B超引導下豎脊肌平面阻滯在腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉患者中的應(yīng)用效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響研究

朱冠楠 高景斌 黃道禮 龐曉麗 肖慶華 陳志斌

【摘要】 目的：探討B(tài)超引導下豎脊肌平面阻滯在腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉患者中的應(yīng)用效果及對應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2019年1-9月入住本院接受腰椎間孔鏡手術(shù)的患者80例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各40例。對照組僅施以局部麻醉，研究組施以B超引導下豎脊肌平面阻滯和局部麻醉。比較兩組各時間點平均動脈壓、心率、腎上腺素、去甲腎上腺素水平及術(shù)后各時間點疼痛癥狀評分。結(jié)果：T0時刻，兩組平均動脈壓、心率水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時刻，研究組的平均動脈壓、心率水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。切皮后5 min，兩組腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h和1 d，研究組腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后2、6、12 h，研究組疼痛癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：對腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉患者施以B超引導下豎脊肌平面阻滯，效果確切，可在臨床上進一步推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 B超引導下豎脊肌平面阻滯 腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉 應(yīng)激反應(yīng) VAS評分

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of B-ultrasound guided erector spinae plane block on anesthesia patients in lumbar intervertebral foramen surgery and its effect on stress response. Method： A total of 80 patients admitted to our hospital from January to September 2019 for lumbar intervertebral foramina surgery were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and study group， 40 cases in each group. The control group received only local anesthesia， the study group was treated with B-ultrasound guided erector spinae plane block and local anesthesia. The mean arterial pressure， heart rate， epinephrine and norepinephrine levels at each time point and pain symptom scores at each time point after operation were compared between the two groups. Result： At T0， the average arterial pressure and heart rate of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. At T1， T2， T3， T4， the mean arterial pressure and heart rate of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 5 min after peeling， the levels of epinephrine and norepinephrine were compared between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. At the end of surgery， 6 h and 1 d after surgery， the levels of epinephrine and norepinephrine in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2， 6 and 12 h after surgery， the pain symptom scores of the study group were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The effect of B-ultrasound guided erector spinae plane block in patients anestheted by lumbar intervertebral foramina surgery is definite， which can be further popularized and applied in clinic.

[Key words] B-ultrasound guided erector spinae plane block Lumbar intervertebral foramen surgery anesthesia Stress response VAS score

First-authors address： Shaoguan First Peoples Hospital， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.029

腰椎間孔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷較小、對脊柱穩(wěn)定性影響較小、易恢復等優(yōu)勢，已廣泛用于腰椎病變的治療[1]。為避免神經(jīng)根受損，患者在接受腰椎間孔鏡手術(shù)時需保持清醒，可對下肢神經(jīng)根刺激做出及時反饋，有助于醫(yī)師判斷神經(jīng)根是否卡壓或受損，因此，局麻是首選麻醉方法[2]。超聲屬于臨床麻醉輔助工具，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，超聲診斷設(shè)備不斷改進，超聲以其無放射性、設(shè)備可移動、實時動態(tài)等特點已廣泛用于臨床，有助于臨床精準麻醉。因診斷超聲具有旁瓣效應(yīng)較小、波長較短、發(fā)射頻率較高等優(yōu)勢，可用于定位血管、肌肉、神經(jīng)等組織[3]。尤其是B超引導下神經(jīng)阻滯，經(jīng)B超成像可對需阻滯的目標神經(jīng)進行直接定位，辨別神經(jīng)鄰周重要組織、血管及器官，確保神經(jīng)阻滯時局麻藥品在目標神經(jīng)鄰周擴散的準確性，避免鄰周組織、血管及臟器受損，同時還能降低出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[4]。本院對腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉患者施以B超引導下豎脊肌平面阻滯，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-9月入住本院接受腰椎間孔鏡手術(shù)的患者80例。（1）納入標準：無語言、認知障礙及精神病史;基本指標（如心率、血壓等）都處于正常范圍內(nèi)。（2）排除標準：非自愿參與此次研究者;局麻藥品過敏者;存在惡性腫瘤、免疫、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、傳染病癥者;近期服用抗抑郁類藥品者;穿刺位置存在腫物感染者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各40例。患者均知情同意本研究，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 施以B超引導下豎脊肌平面阻滯和局部麻醉，由同一醫(yī)師進行操作，麻醉醫(yī)師協(xié)助推藥?；颊呷「┡P位，利用1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）進行局麻，于切口位置用高頻線陣探頭從后正中線向外進行橫掃，于豎脊肌平面成像良好的位置，通過短軸平面內(nèi)技術(shù)，在最長肌和多裂肌間注射0.5%羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg（以C17H26N20·HCl計）]，每側(cè)注射15 mL，超聲圖像可觀察到筋膜間局麻藥擴散。

