基于循證醫(yī)學思想的PBL教學模式在腫瘤外科臨床教學中的應用

周 涔，洪雪輝，趙 興，高 鵬，張君嚴，宋永喜*

（1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000；2.廈門大學附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004）

癌癥是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一，隨著其發(fā)病率和死亡率的持續(xù)上升，在我國癌癥已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問題。由于我國人口基數(shù)大，加之工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化問題日益凸顯，癌癥發(fā)病率及死亡率居高不下，已成為居民首要死亡原因[1]。培養(yǎng)高素質腫瘤專科人才已迫在眉睫，然而，當前臨床醫(yī)學教學制度仍存在明顯不足。腫瘤學內(nèi)容分散在基礎、臨床醫(yī)學課程中，尚未在本科階段形成一個獨立的教育體系，加之其專業(yè)性強、覆蓋面廣、重難點突出，年輕醫(yī)生基礎知識掌握不足，都給?？迫瞬排囵B(yǎng)帶來一定困難[2]，急需尋求一種新的教學方法以提高教學效率，提升教學質量。

20世紀90年代，為更好地整合、理解和評估現(xiàn)有文獻證據(jù)從而指導醫(yī)學實踐，循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）應運而生。循證醫(yī)學強調批判性思維、進行嚴謹?shù)慕y(tǒng)計推理和持續(xù)地評估醫(yī)療實踐，已日漸成為年輕醫(yī)生進行臨床培訓的關鍵一步[3]?，F(xiàn)今很多醫(yī)學院校開展了基于問題的學習（Problem-Based Learning，PBL），區(qū)別于傳統(tǒng)的課堂傳授，PBL以學生為中心，從具體問題出發(fā)，在求解過程中學習和整合相關知識，以點到面，循序漸進[4]。腫瘤?？迫瞬排囵B(yǎng)過程中，在實施PBL教學的同時，引導學生樹立循證醫(yī)學觀念，通過對具體病例提出問題、進行分析、制定個性化診療方案，有利于實現(xiàn)臨床實踐與理論學習的有機統(tǒng)一。因此，在腫瘤外科臨床教學過程中，我們引入基于EBM思想的PBL教學模式，以調動學生的學習主動性和積極性，提高腫瘤?？迫瞬排囵B(yǎng)質量，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

該研究選擇2016—2018年在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤外科實習的臨床醫(yī)學專業(yè)學生48人作為研究對象。根據(jù)教學方法，隨機分為實驗組和對照組，兩組學生均為中國醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)，所學課程與臨床實踐內(nèi)容相同，一般資料比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 研究方法

臨床帶教教師為腫瘤外科主治及以上職稱的臨床醫(yī)師，有豐富的理論授課及臨床帶教經(jīng)驗，接受過PBL教學培訓，具備循證醫(yī)學素養(yǎng)，能夠勝任傳統(tǒng)教學和基于EBM思想的PBL教學工作。研究對象在進入腫瘤外科實習前，需通過醫(yī)院組織的臨床基礎知識考試和操作技能考核，具備一定的臨床技能與職業(yè)素養(yǎng)。實習結束時，填寫課程滿意度調查問卷。

1.2.1 實驗組 采取基于EBM思想的PBL教學模式，以學生自主學習為主、教師引導為輔。教學前，將學生隨機分成8人一組的PBL小組方便討論，每組選出一名組長，統(tǒng)籌安排本組討論活動及成員分工。

帶教教師備課時根據(jù)腫瘤外科臨床常見病及相應診療手段設計PBL病例，力求病例典型、重點突出、討論性強。學習過程中共進行兩次PBL病例討論，小組成員對每個病例進行3個回合的學習與討論。PBL教學前，由具有豐富EBM知識和較強文獻檢索能力的教師對各小組進行循證醫(yī)學知識講授，包括EBM核心思想、實施條件、質量分級以及文獻檢索的工具和步驟等，通過實例展示使小組成員對EBM形成初步認識。

