研究病案質量管理在醫(yī)療質量持續(xù)改進中的作用

肖旭

【摘要】目的 本次實驗將結合醫(yī)院發(fā)展情況加強醫(yī)療質量持續(xù)改進，并從病案質量管理著手開展臨床分析。方法 實驗選取了2019年1月～2019年12月的病案檔案進行討論分析，上半年尚未進行醫(yī)療質量持續(xù)改進，下半年則提出這一改革方案，從病案質量管理著手開展分析。結果 從改進結果上看，上半年病案書寫能夠符合規(guī)范要求的比例為70.4%（176/250），下半年則為91.2%（228/250），同時上半年醫(yī)患、護患糾紛的發(fā)生率為4.8%（12/250），下半年則為1.2%（3/250），以下半年優(yōu)化管理后的糾紛率更低。組間對比差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。結論 就醫(yī)院角度而言，病案必須準確記錄，全面的概括病人的所有信息，只有做好該工作才能夠提高醫(yī)院的整體服務水平。不僅如此，病案的優(yōu)秀管理還能夠保障患者的病情治療，也為以后病情的研究提供了重要的意義。

【關鍵詞】病案質量管理;醫(yī)療質量;持續(xù)改進

【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.25..02

在當前醫(yī)院的管理中，對于病案的記錄十分重要，而最主要的醫(yī)學信息源，如果出現(xiàn)醫(yī)學上的安全問題還能夠根據病案的具體信息進行處理，在法律上具有一定的效益。而現(xiàn)階段的病案管理上依然存在不少的問題。與此同時，醫(yī)護人員在工作也有了新的舉措，能夠做好梳理個人工作計劃，對病情做好病例的書寫，對治療情況做好記錄。本文首先分析了病案記錄的重要性，選取的病案檔案進行討論分析，歸納病案質量管理在醫(yī)療質量持續(xù)改進中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗選取了2019年1月～2019年12月的病案檔案進行討論分析，本次調研隨機抽取了500分病例檔案，上下半年個250分，隨后進行病案規(guī)范性分析?；颊呱婕暗蕉鄠€科室，如內科、外科、婦產科、眼耳口鼻科、兒科等。

1.2 研究方法

上半年尚未進行醫(yī)療質量持續(xù)改進，下半年則提出這一改革方案，從病案質量管理著手開展分析。這就要求規(guī)范病例檔案的書寫和記錄，醫(yī)護人員必須做好科室病人的整體情況了解，及時備案，并記錄患者住院期間的治療反饋。一方面，醫(yī)護人員必須明確以往病案質量管理存在的問題。本次將問題主要歸結為三點：（1）病例信息記錄有誤。電子病歷在現(xiàn)階段的應用非常廣泛，其能有效規(guī)避手寫所引發(fā)的信息錯問題，但是醫(yī)院內存在部分醫(yī)務人員沒有對患者的病歷資料進行深入分析，只是單純套用自己以往的病歷模板，最終導致所有病歷內填寫的內容大同小異。還有部分醫(yī)師業(yè)務繁忙，沒有及時對會診情況進行總結，后續(xù)補寫的時候多少會存在信息遺漏。（2）知情同意書的填寫還不夠及時。知情同意書是患者表示接受對應治療的文件證明，必須要提前告知患者與家屬，讓他們充分了解具體的治療過程與風險程度，但具體開展工作時，部分醫(yī)務人員沒有及時將該文件交與患者及其家屬瀏覽并簽字，容易引發(fā)護患糾紛。（3）病案資料的利用率不高。病案資料是醫(yī)院多年提供醫(yī)療服務的基本數(shù)據，這些原始數(shù)據對疾病規(guī)律的探尋有著不可替代的重要意義，然而病案管理人員的管理意識不足，使得他們在管理病案資料時，往往是按照規(guī)定將數(shù)據錄入計算機系統(tǒng)內，但沒有對這些資料進行匯總與開發(fā)、利用。另一方面，依據這些問題提出對應的改進措施，提升病案管理的質量與效率。首先，提升病案管理人員的專業(yè)素質。醫(yī)院應加大人員的培訓力度，提高病案管理人員的管理技能，讓其建立高度的責任感，實現(xiàn)依法治檔。其次加強病案質量控制力度。利用分級管理監(jiān)控，及時歸納醫(yī)療過程當中存在的醫(yī)療失誤，并及時采取行之有效的措施進行應對，最大程度保障病歷的質量。同時設立病案質量管理小組，定期對各個科室的病案進行統(tǒng)一評價，如果發(fā)現(xiàn)某些病案當中存在問題，及時相關部門和醫(yī)務人員聯(lián)系，核實后實施一定處罰[1]。另外構建完善的病案管理制度，明確崗位職責，嚴格進行病案質量控制。