1.2.2 對照組 僅施以局部麻醉，方法與研究組相同。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)后患者均使用一次性輸注鎮(zhèn)痛泵接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛藥品為200 μg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg），用0.9%氯化鈉溶液稀釋至200 mL，PCIA泵參數(shù)：單次劑量2 mL，負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組各時間點平均動脈壓水平，包括進入手術(shù)室時（T0）、手術(shù)切皮時（T1）、開始手術(shù)15 min后（T2）、開始手術(shù)0.5 h后（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）[5]。（2）比較兩組T0～T4時心率水平。（3）比較兩組切皮后5 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d的腎上腺素、去甲腎上腺素水平。（4）比較兩組術(shù)后各時間點疼痛癥狀評分，利用VAS評分對患者術(shù)后2、6、12 h的疼痛情況進行評估，0分表示無痛;10分表示劇痛，無法忍受;7～9分表示疼痛嚴重，但可忍受;4～6分表示疼痛明顯，但可忍受;1～3分表示輕微痛感[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24例，女16例;年齡47～69歲，平均（57.3±6.9）歲。研究組男27例，女13例;年齡46～67歲，平均（56.2±7.1）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點平均動脈壓水平比較 T0時刻，兩組平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時刻，研究組的平均動脈壓水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組各時間點心率水平比較 T0時刻，兩組心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時刻，研究組心率水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組各時間點腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較 切皮后5 min，兩組腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h和1 d，研究組腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后各時間點疼痛癥狀評分比較 術(shù)后2、6、12 h，研究組疼痛癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腰椎病變屬于脊柱外科常見病癥，可使患者出現(xiàn)腰背部疼痛、神經(jīng)根性癥狀等，對其正常工作及生活產(chǎn)生嚴重的不良影響[7]。若患者在接受藥物、背腰肌鍛煉等非手術(shù)治療后半年內(nèi)臨床表現(xiàn)仍未得到改善，需接受手術(shù)治療[8]。臨床在進行腰椎手術(shù)時，為避免神經(jīng)根受損，患者在接受腰椎間孔鏡手術(shù)時需保持清醒，可對下肢神經(jīng)根刺激做出及時反饋，有助于醫(yī)師判斷神經(jīng)根是否卡壓或受損，因此，局麻是首選麻醉方法[9]。近幾年，B超引導下神經(jīng)阻滯已在臨床得到迅速推廣，由于超聲能實時動態(tài)顯示目標神經(jīng)以及其鄰周組織結(jié)構(gòu)，可指導穿刺針行進并對針尖位置做出及時調(diào)整，以避免其他組織受損，根據(jù)局麻藥品的擴散情況可對阻滯位置的正確性進行判斷[10]。與此同時，既往常規(guī)操作反復盲探會給患者帶來更多治療痛苦，因神經(jīng)阻滯全程可視，能有效避免此種情況出現(xiàn)，明顯提升麻醉一次性成功率[11]。B超可視化引導已在骨科手術(shù)，如坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、腰叢、臂叢阻滯等得到廣泛應(yīng)用，同時還可用于多種開腹手術(shù)，如腹直肌鞘阻滯、腹橫肌平面阻滯等，將此種技術(shù)應(yīng)用于臨床麻醉可減少麻醉藥品用量，降低全麻比例，進而降低治療費用。除此之外，還具有較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[12]。B超引導下神經(jīng)阻滯技術(shù)已廣泛用于各級醫(yī)院，B超引導下軀干阻滯也隨之發(fā)展，豎脊肌平面阻滯屬于軀干阻滯的一種方法，起初應(yīng)用于胸部神經(jīng)病理性疼痛的治療，后來逐步應(yīng)用于二尖瓣植入術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、經(jīng)導管主動脈瓣、開胸手術(shù)等[13]。此次研究將B超引導下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于接受腰椎間孔鏡手術(shù)患者，以期減少患者手術(shù)應(yīng)激，發(fā)揮良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類及麻醉藥品應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使患者盡快康復。B超引導下神經(jīng)阻滯效果和藥物劑量、濃度、操作者經(jīng)驗技巧、識別超聲圖像的能力等存在密切關(guān)聯(lián)，要求麻醉師具有良好的判讀超聲圖像的能力、熟練掌握解剖知識及臨床操作技巧[14]。因此，此次研究操作者均為同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，以減少研究誤差。

