三級綜合醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科門急診防控措施

段連鴻 張鵬 王小武

[摘要]2019年12月以來，新型冠狀病毒感染導致的肺炎（COVID-19）開始肆虐武漢市及湖北省，并且蔓延至全國各地。我院作為湖北省十堰市COVID-19感染定點接收治療單位，要求各科室、各部門科學防治，精準施策，全面做好抗疫防疫工作。通過查閱國家衛(wèi)生健康委員會公布的政策法規(guī)和最新文獻報道，根據(jù)COVID-19流行病學和臨床特點，遵循國家、醫(yī)院制定的防控方案，結(jié)合我院骨科臨床防控工作經(jīng)驗，制定出適合三級綜合醫(yī)院骨科臨床實踐的普通門診及急診COVID-19防控措施，希望能夠為骨科各亞專業(yè)及其他外科專業(yè)防控COVID-19提供參考。

[關鍵詞]新型冠狀病毒;新型冠狀病毒肺炎;骨科;防控措施

[中圖分類號] R183 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）9（c）-0168-04

[Abstract] Since December 2019， Corona Virus Disease 2019 （COVID-19） emerged in Wuhan City and Hubei Province， and now has spread to the whole country. As a designated hospital of receiving and treating patients infected with COVID-19 in Shiyan City， Hubei Province， our hospital required all departments to take science-based and targeted measures， and make full efforts in prevention and control. According to the policies and regulations and the latest reports issued by the National Health Commission， the epidemiological and clinical characteristics of COVID-19 and the guidelines on COVID-19 prevention and control issued by the country and our hospital， department of orthopedics developed COVID-19 prevention and control measures in combination with our own experience in clinical prevention and control， which are suitable for outpatient and emergency department of orthopedics of tertiary general hospitals， so as to provide reference for the prevention and control of COVID-19 in various subspecialties of orthopedics and other surgical specialties.

[Key words] Novel coronavirus; Corona Virus Disease 2019; Orthopedics; Prevention and control measures

新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導致的肺炎（COVID-19）自2019年12月開始肆虐武漢市及湖北省，并迅速向全國各地蔓延，目前境外感染病例已經(jīng)超過國內(nèi)[1-2]。湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院作為湖北省十堰地區(qū)COVID-19感染定點收治醫(yī)院，臨時征用腫瘤科及中醫(yī)科病房組建疑似及確診患者隔離病房，感染科及重癥醫(yī)學科集中收治危重癥病例，隔離治療確診病例百余名，其中危重癥病例數(shù)十例。骨科雖然并非一線科室，但在疫情期間抽調(diào)大量醫(yī)護人員充實發(fā)熱門診、隔離病房從事疫情診治護理工作，積累大量寶貴的防控經(jīng)驗及有效措施。自從疫情蔓延至今，骨科門、急診患者依然絡繹不絕。我院骨科中心參考2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[3]，結(jié)合醫(yī)院制定的總體防控要求，初步制定了針對骨科日常診療工作的《新型冠狀病毒肺炎期間骨科門急診感染防控措施》，希望能夠為三級綜合醫(yī)院骨科各亞專業(yè)及其他外科專業(yè)應對新冠肺炎感染提供有效防控。

1適用對象

骨科門、急診醫(yī)護人員、醫(yī)院行政管理者、醫(yī)療輔助科室人員、病患及陪護人員。

2防控措施制定過程

經(jīng)過總結(jié)前期新冠疫情防控經(jīng)驗，2020年2月24日我院發(fā)布《國藥東風總醫(yī)院新冠肺炎診療應急工作手冊》，針對門診、住院、防治方法及規(guī)章制度作出意見指導。隨著疫情得到有效控制，正常生活、工作及就醫(yī)秩序逐步恢復，骨科疾病門急診、住院及手術的需求量日益增多。2020年3月10日我院發(fā)布《國藥東風總醫(yī)院恢復正常醫(yī)療服務及防控新冠肺炎工作方案》，成立督導、培訓及消毒工作等小組，包含了門急診、住院、護理部、院感科、醫(yī)務部等多個部門，同時要求臨床科室結(jié)合專業(yè)特點及工作實踐制定?？品揽卮胧?，首先起草建議初稿，經(jīng)過骨科一線醫(yī)務人員討論并上報醫(yī)院防控工作組形成試用稿，在骨科日常診療過程中試行反饋后形成正式稿。

