偏倚來(lái)源7個(gè)方面評(píng)價(jià)每篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，對(duì)于每一個(gè)條目，若信息充分且符合則標(biāo)記“是”，代表低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(L)；若信息不符合則標(biāo)記“否”，代表高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(H)；若信息不充分致使難以判斷則標(biāo)記為“不清楚”，代表不清楚偏倚風(fēng)險(xiǎn)(U)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析〔9〕，對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.10，I2≤50%，研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量，反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并量。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量指標(biāo)，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)，對(duì)其結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。各效應(yīng)量均以95%CI表達(dá)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索總共獲得相關(guān)文獻(xiàn)493篇，經(jīng)過(guò)NoteExpress軟件及手動(dòng)去重后獲得文獻(xiàn)156 篇，閱讀題目和摘要后初篩文獻(xiàn)112篇，閱讀全文復(fù)篩后獲得文獻(xiàn)60篇，納入文獻(xiàn)31篇，排除5篇質(zhì)量較低的文獻(xiàn)及1篇無(wú)法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入25篇文獻(xiàn)〔10～34〕，樣本量共2 102例，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組為1 073例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組為1 029例。所有研究由我國(guó)研究者完成，且其中1篇以英文形式發(fā)表。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 25篇文獻(xiàn)均為RCT，其中8篇文獻(xiàn)交代了具體的隨機(jī)方法，5篇采用隨機(jī)數(shù)字表，3篇根據(jù)入院順序隨機(jī)。25篇文獻(xiàn)均未描述隨機(jī)序列分配隱藏及對(duì)受試者和研究者實(shí)施盲法的情況；由于本研究所評(píng)價(jià)的結(jié)局均為客觀(guān)指標(biāo)，因此是否對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)不會(huì)有實(shí)質(zhì)性影響，故而將該條目定義為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；2篇文獻(xiàn)未完全報(bào)告方法學(xué)部分設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)。納入研究〔10～34〕的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均為質(zhì)量等級(jí)B、未提及其他偏倚、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果測(cè)量者為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)、未提及分配隱藏、受試及研究者，除文獻(xiàn)〔14，22，24，28，31〕為隨機(jī)數(shù)字表、文獻(xiàn)〔17，18，30〕為入院順序隨機(jī)外，其他未提及隨機(jī)序列產(chǎn)生方法。選擇性報(bào)告結(jié)果除文獻(xiàn)〔19，25〕為高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余為低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ①21篇文獻(xiàn)報(bào)道了血清ALB，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組983例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組939例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者ALB值高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者ALB水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=3.16，95%CI(2.40～3.92)，P<0.000 01〕。敏感性分析結(jié)果顯示各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性主要來(lái)源于文獻(xiàn)〔24〕，剔除該文獻(xiàn)后各研究間具有同質(zhì)性(P=0.04，I2=38%)，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=2.84，95%CI(2.55～3.13)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖1和圖2。②11篇文獻(xiàn)報(bào)道了PA，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組460例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組437例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=77%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者PA值高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.16，95%CI(0.86～1.46)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖3。③23篇文獻(xiàn)報(bào)道了HB，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組1 031例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組987例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=84%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者HB值高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=9.21，95%CI(7.17～11.24)，P<0.000 01〕。敏感性分析結(jié)果顯示各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性主要來(lái)源于文獻(xiàn)〔21〕、〔33〕，剔除該文獻(xiàn)后各研究間具有同質(zhì)性(P=0.03，I2=40%)，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=8.43，95%CI(7.48～9.39)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖4，圖5。

圖1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組ALB比較

圖2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組ALB比較(剔除文獻(xiàn)后)

圖3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組PA比較

圖4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組HB比較

圖5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組HB比較(剔除文獻(xiàn)后)

2.3.2人體測(cè)量學(xué)指標(biāo) ①12篇文獻(xiàn)報(bào)道了AMC，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組554例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組528例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者AMC值高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=1.58，95%CI(0.70～2.47)，P=0.000 4〕，見(jiàn)圖6。②10篇文獻(xiàn)報(bào)道了TSF，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組429例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組415例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=8%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者TSF值高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.70，95%CI(0.31～1.08)，P=0.000 4〕，見(jiàn)圖7。

圖6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組AMC比較

圖7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組TSF比較

2.3.3神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分 17篇文獻(xiàn)報(bào)道了美國(guó)NIHSS評(píng)分，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組755例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組712例，異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低腦卒中伴吞咽障礙患者NIHSS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-2.43，95%CI(-3.06～-1.79)，P<0.000 01〕。敏感性分析結(jié)果顯示各研究間產(chǎn)生的異質(zhì)性主要來(lái)源于文獻(xiàn)〔11〕、〔14〕、〔29〕，剔除3篇文獻(xiàn)后各研究間具有同質(zhì)性(P=0.06，I2=41%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.75，95%CI(-2.05～-1.45)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖8和圖9)。

圖8 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組NIHSS評(píng)分比較

圖9 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組NIHSS評(píng)分比較(剔除文獻(xiàn)后)

