臨床藥師參與一例克羅恩病伴膿毒血癥用藥調(diào)整的案例分析

潘海南 裔照國 張偉

【摘要】目的 探討臨床藥師在臨床疑難病例中給予個體化治療的作用。方法 通過1例克羅恩病伴膿毒血癥，營養(yǎng)不良的案例，結(jié)合患兒的病理生理特點(diǎn)制定個體化給藥方案。討論英夫利昔單抗在克羅恩病中的有效性研究，適應(yīng)癥和安全性。結(jié)論 臨床藥師在臨床疾病治療過程中，在協(xié)助醫(yī)師合理用藥方面發(fā)揮了極大的作用，提出的藥物治療建議獲得了臨床的認(rèn)可。臨床藥師參與藥物治療，對提高臨床診療水平及保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理都具有極大的幫助和促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;案例分析;克羅恩

【中圖分類號】R94 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.25..01

克羅恩（CD）[1]是炎癥性腸病一種，常發(fā)于青少年，男多女少。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉，腹痛，體重減輕，發(fā)熱，發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者可造成腸穿孔或癌變。臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動的嚴(yán)重程度≤4分為緩解期;5～8分為中度活動期;≥9分為重度活動期。

1 病例摘要

患兒，女，6歲，體重15 kg，因“反復(fù)腹痛5月余，發(fā)熱伴腹瀉6天”入院。腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、腹部MRI”等檢查考慮“克羅恩病”可能，目前已予腸內(nèi)營養(yǎng)3個半月余，加用“美沙拉嗪”口服半月余;6天前患兒6天前患兒無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.7℃，可自行退熱，熱時無寒戰(zhàn)，熱退時有大汗淋漓?；純河懈篂a，黃色稀水樣便，伴有粘液，偶有少許血絲，5～6次/天，伴有腹痛，中下腹明顯。查糞常規(guī)：膿細(xì)胞3+，隱血陽性;予“拉氧頭孢、紅霉素”治療后仍無好轉(zhuǎn)。腸鏡下患兒潰瘍嚴(yán)重，有腸穿孔危險(xiǎn)。故臨床醫(yī)師請求會診，臨床藥師會診后建議繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，加用英夫利昔單抗100 mg，建議患兒在使用英夫利昔單抗時，醫(yī)生護(hù)士做好搶救準(zhǔn)備，預(yù)防出現(xiàn)輸液反應(yīng)，預(yù)防感染。會診同意使用英夫利昔單抗，遂給予英夫利昔單抗100 mg，癥狀緩解，順利出院。

2 分析與討論

根據(jù)《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013，深圳）》[2]，克羅恩病（CD）患者中合并營養(yǎng)不良者高達(dá)86.7%，表現(xiàn)為消瘦和體重下降。微量元素和維生素缺乏很常見，病史漫長者尤其明顯。合并營養(yǎng)攝入不足、生長發(fā)育遲緩及停滯的兒童，強(qiáng)烈建議給予營養(yǎng)支持治療。因?yàn)闋I養(yǎng)支持可以促進(jìn)生長發(fā)育的作用，激素不具備這一優(yōu)勢，因此營養(yǎng)支持治療是基礎(chǔ)。

2014年ECCO/ESPGHAN制定的“兒童克羅恩病治療共識” [3]中提出，英夫利昔單抗適用于激素耐藥的活動性CD的誘導(dǎo)緩解與維持治療;建議合并嚴(yán)重腸外表現(xiàn)者早期使用，例如重度關(guān)節(jié)炎、壞疽性膿皮病;有預(yù)后不良高危因素的CD患兒首選生物制劑，這些高危因素包括潰瘍較深、足量激素治療后疾病無緩解、病變廣泛、明顯發(fā)育遲滯、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、起病時即合并狹窄和穿透病變、嚴(yán)重肛周病變等。2010年世界胃腸病大會制定的倫敦聲明中討論了生物療法的安全性和免疫原性，關(guān)于生物制劑對克羅恩?。–D）和潰瘍性結(jié)腸炎的隨機(jī)對照研究表明，生物制劑基本安全，但有一小部分患者在生物治療方面有嚴(yán)重的副作用。也指出IFX可用于兒童CD的誘導(dǎo)與維持緩解治療，尤其用于合并皮膚和眼部病變等腸外并發(fā)癥的患者。患兒現(xiàn)存在腸穿孔高危因素，有英夫利息單抗使用指征（中度營養(yǎng)不良、全腸內(nèi)營養(yǎng)無法誘導(dǎo)緩解、1月前復(fù)查結(jié)腸鏡見升結(jié)腸巨大潰瘍），評分39.5分，CD重度活動。

2014年ECCO/ESPGHAN制定的“兒童克羅恩病治療共識”提到：生物制劑IFX最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，包括氣短、面色潮紅、惡心、頭痛、低氧血癥和心動過速;匯總18項(xiàng)兒童研究，1100使用IFX的患兒中168名出現(xiàn)了輸液反應(yīng)，發(fā)生率約為15%。其次是遲發(fā)性過敏反應(yīng)，發(fā)生率約為8%。另一個嚴(yán)重的不良反應(yīng)就是機(jī)會感染。根據(jù)該專家共識1483個使用IFX患兒中有49名發(fā)生了嚴(yán)重的感染，發(fā)生率約為3.3%。其中包括膿毒癥、腦膜炎、肺炎、膿腫、帶狀皰疹或水痘感染，EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥，皮膚真菌感染和深部真菌感染。應(yīng)關(guān)注患兒使用期間以及使用后的不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

本例患者考慮為克羅恩重度活動期，臨床藥師參與會診，結(jié)合專業(yè)優(yōu)勢，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況協(xié)助醫(yī)生制定更完善的藥物治療方案，為患者提供個性化用藥建議，同時為患者提供更好的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與服務(wù)，保證用藥安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量。這些都充分體現(xiàn)了臨床藥師在藥物治療實(shí)踐中的重要作用，保證了患者安全、有效、合理地使用藥物。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 青，林榮芳.1例克羅恩病伴腹腔膿腫患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥師（12）：2316-2318，共3頁.

[2] 劉叢海，吳美霖，彭紹賢，et al.臨床藥師參與肺部感染伴膿毒血癥患者的抗感染治療實(shí)踐[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，19（02）：110-111+115.

[3] Ruemmele F M，Veres G，Kolho K L et al.Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease.[J].J Crohns Colitis，2014，8：1179-207.1242-1245.