3基本原則

隨著COVID-19疫情蔓延，此病已經(jīng)作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。通過一線醫(yī)務人員的不懈努力，以及采取一系列行之有效的防控救治措施，疫情上升勢頭得到有效遏制，但仍要狠抓疫情防控，絲毫不能放松，切實鞏固來之不易的良好局面。因此，我院骨科中心在COVID-19疫情期間建議：①除急、危、重癥患者外，盡量減少門診接診人數(shù);②做好首診患者及其陪伴人員的流行病學調(diào)查及2019-nCoV篩查工作;③加強骨科一線醫(yī)護人員個人防護及知識培訓;④科室設立緩沖隔離單間病房，嚴格甄別發(fā)熱患者，加強病房患者及陪護人員管理;⑤嚴格管控急、重癥骨科手術，盡量避免收治擇期手術患者;⑥加快科室床位周轉(zhuǎn)，縮短住院及術后治療天數(shù)，降低院內(nèi)交叉感染風險。通過以上措施，做好COVID-19早診斷早治療，提高治愈率，降低病死率，避免醫(yī)院感染，同時高度警惕境外輸入病例導致新的疫情傳播和擴散。

4 COVID-19流行病學特點

2019-nCoV屬于β屬冠狀病毒，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性高達85%以上，但其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征病毒（MERS-CoV）有明顯區(qū)別[5]。此病毒對紫外線和熱敏感，其他有效滅活病毒的方法包括：56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑。

COVID-19流行病學特點如下。①傳染源：病毒感染患者及部分無癥狀感染者，潛伏期多為3～7天;②傳播途徑：經(jīng)飛沫傳播和接觸傳播為主要傳播途徑，同時還要注意經(jīng)氣溶膠傳播及糞、尿傳播的可能性;③易感人群：人群普遍易感。從已發(fā)表的文獻報告顯示[6]，年齡及性別無明顯特異性，但兒童抵抗力弱及老年伴有慢性基礎疾病患者易成為危重癥和死亡高危人群。

5 COVID-19臨床特點

5.1國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）規(guī)定

①臨床癥狀：以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，潛伏期1～14天，重癥患者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥及多器官功能衰竭。部分兒童、新生兒及輕型病例癥狀不典型，甚至表現(xiàn)為消化道癥狀。②實驗室檢查：早期外周血白細胞總數(shù)正常或者減少，但淋巴細胞計數(shù)減少。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（血沉）升高，降鈣素原（PCT）正常。采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）及二代測序技術（NGS）方法檢測痰液、呼吸道分泌物、血液及糞、尿標本可發(fā)現(xiàn)2019-nCoV，其特異性IgM抗體滴度在恢復期較急性期增高4倍以上[7]。③影像學檢查：目前臨床多采用胸部CT診斷COVID-19，早期表現(xiàn)為多發(fā)斑片影及肺間質(zhì)病變，進展期為雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤影，晚期為肺實變表現(xiàn)。

5.2 COVID-19診斷標準

（1）流行病史。①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史;②發(fā)病前14天內(nèi)與2019-nCoV感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史;③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;④聚集性發(fā)病是指2周內(nèi)小范圍場所出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱及呼吸道癥狀病例。

（2）臨床表現(xiàn)。①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;②具有上述胸部CT影像學表現(xiàn);③具有上述血生化及病原血清學表現(xiàn)。

