血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)影響因素及干預(yù)對策分析

曾海紅 吳秀紅 葉巧玲

[摘要]目的 探討分析血液透析中心靜脈導(dǎo)管（CVC）感染的相關(guān)影響因素及干預(yù)對策。方法 選取2018年1月～2019年8月我院收治的血液透析（HD）224例患者，收集所有患者的臨床診療資料并進(jìn)行回顧性分析。針對影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)單因素和相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 所有224例患者中，共有12例（5.4%）發(fā)生CVC感染，經(jīng)單因素分析提示，不同年齡、合并原發(fā)疾病、CVC留置時間下的CVC感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素為：年齡≥60歲、合并原發(fā)疾病、CVC留置時間≥10 d（P<0.05）。結(jié)論 影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素為患者年齡、合并原發(fā)疾病、CVC留置時間;針對危險因素實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，是降低臨床HD患者發(fā)生CVC感染風(fēng)險及發(fā)生率的關(guān)鍵因素。

[關(guān)鍵詞]血液透析;靜脈導(dǎo)管感染;危險因素;干預(yù)對策

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0201-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the influencing factors and intervention strategies of central venous catheter （CVC） infection in hemodialysis （HD）. Methods A total of 224 patients with HD admitted to our hospital from January 2018 to August 2019 were selected. The clinical diagnosis and treatment data of all patients were collected and retrospectively analyzed. The single factors and independent risk factors related to the occurrence of CVC infection in patients with HD were analyzed. Results Twelve of the 224 （5.4%） patients had CVC infection. The single factors related to the occurrence of CVC infection in patients with HD was age， combined with primary disease， indwelling time of CVC， the differences were statistically significant （P<0.05）. The independent risk factors related to the occurrence of CVC infection in patients with HD were age≥60， combined with primary disease， indwelling time of CVC≥10 d （P<0.05）. Conclusion The independent risk factors that related CVC infection in patients with HD are patients′age， primary disease， indwelling time of CVC. Targeted intervention on these risk factors is the key to reduce the incidence and ratio of CVC infection in patients with HD in clinic.

[Key words] Hemodialysis; Venous catheter infection; Risk factors; Counter measures

臨床給予腎臟衰竭患者治療時，血液透析（HD）治療是常用的一種方式，這一方法可有效延續(xù)患者生命[1]。但腎臟衰竭患者因為自身降低的免疫功能，很難對各種病毒及細(xì)菌進(jìn)行抵抗，因此十分容易出現(xiàn)各種感染，影響患者的預(yù)后及治療效果[2]。而腎臟衰竭患者進(jìn)行HD治療的基礎(chǔ)就是血管通路，中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是HD患者治療時常用血管通道，但這一置管方式容易發(fā)生感染[3]?；颊甙l(fā)生感染，既會增加患者治療費(fèi)用及身心負(fù)擔(dān)，同時更重要是威脅到患者的生命健康[4]。本研究選取我院收治的224例HD患者，收集所有患者的臨床診療資料，并進(jìn)行回顧性分析，分析影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)風(fēng)險因素，并探討護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年8月我院收治的224例HD患者，收集所有患者的臨床診療資料，并進(jìn)行回顧性分析。所有患者年齡20～80歲，平均（51.3±2.9）歲;男122例，女102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均在我院接受HD治療;②資料診療資料齊全者;③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常者;②合并嚴(yán)重臟器功能障礙及不全者。

1.2方法

通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)收集所有患者的一般資料及診療資料，并進(jìn)行整理。感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者置管位置周圍皮膚出現(xiàn)明顯的紅腫現(xiàn)象，且出現(xiàn)膿性分泌物;在透析初期出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，如全身出現(xiàn)發(fā)熱及寒顫等;收集患者導(dǎo)管接口位置的血液樣本，實(shí)施血液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果提示為陽性。

1.3觀察指標(biāo)

①針對影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)單因素進(jìn)行分析。②針對影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行所有研究數(shù)據(jù)整合及分析，計數(shù)資料采用率（x±s）表示，比較采用χ2檢驗，采用多因素非條件Logistic回歸分析有意義的變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HD發(fā)生CVC感染的相關(guān)單因素分析

