認(rèn)知-行為干預(yù)對戒斷期酒依賴患者康復(fù)效果的影響

黃弋冰 汪詠梅 徐蓮英 龐良俊 翟 懿 王恒俊 陶 睿 褚慧慧 江琳琳

安徽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護理學(xué)部 安徽合肥 230601；①安徽省精神衛(wèi)生中心(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬心理醫(yī)院)物質(zhì)依賴科

酒依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，對患者身心健康造成嚴(yán)重危害。藥物治療雖能快速達到軀體脫癮，但對心理渴求癥狀改善收效甚微，治療后1年復(fù)飲率高達80%～90%[1]。大量神經(jīng)生物學(xué)和社會心理學(xué)研究提示，渴求、焦慮、抑郁等心理問題可能是導(dǎo)致脫酒后復(fù)飲的重要原因[2]。因此，如何采用非藥物方法改善患者心理狀態(tài)，已是戒酒成功與否的關(guān)鍵。Robinson創(chuàng)立的激勵-敏感理論(incentive-sensitization theory)認(rèn)為[3]，反復(fù)接觸成癮物質(zhì)會增加神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致參與“激勵”和“獎賞”的腦區(qū)對成癮物質(zhì)或物質(zhì)相關(guān)環(huán)境線索反應(yīng)過度(敏感化)，繼而使環(huán)境線索越來越具有吸引力，由此產(chǎn)生強烈的“想要”，致使癮癖復(fù)發(fā)。從降低環(huán)境線索的敏感性，提高防御機制，預(yù)防復(fù)飲的角度出發(fā)，一些外國學(xué)者對酒依賴患者開展了各種認(rèn)知-行為干預(yù)研究。認(rèn)知行為干預(yù)起源于認(rèn)知學(xué)習(xí)理論，包括多種干預(yù)方式，其中應(yīng)用最廣泛的是應(yīng)對技能訓(xùn)練(coping skill training，CST)和線索暴露治療(cue exposure therapy，CET)，許多結(jié)果顯示這些認(rèn)知-行為干預(yù)有明顯效果[4-5]，尤其CET被認(rèn)為是最有效的干預(yù)措施[6]，但也有報道，重度飲酒者在接受CET后并未取得預(yù)期效果[7]，甚至有人認(rèn)為：“沒有一種干預(yù)本身能夠?qū)凭瘸砂a問題產(chǎn)生實質(zhì)性影響”?？梢姡壳皣鈱埔蕾嚮颊哒J(rèn)知-行為干預(yù)的效果尚未明確。而國內(nèi)關(guān)于“CST”的實證研究較少，對不同的認(rèn)知-行為干預(yù)模式的比較研究則更為少見，雖有研究者提出，以反復(fù)線索暴露為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)可以降低酒依賴患者心理渴求及生理反應(yīng)[8]，但并未報道干預(yù)后患者的復(fù)飲情況。鑒于此，本研究擬通過對某精神病院男性酒依賴患者進行隨機對照試驗，比較及評價“CST”與“CST+CET”這兩種干預(yù)模式對患者焦慮、抑郁和渴求癥狀改善及對復(fù)飲率的影響效果，以期為我國醫(yī)院和社區(qū)開展酒依賴康復(fù)研究提供證據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用整群抽樣方式選擇2019年1～7月在合肥市某精神病院住院的男性戒斷期酒依賴患者200例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類ICD-10中酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；無戒斷癥狀；簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的不穩(wěn)定的軀體疾??；意外傷害未愈合傷口鑒定二級以上；未使用抗抑郁藥物、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑等藥物治療。采用隨機數(shù)字法將被試分為3組：綜合干預(yù)組、應(yīng)對訓(xùn)練組和對照組，每組64～69例。研究過程中26例被試由于各種原因退出試驗，脫落率為 13.0%。最終完成干預(yù)試驗及跟蹤調(diào)查者共計174例，其數(shù)據(jù)資料納入統(tǒng)計分析，包括綜合干預(yù)組67例(年齡23～65歲)，應(yīng)對訓(xùn)練組50例(年齡28～64歲)，對照組57例(年齡24～65歲)。