1.3 評價標準

本次實驗需要對病案書寫的規(guī)范性進行評定。隨后，調研醫(yī)患、護患糾紛率。

1.4 統(tǒng)計學方法

對醫(yī)療質量管理情況進行調研，以SPSS 19.0專業(yè)計算軟件為基礎。在病案書寫的規(guī)范性上為計數(shù)統(tǒng)計，以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

就本次實驗的數(shù)據中來看，上半年病案書寫能夠符合規(guī)范要求的比例為70.4%（176/250），下半年則為91.2%（228/250），組間對比差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

此外，我們對患者進行了醫(yī)患、護患糾紛的調研，即上半年的發(fā)生率為4.8%（12/250），下半年則為1.2%（3/250），以下半年優(yōu)化管理后的糾紛率更低。

3 討 論

隨著當前我國醫(yī)學的不斷發(fā)展以及對醫(yī)保的相關政策，越來越多的人都開始注意身體健康的重要性，所以來就醫(yī)的人數(shù)也越來越多。但與此同時，也出現(xiàn)了很多醫(yī)療糾紛情況，嚴重者甚至出現(xiàn)了單方面毆打醫(yī)生的情況。這種情況的出現(xiàn)不僅是能夠給醫(yī)院的形象帶來嚴重的負面影響，而且也侵犯了醫(yī)護人員以及患者的人身安全。為了能夠有效的保障醫(yī)護人員以及患者的安全，提高醫(yī)院形象，必須要認識到病案管理的重要性，提高管理力度。從醫(yī)院角度來說，要做好病案管理工作;從病患角度來說，可以根據病案保障自身的治療[2]。

一般來說，醫(yī)院的病案總是由三部分組成的，包括病案的首頁、病情過程的記錄以及對患者進行輔助檢查的報告。傳統(tǒng)的病案管理以紙質病例為準，現(xiàn)階段隨著信息技術與網絡的普及，電子病歷逐漸得到了廣泛應用，但病案內的相關信息是沒有明顯區(qū)別的。組成病案的三部分如果存在質量問題，可能會造成如下影響：管理病案首頁的是科主任，病案首頁必須要嚴格進行患者信息的錄入，首頁內容包含了患者的一般資料信息，診斷信息以及患者的具體診斷以及手術的相關信息等等[3]。這些信息的記錄必須要通過相關分析軟件進行分析后才能錄入并獲取最終的診斷結果，從而判斷患者的手術時間。若對應信息有遺漏或者數(shù)據不準確，會直接延誤患者的治療進度。第二部分也就是病情過程的記錄，該部分的具體內容包含了患者從住院開始到病情的發(fā)展以及醫(yī)院進行相關檢查診斷信息，能夠體現(xiàn)醫(yī)護人員的專業(yè)性。對這一部分進行一定的管理工作可以有效的缺人當前醫(yī)院制度的實施情況。一般來說，監(jiān)管人員可以根據該部分中醫(yī)護人員的書寫情況、病人各種信息的錄入準確性等發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的問題，從而能夠提出有針對性的整改措施，進而實現(xiàn)醫(yī)療服務水平的提高[4]。而對患者進行輔助檢查的報告部分，則是記錄了患者的各種生命體征、相關病理的數(shù)據以及采取的檢查結果，這一部分也能夠對當前醫(yī)院的管理情況進行判定。由此也可以看出，醫(yī)院病案管理工作的重要意義。本次于2019年下半年實施了病案質量管理的改進工作，效果十分顯著，不僅病案書寫的規(guī)范性大大增強，而且醫(yī)患糾紛、護患糾紛的發(fā)生率明顯低于上半年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在當前醫(yī)院的管理中病案的記錄十分重要，而最主要的醫(yī)學信息源，如果出現(xiàn)醫(yī)學上的安全問題還能夠根據病案的具體信息進行處理，在法律上具有一定的效益。所以，醫(yī)院要想提高整體的質量管理工作，就必須要關注對病案質量管理。

參考文獻

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[4] 王 宇.病案質量管理在醫(yī)療質量持續(xù)改進中的作用[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（21）：177+180.