224例患者，有12例（5.4%）發(fā)生CVC感染，經(jīng)單因素分析結(jié)果提示，不同年齡、合并原發(fā)疾病、CVC留置時間下的CVC感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不同性別、置管位置的CVC感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 HD發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素分析

影響HD發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素為：年齡≥60歲、合并原發(fā)疾病、中心靜脈導(dǎo)管留置時間≥10 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2～3）。

3討論

CVC是臨床HD患者治療時的一條重要通道，CVC的主要優(yōu)勢包括應(yīng)用廣泛、血流量較大且操作技術(shù)簡便等[6]。與此同時，CVC還可有效的避免患者接受反復(fù)穿刺，從而降低患者在HD中的痛苦，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用[7]。但CVC十分容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染，一旦發(fā)生感染進(jìn)一步的加重患者的病情，情況嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)死亡[8]。所以分析HD患者發(fā)生CVC的相關(guān)風(fēng)險因素，并進(jìn)行針對性的預(yù)防，對于改善HD患者的治療效果及臨床預(yù)后具有重要的意義[9]。

本研究結(jié)果提示，年齡是影響HD患者發(fā)生CVC感染的獨(dú)立風(fēng)險因素（P<0.05）。分析其原因為，伴隨患者增大的年齡，患者身體的各功能都在不斷衰退，所以導(dǎo)致患者自身免疫能力顯著降低。此時如再遇到外界的相關(guān)病毒及細(xì)菌時，降低的抵抗能力很難對其進(jìn)行有效的隔絕，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染[10]。本研究結(jié)果提示，置管時間是影響HD發(fā)生CVC感染的獨(dú)立風(fēng)險因素（P<0.05）?；颊吡糁脤?dǎo)管的時間越長，其發(fā)生感染的風(fēng)險比率就更高。分析其原因為，置入導(dǎo)管后，微生物更容易在其中定植及繁殖，伴隨患者置管時間不斷延長，會增加產(chǎn)生更多細(xì)菌的風(fēng)險及比率[11]。本研究結(jié)果提示，合并原發(fā)疾病是影響HD患者發(fā)生CVC感染的獨(dú)立風(fēng)險因素（P<0.05）。分析其原因為合并原發(fā)疾病患者自身免疫功能比未合并原發(fā)疾病患者更低，從而感染風(fēng)險更大[12]。

針對上述因素，為了盡可能的避免臨床接受HD治療的患者發(fā)生CVC感染，提出以下干預(yù)對策：①實(shí)施置管操作前，醫(yī)護(hù)人員一定要嚴(yán)格無菌操作，徹底清潔雙手，并穿無菌衣，戴無菌帽;同時不讓導(dǎo)管長時間暴露，預(yù)防發(fā)生污染，導(dǎo)致發(fā)生導(dǎo)管源性的感染[13]。②透析接管時，一定要確保嚴(yán)格無菌操作，在患者接受透析治療中，可能少開導(dǎo)管，降低發(fā)生污染的風(fēng)險[14]。③透析結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)操作時，要戴無菌手套，并常規(guī)對動靜脈管端進(jìn)行消毒，不要使用乙醇對導(dǎo)管表面消毒。④結(jié)束透析后，創(chuàng)口使用碘伏棉簽消毒，并覆蓋無菌敷料。⑤盡可能縮短患者留置導(dǎo)管的時間。達(dá)到一定程度的臨床治療效果后，將導(dǎo)管撤出;通常在患者出現(xiàn)臨床指征時更換導(dǎo)管和當(dāng)患者不需要導(dǎo)管治療時或可用外周靜脈替代時拔除導(dǎo)管[15]。⑥強(qiáng)化對患者的健康教育。指導(dǎo)并教會患者在結(jié)束HD后怎樣合理、正確的對導(dǎo)管進(jìn)行護(hù)理。指導(dǎo)患者飲食，盡量使用富含高蛋白質(zhì)類的食物，同時輔以運(yùn)動鍛煉，使患者的自身免疫力得到提高。⑦針對年齡較大患者，給予進(jìn)一步的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，盡可能降低其發(fā)生CVC感染的風(fēng)險及比率。⑧合理應(yīng)用抗菌類藥物?？咕幬锟梢越档虷D患者發(fā)生CVC感染的風(fēng)險及比率，但不能長期使用抗菌藥物。⑨醫(yī)護(hù)人員要正確的認(rèn)識相關(guān)導(dǎo)管性感染的各種臨床早期表現(xiàn)及癥狀，爭取可做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，同時給予感染患者實(shí)施足夠療程抗菌治療，如患者發(fā)生相關(guān)導(dǎo)管性感染，要馬上采取相應(yīng)干預(yù)措施。在未充分的明確致病菌前，需要臨床醫(yī)生依據(jù)常見的致病菌經(jīng)驗性為患者選擇抗生素進(jìn)行抗感染治療;一旦培養(yǎng)結(jié)果提示致病菌種類，馬上給予患者使用針對性的敏感抗生素抗感染治療?？垢腥警煶桃銐?，抗感染治療時間<2周時，容易導(dǎo)致出現(xiàn)遷移性感染及復(fù)發(fā)菌血癥;而金黃色葡萄球菌菌血癥在臨床治療時最少要4周，其他的相關(guān)致病菌治療需要進(jìn)行3周治療。需要定期的采取患者感染位置的分泌物樣本，進(jìn)一步病原菌檢測及培養(yǎng)，依據(jù)結(jié)果為患者提供更有針對性的抗菌干預(yù)。