（3）診斷標準。①疑似病例：符合流行病史任何一條，且臨床表現(xiàn)任意2條;若無明確流行病史者，需符合全部3條臨床表現(xiàn);②確診病例：疑似病例基礎上，同時滿足熒光RT-PCR檢測病毒核酸陽性、病毒基因測序高度同源、病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性任意1條;③特殊病例：對于兒童、老年人及無癥狀成人患者，其臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)護人員應高度重視，密切定期檢測，爭取早期發(fā)現(xiàn)隔離，避免疫情擴散傳播。

6 COVID-19疫情期間骨科門、急診防控措施

6.1骨科普通門診防控措施

醫(yī)院門急診預檢臺護士應當對就診患者測量體溫并記錄備案，詢問其流行病學史，以及是否有發(fā)熱及呼吸道癥狀[8]。普通門診全面實施非急診預約掛號及分時段掛號，引導患者錯峰就診，減少人員聚集。所有診室門口設置候診區(qū)，患者等候需間隔1 m以上距離，同時安排志愿者維持就診秩序，憑號進入診室就診，患者及家屬需佩戴口罩，避免人員聚集出現(xiàn)交叉感染。所有患者進入診室后需要登記個人信息，填寫《醫(yī)療機構(gòu)新型冠狀病毒肺炎流行病學史問卷》，醫(yī)患雙方簽字后交門診部備查。醫(yī)護人員需穿著工作服，佩戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套、護目鏡，接觸每例患者前后均需噴灑酒精，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒[9-10]。

①普通患者：詢問患者病史、癥狀、查體后作出初步診斷，開具檢驗及影像學繳費單?；颊邫z查結(jié)束后由志愿者安排有序進入診室復診，保證一次一人一室，診斷明確后開具相關治療藥物，根據(jù)病情需要適度延長處方用量，嚴禁跨科室開藥，尤其謹慎開具退熱及治療呼吸道癥狀藥物，避免開具輸液、穿刺、理療等需發(fā)生肢體接觸的操作，降低接觸感染風險。鼓勵患者使用網(wǎng)絡線上問診及電話咨詢，疫情期間如非緊急，盡量減少醫(yī)院就診頻次。若患者病情嚴重，確需住院治療，必須篩查胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP，排除COVID-19可能方可開具住院證。②疑似及確診患者：目前，由于存在無癥狀、癥狀不典型或者潛伏期病毒攜帶患者，醫(yī)務人員仍要保持高度警惕。當發(fā)現(xiàn)疑似及確診病例時，立即電話通知發(fā)熱門診及門診部辦公室，由專人引導并陪同患者至發(fā)熱門診就診，同時做好與發(fā)熱門診交接工作。首診醫(yī)務人員應及時更換個人防護裝備，采用七步洗手法清洗雙手，然后于備用診室進行后續(xù)診療工作。原診室物品表面采用1000 mg/L含氯消毒液擦拭10 min以上，室內(nèi)空間采用無臭氧型紫外線燈照射40 min進行終末消毒[11-12]。

6.2骨科急診防控措施

急診就醫(yī)患者應建立快速預檢分診通道，適當簡化篩查流程，縮短等候時間，避免耽誤病情。如有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，應立即引導患者至發(fā)熱門診就診。醫(yī)護人員需穿著防滲透隔離衣，佩戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套、護目鏡或防護面屏。若需進行傷口清創(chuàng)、骨折復位等外科操作時，應安排獨立房間，嚴格無菌操作，避免交叉感染。全部醫(yī)療垃圾置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，用5000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒后扎緊袋口，統(tǒng)一收集焚燒銷毀[13-14]。其他防控措施同普通門診。

（1）普通患者：①若僅為軟組織及韌帶損傷，開具口服或者外用活血止痛藥物，做好科普宣教，離院居家休息，必要時電話或網(wǎng)上咨詢;②若僅為皮膚開放傷，未見血管、神經(jīng)、肌腱損傷，只需門診進行清創(chuàng)縫合或換藥，注射破傷風球蛋白，口服抗生素1周，指導患者自行居家換藥;③若為閉合性骨折或脫位，手法復位后行石膏固定，告知患者注意事項后居家休養(yǎng);④當遇到開放性損傷伴血管、神經(jīng)、肌腱斷裂，或者開放性骨折脫位伴有臟器損傷的情況，應立刻電話通知相關科室并記錄備案，篩查胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP，然后由專人陪同患者至病房進行手術，同時做好交接工作[15]。

