血液灌流治療有機(jī)磷中毒的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響

永煤集團(tuán)總醫(yī)院（476600） 張伊莉

有機(jī)磷中毒是急診科常見(jiàn)的疾病，若未能及時(shí)得到治療，極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，甚至引起患者死亡[1][2]。有機(jī)磷中毒多為急性中毒，起病迅疾，大量有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后可與膽堿酯酶迅速形成不可逆的結(jié)合引起乙酰膽堿的分解受到抑制，在體內(nèi)大量聚集，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)興奮過(guò)度，產(chǎn)生有機(jī)磷中毒癥狀[3][4]。目前，臨床常規(guī)治療有機(jī)磷中毒的手段主要有洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品等，取得一定的效果，但有機(jī)磷中毒病情極易反復(fù)，且可并發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致患者死亡[5][6]。因此，尋找科學(xué)、合理、有效、安全的方法用于有機(jī)磷中毒的治療至關(guān)重要。有報(bào)道指出，血液灌流治療有機(jī)磷中毒的效果較好，可快速、有效的清除毒素[7]。但關(guān)于其應(yīng)用后對(duì)患者預(yù)后影響的報(bào)道相對(duì)較少，因此本研究擬對(duì)此進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2018年11月～2019年12月我院救治的69例有機(jī)磷中毒患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)科學(xué)中有機(jī)磷中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膽堿酯酶活性低于30%；③伴有呼吸困難、大汗、瞳孔縮小等癥狀；④年齡高于18歲；⑤中毒之就診時(shí)間低于12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他藥物中毒；②對(duì)治療藥物過(guò)敏或有禁忌癥；③肝腎功能嚴(yán)重障礙者；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤病情嚴(yán)重難以救治者。按照治療方法將69例患者分為實(shí)驗(yàn)組35例和對(duì)照組34例。實(shí)驗(yàn)組男性20例（57.14%），女性15例（42.86%），平均年齡（37.61±5.81） 歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.71±3.18） kg/m2，敵敵畏中毒13例（37.14%） 、辛硫磷5例（14.29%） 、氧化樂(lè)果8例（22.86%） 、甲拌磷9例（25.71%） 。對(duì)照組男性19例（55.88%），女性15例（44.12%），平均年齡（38.04±5.85） 歲，體質(zhì)量指數(shù)（22.57±3.20） kg/m2，敵敵畏中毒11例（32.35%） 、辛硫磷6例（17.65%） 、氧化樂(lè)果7例（20.59%） 、甲拌磷10例（29.41%） 。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在性別（χ2=0.011，P=0.916） 、年齡（t=0.927，P=0.358） 、體質(zhì)量指數(shù)（t=0.158，P=0.875） 、農(nóng)藥類型（χ2=0.362，P=0.948） 方面比較無(wú)差異（P＞0.05） 。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，包括洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、利尿等治療，并給予患者氯解磷定注射液及阿托品肌內(nèi)注射。實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上合用血液灌流治療，具體為：股靜脈穿刺并置入導(dǎo)管，構(gòu)建血管沖洗通路。后對(duì)血管通路及灌流器進(jìn)行預(yù)沖洗，用500mL生理鹽水及100mL肝素進(jìn)行血液灌流，流量為150～200mL/min，2～3h/次，根據(jù)患者病情確定治療次數(shù)，治療至患者生命體征穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo) 采集患者入院后空腹靜脈血離心分離上層血清，采用BS-380型全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司） 檢測(cè)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶及膽堿酯酶（采用配套試劑盒） 水平。觀察并記錄兩組患者治療期間的臨床指標(biāo)及并發(fā)癥（包括血小板減少、寒顫、肝損傷、反跳） 發(fā)生情況。

療效評(píng)價(jià)：治療后患者中毒癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，停用阿托品為顯效；治療后患者中毒癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，停用阿托品為有效；治療后患者中毒癥狀未改善或加重，甚至死亡為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的藥物用量、臨床指標(biāo)及血清酶水平用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%） 表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后實(shí)驗(yàn)組患者救治成功率為91.43%（32/35），高于對(duì)照組67.65%（23/34） 差異顯著（χ2=6.031，P=0.014） 。

2.2 兩組患者綜合指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、臨床癥狀消失時(shí)間、阿托品用量及解磷定用量均低于對(duì)照組（均P＜0.05） 。詳見(jiàn)附表1。