1.2研究工具

1.2.1心理評估工具 ①自制《基本信息調(diào)查表》，包括一般人口學(xué)資料，如年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等；酒精成癮情況，如早期接觸飲酒時間，近1年飲酒種類、飲酒頻率、日飲酒量、飲酒價格、停酒時間等。②《焦慮自評量表》(SAS)[9]，由美國杜克大學(xué)教授Zung于1971年編制，共有20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度采用4級評分，用于評定焦慮狀態(tài)及其輕重程度。③《抑郁自評量表》(SDS)[9]，由Zung編制于1965年，亦包括20個項目，每個項目同樣采用4級評分，用于衡量抑郁狀態(tài)及其輕重程度。④《飲酒迫促性量表》(Alcohol Urge Questionnaire，AUQ)[10]，用于評估個體對酒精的一般渴求心理，主要從3個方面對渴求進行評估：喝1杯酒的渴望程度；如果可以獲得酒，個體對酒的渴求程度；以及控制自己不飲酒的困難程度。該量表共有8個項目，采用1～7級計分，分?jǐn)?shù)越高，則對酒的渴求程度越高。

1.2.2心理干預(yù)工具 ①多功能生物反饋治療儀(型號VBFB3000，南京偉思醫(yī)療科技有限公司)，含安裝了配套軟件的臺式電腦，可運行程序并自動記錄被試的皮電、皮溫、呼吸、心電等生理指標(biāo)。②臺式血壓計，用于記錄被試血壓。③關(guān)于酒具及飲酒的圖片文件，以及關(guān)于飲酒場景的視頻文件。④不同濃度白酒、啤酒及葡萄酒各30mL，分別置于直徑5cm，高6cm的酒杯中。

1.3研究方法

1.3.1研究設(shè)計類型 本研究采用平行設(shè)計的隨機對照試驗。

1.3.2干預(yù)措施 3組被試分別給予為期6周的認(rèn)知-心理干預(yù)措施。(1)綜合干預(yù)組：在常規(guī)治療護理和健康教育基礎(chǔ)上，施以“CST+CET”的綜合干預(yù)模式。其中CET干預(yù)時間為6周，每周1次，每次約0.5小時，干預(yù)前后分別用生物反饋儀自動記錄被試的皮電、腦電、心率、呼吸等生理指標(biāo)以及手動測量血壓。具體步驟為：①被試處于安靜舒適環(huán)境，連接生物反饋儀并測量血壓，面對電腦屏幕坐在椅子上；②研究者啟動生物反饋治療程序，電腦呈現(xiàn)自然風(fēng)景，同時播放舒緩音樂，持續(xù)5分鐘；③電腦展示酒瓶、酒杯和飲酒的圖片，同時與被試討論各種品牌酒的特點，持續(xù)5分鐘；④電腦播放各類飲酒場景的視頻，同時鼓勵被試敘述既往飲酒體驗，持續(xù)5分鐘；⑤給予被試平時喜好的酒種，讓其觀看、玩弄酒瓶、酒杯，嗅杯中酒的氣味(注意嚴(yán)禁飲酒)，鼓勵被試描述自己現(xiàn)在接觸酒的體驗，持續(xù)5分鐘；⑥指導(dǎo)被試按電腦程序引導(dǎo)進行呼吸放松訓(xùn)練，調(diào)整呼吸頻率至6次/分鐘，持續(xù)5分鐘；⑦解除生物反饋儀連線，結(jié)束治療。另外，本組同時接受CST，與以下應(yīng)對訓(xùn)練組所接受的CST干預(yù)措施相同。(2)應(yīng)對訓(xùn)練組：采用團體干預(yù)模式給予CST干預(yù)措施，每組8～10例，分批進行，干預(yù)時間6周，每周2次，每次約1小時。具體干預(yù)步驟為：第1周：以多媒體授課形式講解酒依賴綜合征的相關(guān)疾病知識，讓被試深入認(rèn)識酒依賴的臨床特征、相關(guān)因素和致病機制；第2周：組織被試討論酒依賴的臨床表現(xiàn)，講述飲酒對自己身體、家庭及社會造成的各種損害；第3周：向被試介紹“戒酒者匿名協(xié)會”(Alcoholics Anonymous，AA)，并邀請本市AA會員來病房與被試一起交流，分享戒酒經(jīng)驗，分析復(fù)飲原因，提出避免復(fù)飲的建議；第4周：開展讀書會活動，鼓勵每位被試積極參與，大聲朗讀與疾病相關(guān)的知識內(nèi)容，并講述自己的讀后感；第5周：角色扮演練習(xí)，模擬日常生活中的各種情境，如商場購物、電話求助、醫(yī)院就診、相親見面，等等，調(diào)適和訓(xùn)練與陌生人溝通的技巧，以及與家屬之間的情感表達方式；第6周：角色扮演練習(xí)，模擬各種心理危機狀況，指導(dǎo)被試在察覺應(yīng)激源后做出恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對，并練習(xí)呼吸放松、肌肉放松、冥想放松，合理調(diào)節(jié)自己的情緒。(3)對照組：僅給予常規(guī)治療護理，不給予其他特殊的干預(yù)。