第一次課，帶教教師下發(fā)PBL病例的第一部分給各小組，由組長組織小組成員圍繞相關內(nèi)容進行討論、提出問題、歸納總結，帶教教師負責記錄小組討論情況。課后，小組成員通過查閱書本、搜索文獻等多種途徑進行學習，并將學習內(nèi)容進行歸納總結，以便在第二次課上交流學習心得。第二次課，帶教教師下發(fā)PBL病例的第二部分，引導學生繼續(xù)圍繞病例進行討論，過程與前次相似。第三次課，由小組成員對整個病例的病因、診斷、治療過程進行梳理，帶教教師對其匯報情況進行點評，并對病例進行總結，以鞏固學習效果。課堂討論結束后，小組成員需進行臨床實踐，學生在帶教教師指導下進行病史詢問、病例書寫以及相關臨床操作等。實驗組共進行兩學時EBM培訓，6學時PBL小組討論和4學時病房示教。

1.2.2 對照組 該組授課方式分為理論授課和臨床實踐兩部分，帶教教師通過傳統(tǒng)的課堂講授、病房示教介紹腫瘤?？茖W習內(nèi)容。學習期間共安排8學時理論課和4學時病房示教課，授課內(nèi)容包括常見腫瘤的病因及流行病學特征，臨床表現(xiàn)與相關診斷方法，手術指征和術式選擇，術后放化療的選擇等。

1.3 教學評估（主觀評估）

實習結束時，對全體研究對象進行課程滿意度調查，旨在通過研究對象對學習過程和學習結果的自我評估，了解其對各自教學模式的主觀評價。調查問卷采用百分制，共10項評價指標，每項評價指標滿分為10分，0分表示不滿意，10分表示滿意。此外，我們還對學生綜合能力進行調查，采用學生自評的方法，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學分析。臨床帶教滿意度等采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

發(fā)放課程滿意度調查問卷和學生綜合能力自評問卷48份，收回48份，有效回收率為100%。

在課程滿意度方面，實驗組對10項評價指標的打分均高于對照組，提升學習興趣和積極性、提高自主學習能力、強化專業(yè)知識的理解與掌握、掌握最新科學研究進展、提升綜合分析病例能力、提升病史采集及醫(yī)患溝通等臨床能力、教學方式在臨床應用中更有針對性和促進教師與學生有效溝通8個正向評價指標的評分高于對照組，且組間比較差異具有顯著性（P＜0.05）。實驗組問卷總分為（93.25±9.56）分，高于對照組的（74.42±17.95）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表1 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

P值提升學習興趣和積極性提高自主學習能力強化專業(yè)知識的理解與掌握增強獨立檢索文獻的能力掌握最新科學研究進展提升綜合分析病例能力提升病史采集及醫(yī)患溝通等臨床能力教學方式在臨床應用中更有針對性促進教師與學生有效溝通對該教學模式的滿意程度總分實驗組（n=24）9.46±0.83 9.21±1.18 9.46±0.93 8.96±1.52 9.17±1.27 9.38±1.06 9.50±0.78 9.38±1.01 9.50±0.88 9.25±1.03 93.25±9.56對照組（n=24）7.17±1.97 7.46±1.86 7.58±1.86 7.25±2.05 7.50±2.19 7.21±2.00 7.38±1.86 7.50±1.77 7.63±1.79 7.75±1.75 74.42±17.95 0.001 0.040 0.005 0.110 0.004 0.004 0.002 0.020 0.005 0.190 0.020

在綜合能力自評方面，實驗組為（87.88±11.09）分，高于對照組的（74.00±22.77）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腫瘤學臨床教學仍有不足之處