綜上所述，影響HD患者發(fā)生CVC感染的相關(guān)獨(dú)立風(fēng)險因素為患者年齡、合并原發(fā)疾病、CVC留置時間;給予患者實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)，是降低臨床中GD患者發(fā)生CVC感染的關(guān)鍵因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王身林，王身芳，李長君，等.腦出血患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后感染影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（5）：706-709.

[2]王春玲.ICU中老年患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床及病原學(xué)分析[J].疑難病雜志，2009，8（6）：338-340.

[3]姜濤，常紅星，劉蕾.骨感染患者經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管后相關(guān)并發(fā)癥的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（1）：176-178.

[4]Snow KJ，Nelson LJ，Sismanidis C，et al.Incidence and prevalence of bacteriologically confirmed pulmonary tuberculosis among adolescents and young adults：a systematic review[J].Epidemiol Infect，2018，146（8）：946-953.

[5]張明，徐擁慶，姜志明，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管感染危險因素分析：附1160例病例報告[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（12）：1082-1086.

[6]張文靜，呂佳，王志剛，等.中心靜脈置管血液透析對緊急起始腹膜透析的影響[J].中國血液凈化，2019，18（7）：477-481.

[7]龍雄初，楊冰，蔡美順，等.普雷沃菌致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華腎臟病雜志，2017， 33（11）：858-860.

[8]李映燕，胡波，黃德緒，等.血液透析導(dǎo)管置入術(shù)致血胸一例[J].中華腎臟病雜志，2019，35（5）：381-383.

[9]趙劭懂，葛許華，徐鵬宏，等.連續(xù)性血液凈化在兒科ICU患者中的應(yīng)用價值：附203例病例分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（12）：1150.

[10]Agarwal P，Devi LS.Otomycosis in a rural community attending a tertiary care hospital：assessment of risk factors and identification of fungal and bacterial agents[J].J Clin Diagn Res，2017，11（6）：14-18.

[11]黃崢，杜文婷，職晶晶，等.失效模式與效應(yīng)分析在預(yù)防血液透析患者中心靜脈長期導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用[J].臨床與病理雜志，2019，8（5）：1049-1053.

[12]馬佩芬，王東敏，張秀，等.長效物理抗菌材料應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的有效性及安全性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（24）：5592-5595.

[13]Zhang J，Wang B，Li R，et al.Does antimicrobial lock solution reduce catheter-related infections in hemodialysis patients with central venous catheters？A Bayesian network meta-analysis[J].Int Urol Nephrol，2017，49（16）：701-716.

[14]孫琛，李艷，鄭瑋，等.急性白血病患者PICC導(dǎo)管感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（7）：1053-1055.

[15]宋瓊，吳蓉.維持性血液透析患者再入院臨床風(fēng)險因素的分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，38（2）：137-141.

（收稿日期：2020-03-09）