1.3.3干預(yù)效果評價 干預(yù)之前和干預(yù)6周之后，分別比較3組被試的焦慮評分SAS、抑郁評分SDS和渴求評分AUQ，以及出院后6個月的復(fù)飲率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料采用單因素方差分析，若3組均數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步用LSD檢驗-t檢驗法進行兩兩比較；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當(dāng)期望值<5時，使用Fisher確切概率法檢驗，若3組率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進一步用Bonferroni法進行兩兩比較(校正檢驗水準(zhǔn)α'= 0.05/3=0.017)。

2 結(jié)果

2.13組基本信息比較 基線調(diào)查顯示，3組的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家族史、飲酒史和停酒時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般人口學(xué)資料比較[例

2.2干預(yù)前后3組的焦慮、抑郁、渴求評分比較 干預(yù)前，3組的SAS、SDS、AUQ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6周后，3組的干預(yù)前后SAS差值、SDS差值和AUQ差值均有顯著性差異(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組和應(yīng)對技能組的SAS差值、SDS差值與對照組相比有差異(P<0.05)。而應(yīng)對技能組的AUQ差值與對照組無明顯差異(P<0.05)，見表2。另外，在進行兩兩比較時還發(fā)現(xiàn)，綜合訓(xùn)練組的干預(yù)前后SAS差值、SDS差值，與應(yīng)對訓(xùn)練組相比無顯著性差異(P>0.05)，但在渴求方面兩組有明顯差異(P<0.05)。以上結(jié)果表明，2個干預(yù)組均獲得了良好的干預(yù)效果，尤其是對焦慮、抑郁情緒效果較好，但就患者的渴求心理而言，綜合訓(xùn)練組的效果更好。

表2 干預(yù)前后3組患者焦慮、抑郁、渴求評分比較

2.3出院后6個月3組的復(fù)飲情況比較 干預(yù)結(jié)束后6個月，3組的復(fù)飲率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。進一步兩兩比較(Bonferroni法)發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)組與對照組的復(fù)飲率有顯著性差異(P<0.017)，而應(yīng)對訓(xùn)練組與對照組之間、綜合干預(yù)組與應(yīng)對訓(xùn)練組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.017)。這說明在減少復(fù)飲方面，綜合訓(xùn)練組的干預(yù)效果更明顯。

表3 出院后6個月3組復(fù)飲情況比較[例(%)]

3 討論

認(rèn)知-行為干預(yù)是結(jié)合認(rèn)知技術(shù)(如蘇格拉底式提問等)和行為技術(shù)(如想象暴露等)，通過改變思維內(nèi)容和過程、推理、解釋、認(rèn)知偏見和認(rèn)知模式，從而改變行為的心理治療方法[11]。酒依賴患者除了最基本的酒精渴求和成癮表現(xiàn)外，還存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁等情緒問題，應(yīng)對方式以消極為主，而應(yīng)對方式又與其心理健康水平密切相關(guān)[12]。因此，在康復(fù)治療中有必要幫助患者改善應(yīng)對方式，以提高心理健康水平。國外學(xué)者Grey指出，應(yīng)對技能訓(xùn)練是一種認(rèn)知-行為干預(yù)，可以教授個體和社會行為，幫助個體應(yīng)對日常生活中遇到的潛在壓力及其導(dǎo)致的壓力反應(yīng)，其主要內(nèi)容包括解決社會問題、溝通技能培訓(xùn)(如自信和社交技能訓(xùn)練)、認(rèn)知行為改變和沖突解決[13]。本研究對綜合干預(yù)組和應(yīng)對訓(xùn)練組均給予CST，針對患者日常危機狀態(tài)，通過各種小組活動(如授課、讀書、討論、角色扮演等)，一是使得患者領(lǐng)悟到：多數(shù)情況下，并不是事件本身，而是由于自己不合理的認(rèn)知方式，導(dǎo)致了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒和行為反應(yīng)，以致產(chǎn)生惡性循環(huán)；二是幫助患者改變認(rèn)知方式，進而改變以前消極的信念，增強自信，并對周圍事物做出積極評價；三是指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)人際溝通技巧，學(xué)會管理自己的情緒，用積極態(tài)度面對困難與壓力，采取積極方式解決所面臨的問題，最終感受到解決問題之后輕松、愉悅的正性情緒。由表2可見，綜合干預(yù)組和應(yīng)對訓(xùn)練組的焦慮、抑郁評分在干預(yù)前與對照組并無差異，但干預(yù)6周后，兩組的焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組，而兩組之間并無差異。由于兩組患者均接受過CST，故可以推斷，CST效果確切，能改善酒依賴患者焦慮、抑郁情緒。