在腰椎手術(shù)中，傷害性刺激存在于各個環(huán)節(jié)，麻醉師應(yīng)采取有效方式抑制傷害性刺激傳遞，聯(lián)合麻醉可減少麻醉藥品用量，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，同時還可使呼吸循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定，有利于腸胃功能恢復，保護機體免疫功能，加快患者康復速度。在超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用豎脊肌平面阻滯可減少中樞及外周敏化，進而減少阿片類鎮(zhèn)痛藥品的用量[15]。除此之外，因腰椎屬于機體負重及活動的重要部位，在進行腰椎手術(shù)后患者需長時間保持平臥位，手術(shù)傷口受壓易出現(xiàn)劇烈痛感，臨床通常予以阿片類鎮(zhèn)痛藥止痛[16]。舒芬太尼屬于μ受體激動劑，具有較強的脂溶性，對于阿片受體親和力較強，因其起效迅速、作用時間較短、鎮(zhèn)痛效果明顯、長時間使用也不會在體內(nèi)蓄積、心血管穩(wěn)定性良好等特點應(yīng)用于PCIA[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、6、12 h，研究組疼痛癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這提示B超引導下豎脊肌平面阻滯和局部麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，患者術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕。其原因可能是通過神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛可抑制傷害性刺激到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)而造成的中樞敏化，使其無法形成術(shù)后痛敏反應(yīng)[18]。疼痛刺激能促使交感腎上腺系統(tǒng)興奮，患者出現(xiàn)心肌耗氧量增加、心率加快、血壓上升等表現(xiàn)，而豎脊肌平面阻滯聯(lián)合局麻能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用，減少因手術(shù)刺激導致的皮質(zhì)醇大量分泌，同時，豎脊肌平面阻滯還能抑制手術(shù)部位傷害性刺激傳遞，明顯降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥品用量，有利于患者術(shù)后康復[19]。本研究結(jié)果顯示，T0時刻，兩組平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時刻，研究組的平均動脈壓水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T0時刻，兩組心率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4時刻，研究組心率水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。切皮后5 min，兩組腎上腺素、去甲腎上腺素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h和1 d，研究組腎上腺素、去甲腎上腺素水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示豎脊肌平面阻滯超前鎮(zhèn)痛可減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有助于手術(shù)順利進行。

綜上所述，對腰椎間孔鏡手術(shù)麻醉患者施以B超引導下豎脊肌平面阻滯，效果確切，可在臨床上進一步推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-29） （本文編輯：姬思雨）