（1）疑似及確診患者：①若為皮膚開放傷，且伴有血管、神經(jīng)、肌腱及臟器損傷，應壓迫或縫扎血管止血、探查標記神經(jīng)、縫合固定肌腱，一期清創(chuàng)閉合傷口，嚴密觀察患者生命體征;②若為開放性骨折脫位，應一期清創(chuàng)復位骨折斷端，縫合開放性傷口，然后行石膏、夾板或者支具固定患肢，必要時也可行骨牽引固定。首診醫(yī)師需要在急診病歷中詳細記錄疾病診斷、手術操作過程及后期診療意見，然后電話通知發(fā)熱門診接診醫(yī)師，待隔離結(jié)束后盡早行二期手術治療。若隔離留院觀察期間出現(xiàn)病情變化，危及生命，應隨時進行外科手術挽救生命[16]。其他病情輕微或可行保守治療的患者由發(fā)熱門診進行篩查隔離。

6.3骨科門、急診轉(zhuǎn)診防控措施

我院骨科門、急診轉(zhuǎn)診包括兩類患者，一類是院內(nèi)轉(zhuǎn)診，另一類是院外轉(zhuǎn)診。

①院內(nèi)轉(zhuǎn)診患者已經(jīng)完成預檢分診，初步排除COVID-19，所患疾病與骨科相關聯(lián)，需要?？圃\治。對于此類患者，建議患者在門診大廳重新預約掛號，憑號至骨科普通門診就診，就診流程如前所訴。有患者反映此措施操作復雜，造成諸多不便，但目前仍是疫情防控關鍵階段，為了保證就診流程井然有序，降低交叉感染風險，這也是十分必要的。針對以上情況，及時開通骨科網(wǎng)上問診及電話咨詢等便民就醫(yī)措施，使此類看病難問題等到有效緩解。②院外轉(zhuǎn)診患者為下級醫(yī)院無法救治的急、難、危重病例，此類患者需參考骨科急診防控措施診治。下級醫(yī)院通過電話或者網(wǎng)上會診通報患者病情及影像學資料，病情復雜確需轉(zhuǎn)診患者，下級醫(yī)院需先行完成COVID-19篩查工作并及時通報結(jié)果，由接收科室主任向醫(yī)務部及醫(yī)院疫情防控領導小組申請報備，醫(yī)務部安排專業(yè)負壓救護車，由專人將患者及1名陪伴人員轉(zhuǎn)運至我院，但由于檢驗條件有限或者試劑缺乏等因素未能篩查的患者，需首先在門、急診完成胸部CT、2019-nCoV抗體及血常規(guī)+CRP檢查，然后將患者安置在骨科病區(qū)單人過渡隔離病房，醫(yī)護人員按疑似病例進行防護，待完成2019-nCoV核酸RNA檢測，其結(jié)果為陰性，再按骨科普通患者進行后續(xù)治療。

目前，全國疫情趨向好轉(zhuǎn)，正常生活秩序逐步恢復，骨科就診患者日趨增多，2019-nCoV交叉感染及擴散風險亦隨之增高，國內(nèi)不斷有境外輸入感染病例報道，各地醫(yī)務人員仍然要保持高度警惕，不可掉以輕心。以上是我院骨科中心總結(jié)的COVID-19疫情期間門、急診專科防控措施，希望能對骨科各亞專業(yè)及其他外科專業(yè)起到參考借鑒作用。臨床有專業(yè)，術業(yè)有專攻，對于癥狀不典型及疑似病例，應及時咨詢感染科和呼吸科等專業(yè)醫(yī)師，同時上報醫(yī)院疫情防控小組及綜合專家組會診，堅決將感染擴散隱患消除在萌芽階段，取得疫情防控最終勝利。

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（收稿日期：2020-03-26）