CET是20世紀(jì)40年代由沃爾普(Wolper)在經(jīng)典條件反射和操作反射理論基礎(chǔ)上提出的一種行為干預(yù)方法，用于治療恐懼和焦慮。其治療原理為“對抗條件反射”，即讓一個原可引起微弱焦慮的刺激在求治者面前重復(fù)暴露，同時求治者以全身放松予以對抗，從而使這一刺激逐漸失去了引起焦慮的作用。本研究對綜合干預(yù)組所設(shè)計的CET，是以“系統(tǒng)脫敏式”環(huán)境線索(酒圖片線索—酒視頻線索—酒實物線索)，來誘發(fā)患者的心理反應(yīng)(如渴求、焦慮)和生理反應(yīng)(如心率、呼吸增快，血壓、腦電、皮電升高)，并通過生物反饋治療儀來引導(dǎo)患者進行音樂放松訓(xùn)練和呼吸(腹式)放松訓(xùn)練，從緊張程度最低等級(圖片暴露)到中等級(視頻暴露)，再到最高等級(實物暴露)，逐步進行放松訓(xùn)練。由表2可見，干預(yù)前，3組渴求評分并無差異，但干預(yù)6周后，3組對酒的渴求控制效果依次是：綜合干預(yù)組>應(yīng)對技能組>對照組，也就是說“CST+CET”與CST 2種干預(yù)模式均能降低患者心理渴求，但前者效果更好，提示CST在減輕渴求、減少復(fù)飲可能性方面具有重要作用。這可能是因為，通過音樂放松術(shù)降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激活水平，通過腹式呼吸放松術(shù)打破了“焦慮—呼吸急促—胸式呼吸—更焦慮”的惡性循環(huán)，從而引發(fā)一系列生理變化(如減慢心率、呼吸，降低血壓、腦電、皮電)，患者逐漸地平靜而自然地適應(yīng)和面對渴求對象及情境(酒或飲酒場景)。

由表3可知，3組出院后6個月復(fù)飲率分別是：綜合干預(yù)組31.3%、應(yīng)對訓(xùn)練組44.0%、對照組54.4%，僅綜合干預(yù)組與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明“CST+CET”能明顯降低患者復(fù)飲率，而單一的CST對復(fù)飲率影響卻不明顯。住院期間患者處于與酒隔離的環(huán)境，且急性期接受了地西泮治療，使其對酒的渴求度處于較低水平，而出院后患者回到有酒可得的環(huán)境，由于負(fù)性情緒(如家庭矛盾導(dǎo)致憤怒、焦慮)、正性情緒(如親友聚會時喜悅、興奮)、不良生活事件(如離婚、喪親)、社會壓力(如工作勞累、生活拮據(jù))、飲酒場合(如朋友勸酒、職場陪酒)等心理社會因素的綜合影響，極易產(chǎn)生或增強渴求感，最終導(dǎo)致復(fù)飲。CST這一干預(yù)方式，雖能幫助患者改善和調(diào)節(jié)焦慮、抑郁情緒，提高對不良生活事件和社會壓力的應(yīng)對能力，減少復(fù)飲發(fā)生，但難以緩解因飲酒場合而誘發(fā)的渴求感，故干預(yù)效果有限；而“CST+CET”的綜合性干預(yù)模式，不但使患者合理調(diào)節(jié)情緒和提高應(yīng)對技能，而且使其保持和增強對酒精相關(guān)環(huán)境線索的“免疫力”，以適應(yīng)或降低線索環(huán)境所引發(fā)的飲酒渴求感，因此干預(yù)效果更好。

綜上所述，認(rèn)知-行為干預(yù)可通過改變戒斷期酒依賴患者的不良思維和信念，避免和消除焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，矯正由環(huán)境線索暴露及不良情緒誘發(fā)的覓酒行為，尤其是將CST和CET相結(jié)合的綜合性干預(yù)模式，更能顯著降低患者對酒的渴求度，有效降低復(fù)飲率，建議醫(yī)院和社區(qū)推廣應(yīng)用。