2.3.4感染及并發(fā)癥發(fā)生率 ①肺部感染發(fā)生率：22篇文獻(xiàn)報(bào)道了肺部感染發(fā)生率，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組1 011例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組969例，異質(zhì)性分析顯示無(wú)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者肺部感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.60，95%CI(0.50～0.72)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖10。②尿路感染發(fā)生率：20篇文獻(xiàn)報(bào)道了尿路感染發(fā)生率，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組943例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組903例，異質(zhì)性分析顯示無(wú)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者尿路感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.54，95%CI(0.41～0.71)，P<0.000 01〕，見(jiàn)圖11。③壓力性損傷發(fā)生率：12篇文獻(xiàn)報(bào)道了壓力性損傷發(fā)生率，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組577例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組544例，異質(zhì)性分析顯示無(wú)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者壓力性損傷發(fā)生率顯著低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.45，95%CI(0.28～0.73)，P=0.001〕,見(jiàn)圖12。④胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率：21篇文獻(xiàn)報(bào)道了胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，其中腸內(nèi)營(yíng)支持組945例，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組915例，異質(zhì)性分析顯示無(wú)異質(zhì)性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.59，95%CI(0.47～0.75)，P<0.000 1〕,見(jiàn)圖13。

圖10 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組肺部感染發(fā)生率比較

圖11 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組尿路感染發(fā)生率比較

圖12 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組壓力性損傷發(fā)生率比較

圖13 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持組與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

3.1腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)臨床結(jié)局的影響 近年來(lái)，腦卒中與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系研究逐漸引起學(xué)者們的重視〔35〕，多項(xiàng)研究證實(shí)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良與其不良結(jié)局與病死率呈顯著相關(guān)〔36，37〕。合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以減輕蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，降低病死率，改善腦卒中患者臨床結(jié)局，而且是保證患者恢復(fù)的基礎(chǔ)〔38，39〕。2018美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)腦卒中學(xué)會(huì)急性缺血性腦卒中早期管理指南新增對(duì)腦卒中的患者的營(yíng)養(yǎng)管理，建議急性卒中入院7 d內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)水平B-R，新推薦)。對(duì)于吞咽功能障礙患者，腦卒中早期 (最初的7 d內(nèi)) 給予鼻胃管飲食，當(dāng)預(yù)期不能安全吞咽且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，放置經(jīng)皮胃造瘺導(dǎo)管是合理的(推薦等級(jí)Ⅱa，證據(jù)水平C-EO，新推薦)〔40〕。一項(xiàng)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇中建議〔41〕：胃腸道功能正常的患者，首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方(D級(jí)推薦)，有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方(A級(jí)推薦)。本研究結(jié)果亦顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療腦卒中伴吞咽障礙患者，比常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持更能夠提高患者ALB、PA、HB，增加AMC、TSF，降低術(shù)后NIHSS，降低肺部感染、尿路感染、壓力性損傷和胃腸道等并發(fā)癥。

3.2納入研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示 ①本研究納入的25項(xiàng)研究均未對(duì)受試者和研究者實(shí)施盲法，可能存在選擇、測(cè)量、實(shí)施偏倚性；②納入的研究中，大多數(shù)樣本量較少，僅有6項(xiàng)研究的樣本量較大(n≥100)，小樣本研究受偏倚影響也比較大，導(dǎo)致結(jié)果的可信度較低；③納入的研究中，對(duì)照組使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和支持方式各不相同；④各研究干預(yù)周期及結(jié)果測(cè)量時(shí)間也存在差異；⑤各研究所納入的研究對(duì)象的年齡差距不同。因此，建議未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)行更加合理設(shè)計(jì)，可在現(xiàn)有研究結(jié)果的基礎(chǔ)之上估計(jì)所需的最合適的樣本量并對(duì)受試者和研究者實(shí)施盲法；觀(guān)察不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或相同營(yíng)養(yǎng)制劑在不同干預(yù)周期、不同年齡階段患者的臨床效果，使開(kāi)展研究得到的結(jié)論具有足夠的可信度，對(duì)研究結(jié)論加以證實(shí)，進(jìn)而形成適合我國(guó)腦卒中伴吞咽障礙患者的早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式。

3.3本研究局限性 本研究只納入了2009年1月至今的中文和英文發(fā)表的原始研究，語(yǔ)種和時(shí)間的限制可能會(huì)引入選擇性偏倚，從而影響合并結(jié)果的可靠性。由于本次研究納入的研究多數(shù)為小樣本研究，其結(jié)果受偏倚影響較大，對(duì)合并結(jié)果的可靠性將產(chǎn)生一定影響。

綜述所述，盡管本系統(tǒng)評(píng)價(jià)自身有一定局限性，納入的研究大多數(shù)樣本量較少且質(zhì)量參差不齊，多數(shù)RCT在質(zhì)量方法學(xué)方面存在一定偏倚。但是，研究結(jié)果仍顯示與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持相比，給予腦卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持是安全可行的?？梢栽黾幽X卒中患者ALB、PA、HB、AMC、TSF值，顯著降低患者的AIHNSS得分、肺部感染、尿路感染、壓力性損傷、胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。得出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者短期恢復(fù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方式的結(jié)論是令人信服的。