臨床實習是醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生從學生向臨床醫(yī)生轉變的重要階段。通過臨床實習，年輕醫(yī)生將理論與實踐相結合，融會貫通，培養(yǎng)臨床思維，將獨立的理論知識串聯(lián)，形成一套完善的知識體系，為正式進入臨床奠定基礎[5]。為應對我國腫瘤高發(fā)，診治棘手，病人預后不佳的復雜現(xiàn)狀，培養(yǎng)高質量腫瘤?？迫瞬乓哑仍诿冀?。在臨床實習輪轉期間進行系統(tǒng)性專科培訓，不僅能夠使學生在知識、技能和素質方面得到全方位提升，而且能夠吸引更多學生在更高層次學習階段選擇腫瘤專業(yè)繼續(xù)深造，成為腫瘤學科的后備力量。目前，無論在本科階段還是在更高層次的臨床教學中，腫瘤學教學均存在不足，教學方式也以教師講授為主，學生在課堂上只是單向接受知識。盡管近年來各高校不遺余力地對教學進行改革，且取得了一定成果，如將翻轉課堂、雨課堂、MOCC、模擬教學等引入課堂以提高教學質量[6-8]，但是對臨床教學的改革仍不能使人滿意。究其原因，主要是因為有限的實習時間、復雜多變的病情以及不完善的帶教體系均影響了學生和臨床帶教教師的熱情[9-10]，整個實習階段學生對腫瘤學只是淺嘗輒止，并沒有取得應有效果。

3.2 基于EBM思想的PBL教學有助于提高學生主動學習及臨床溝通能力

與傳統(tǒng)教學方式相比，PBL教學以學生為中心，從具體病例出發(fā)，通過學生之間的討論以及根據(jù)討論結果有目的、有針對性地學習，使學生主動學習、歸納總結，將多系統(tǒng)、多學科的知識串聯(lián)起來，學習的廣度和深度都有所增加[11-12]。PBL教學的主體是學生，教師在學習過程中起到啟發(fā)、引導的作用，當討論陷入僵局或誤區(qū)時，對學生進行適時引導，培養(yǎng)學生提出問題、自主學習從而解決問題的能力[13-14]。然而，在實際教學過程中PBL也存在一定局限性。如面對真實病例，由于缺乏臨床經(jīng)驗，學生往往提不出問題、找不到解決問題的方法，或者由于理論與實踐脫節(jié)，所學知識在臨床上已被淘汰，需要學習最新的診療知識。面對這些問題，我們遵循EBM思想，引導學生檢索、閱讀文獻，對多中心大樣本臨床研究的預后風險、臨床療效等終點指標進行評估，尋找循證醫(yī)學證據(jù)，為學生自主學習指明方向[15-16]?；贓BM的PBL教學能夠彌補單純PBL教學的不足，取長補短，提高教學效果。

此次實踐過程中，對24名學生實施基于EBM思想的PBL教學模式，另外24名學生采用傳統(tǒng)教學模式，結果發(fā)現(xiàn)實驗組調查問卷得分明顯高于對照組，尤其是在主動學習以及臨床實踐方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。通過對教學模式的革新，教學主體由教師轉向學生，學習方式由被動轉向主動，能有效提高學習興趣和積極性，增強學生綜合分析和解決問題能力，針對不同病例有的放矢、逐一擊破，在臨床實踐中醫(yī)患溝通能力得到有效提升。我們在學生自我評估方面發(fā)現(xiàn)了相同的結果，實驗組得分明顯高于對照組，說明相較于傳統(tǒng)教學模式，基于EBM思想的PBL教學有助于學生對腫瘤學知識的整體把握（P＜0.05）。

3.3 基于EBM思想的PBL教學模式的局限性

我們發(fā)現(xiàn)，在“增強獨立檢索文獻的能力”“對該教學模式的滿意程度”兩個方面的評分，實驗組與對照組沒有明顯差異。這說明傳統(tǒng)教學模式仍有其可取之處，如重點突出，促進專業(yè)知識的理解和掌握，最大程度避免自主學習時注意力不集中、效率低下等問題。盡管我們安排具備豐富EBM知識和較強文獻檢索能力的教師對各小組進行循證醫(yī)學知識講授，但學生獨立檢索文獻以及后續(xù)篩選出所需文獻的能力仍然不盡如人意。本次研究納入的樣本量較小，今后需大樣本的教學實踐進行驗證。

綜上所述，基于EBM思想的PBL教學模式在腫瘤外科臨床教學中的應用是一次比較成功的探索，既能激發(fā)學生學習熱情，提高自主學習能力，夯實理論基礎，又能提高學生解決問題、制訂診治計劃的能力，符合現(xiàn)階段臨床教學實際，值得推廣應用。