2.3 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者治療前血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶及膽堿酯酶水平比較無(wú)差異（P＞0.05） ；治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者膽堿酯酶水平均升高，而血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶水平降低，實(shí)驗(yàn)組升高/降低幅度高于對(duì)照組（均P＜0.05） 。詳見(jiàn)附表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（中間綜合征1例，血小板減少2例，寒顫1例，肝損傷2例，反跳1例），低于對(duì)照組52.94%（中間綜合癥4例，血小板減少1例，寒顫3例，肝損傷8例，反跳2例） （P＜0.05） 。

附表1 兩組患者綜合指標(biāo)比較（±s）

附表1 兩組患者綜合指標(biāo)比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 臨床癥狀消失時(shí)間（h） 阿托品用量（mg） 解磷定用量（g） 實(shí)驗(yàn)組 35 10.25±2.14 5.78±1.04 164.82±15.83 9.44±2.04對(duì)照組 34 15.37±2.73 9.42±1.89 327.49±20.61 16.53±3.15 t 8.684 9.360 36.833 11.130 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較（±s,U/L）

附表2 兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較（±s,U/L）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 乳酸脫氫酶 膽堿酯酶前后前后前后前后實(shí)驗(yàn)組 35 75.62±9.22 45.38±5.48*# 78.93±5.39 50.28±4.10*# 289.58±25.38 115.40±20.18*# 48.72±4.09 83.16±4.29*#對(duì)照組 34 74.29±8.97 55.33±4.70* 80.61±5.48 61.26±3.95* 293.33±26.41 127.88±22.35* 50.61±4.13 64.77±2.37*t 0.607 8.085 1.284 11.324 0.602 2.436 1.909 21.950 P 0.546 ＜0.001 0.204 ＜0.001 0.550 0.018 0.060 ＜0.001

3 討論

有機(jī)磷中毒為有機(jī)磷通過(guò)皮膚、黏膜及口服等方式進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)胃黏膜吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，與膽堿酯酶迅速結(jié)合并導(dǎo)致一系列中毒癥狀的急性疾病[8][9]。臨床上常規(guī)治療手段為催吐、吸氧、洗胃及藥物解毒等，但有機(jī)磷與膽堿酯酶的結(jié)合是不可逆的，且黏膜吸收入血的的有機(jī)磷量較大，磷酰化的膽堿酯酶不斷形成，導(dǎo)致常規(guī)治療的效果較差，病死率仍高達(dá)約30%[10]。因此選擇有效的治療方法是當(dāng)下亟需面對(duì)的問(wèn)題。

血液灌流是一種新的治療手段，其主要通過(guò)利用體外的循環(huán)設(shè)備，將中毒患者的血液引導(dǎo)至體外，經(jīng)過(guò)固態(tài)吸附劑（大孔樹(shù)脂） 的吸附，將有機(jī)磷及殘留的毒素過(guò)濾至體外，再將患者血液輸送至體內(nèi)。血液灌流對(duì)水溶性及脂溶性的毒素均有較好的吸附作用，可減少中間綜合征的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示治療后實(shí)驗(yàn)組患者救治有效率明顯高于對(duì)照組，表明實(shí)驗(yàn)組治療方案清除有機(jī)磷的效果較好，利于患者生命體征快速穩(wěn)定，并降低阿托品的用量。通過(guò)比較兩組患者綜合指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間及阿托品、解磷定的用量均減少，從側(cè)面證實(shí)實(shí)驗(yàn)組患者藥物用量及生命體征恢復(fù)時(shí)間較快。有機(jī)磷中毒后會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平升高，有機(jī)磷可與膽堿酯酶不可逆結(jié)合，導(dǎo)致體內(nèi)膽堿酯酶水平降低。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組患者膽堿酯酶水平升高，而血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶水平降低，表明血液灌流治療可快速恢復(fù)患者體內(nèi)酶活性，減輕患者肝損害。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明血液灌流可有效降低阿托品及解磷定等藥物的用量，減少藥物相關(guān)的并發(fā)癥。

綜上，血液灌流治療有機(jī)磷中毒的效果理想，可快速改善患者癥狀，保護(hù)患者臟器功能并減少并發(fā)癥的發(fā)生，且可改善患者預(yù)后。