濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征患者脾切除術(shù)的應(yīng)用探討

戴榮欣 李文言 杜 瀟 丁 媛 張志勇 唐雪梅 趙曉東 楊 曦

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科；2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地；3.兒童感染免疫重慶市重點實驗室（重慶 400014）

濕疹、血小板減少伴免疫缺陷綜合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）是一類罕見的X連鎖的免疫缺陷綜合征。臨床表現(xiàn)為血小板減少及體積縮小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。部分WAS 患者僅表現(xiàn)為血小板異常和出血傾向，偶發(fā)生輕癥濕疹及感染，稱為X 連鎖血小板減少癥（X-linked thrombocytopenia,XLT），也被稱為輕型WAS。WAS和XLT均由編碼WAS蛋白的WAS基因變異所致，是同一疾病的不同表現(xiàn)形式[2]。

多達3 0%的W A S 患者發(fā)生嚴重出血，包括10%～20%的顱內(nèi)出血風(fēng)險。使用類固醇激素通常不能有效改善WAS患者的血小板減少癥，且可能進一步損害患者的免疫功能。早在20世紀80年代，國外就有開展脾切除術(shù)治療WAS血小板減少的報道[3-4]。脾切除術(shù)后患者會增加嚴重感染和膿毒癥的風(fēng)險[5-6]，但是，在患者面臨血小板嚴重減少、反復(fù)出現(xiàn)危及生命的出血的情況下，脾切除術(shù)仍可能是有效的治療手段之一。本文分析1例完成脾切除術(shù)的XLT患者的臨床資料，并總結(jié)既往報道中行脾切除術(shù)的WAS 及XLT患者的術(shù)后感染、生存情況，以供參考。

1 臨床資料

患者，男，現(xiàn)年20 歲。2 歲余時因“反復(fù)鼻衄、牙齦滲血、舌尖血泡”，于外院檢查發(fā)現(xiàn)血小板減少，骨髓穿刺未見異常。病初考慮診斷Evans 綜合征，長期予以潑尼松口服，反復(fù)甲基潑尼松龍沖擊、丙種球蛋白輸注、血小板輸注等治療，但患者血小板長期維持于10×109/L左右，最低至3×109/L，且頻繁出現(xiàn)消化道出血等危及生命的出血，但一直未檢測出血小板抗體?；颊?歲時出現(xiàn)自發(fā)性肉眼血尿，尿平均紅細胞體積（mean corpuscular volume,MCV）提示腎小球源性，血清IgA 水平升高，考慮IgA 腎病可能性大，但因血小板低下未行腎臟穿刺活檢。現(xiàn)尿常規(guī)隱血仍為陽性，長期口服藥物保腎治療?；颊呦礕1P1，孕40周順產(chǎn)，出生體重3.1 kg，出生史及生長發(fā)育史無異常。家族中無類似疾病史?；颊哂谄⑶谐g(shù)前無慢性或嚴重感染史，患者12歲時至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。為明確病因，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，家長知情同意后，抽取患兒及其父母外周血并提取DNA 及cDNA進行一代基因測序，參考文獻[7-8]中引物序列及反應(yīng)條件進行WAS基因PCR擴增。PCR產(chǎn)物送上海生工測序，測序結(jié)果經(jīng)PubMed比對，患者WAS基因變異位點為第2外顯子，c.168C＞T，T45M。同時通過流式細胞術(shù)對患者外周血單個核細胞中WAS 蛋白表達水平進行檢測，結(jié)果顯示，患者表達WASP 的百分比和平均熒光強度（mean fluorescence intensity,MFI）較正常對照均有下降，但相較典型WAS患者仍有部分表達（圖1）。故根據(jù)WAS評分系統(tǒng)[9]診斷為XLT。

圖1 WAS 蛋白表達流式分析

患者于16 歲時因再次出現(xiàn)皮膚黏膜及消化道出血，在術(shù)前未進行針對性預(yù)防接種情況下行緊急脾切除術(shù)。術(shù)后2 天，患者血小板計數(shù)上升至正常水平（圖 2）。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療2 周。脾切除術(shù)后第26 天，患者無明顯誘因出現(xiàn)高熱、腹瀉、惡心、嘔吐、血壓下降、尿少、腎功能不全、凝血功能障礙等感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)提示少量革蘭陰性菌生長，大便培養(yǎng)為陰性，立即予吸氧、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、擴容、輸血漿、利尿、透析等治療。2天后，患者突發(fā)呼吸困難，氧飽和度進行性下降至70%，抗生素立即升級為亞胺培南，并給予面罩吸氧等措施后氧飽和度仍不能升至正常，轉(zhuǎn)入ICU 行氣管插管、呼吸機輔助通氣等治療，并再次出現(xiàn)嚴重的血小板減少及皮膚黏膜出血，此時痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均提示鮑曼不動桿菌生長，大便培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長，住院期間給予間歇性血小板輸注、丙種球蛋白支持、伏立康唑抗真菌、多種抗生素聯(lián)合抗感染等治療，約3個月后，患者體溫穩(wěn)定、呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，血小板穩(wěn)定至正常水平。出院后患者未長期使用預(yù)防性抗生素，至今未出現(xiàn)嚴重感染征象。

圖2 脾切除術(shù)前及術(shù)后150 天，患者血小板水平

在脾切除術(shù)前后的隨訪中，監(jiān)測患者淋巴細胞精細免疫分型及免疫球蛋白水平。應(yīng)用雙平臺法（流式細胞儀和血細胞計數(shù)儀）[10]檢測外周血淋巴細胞亞群絕對數(shù)及相對數(shù)。結(jié)果顯示，患者CD 8+T 細胞、CD 8 TEMRA、CD 8 EM、CD 4 EM 及NK 細胞絕對計數(shù)較正常值升高，而CD 8 Na?ve 較正常值降低，但隨著年齡的增長，以上細胞群絕對計數(shù)均趨于正常。見表1?；颊呶炊ㄆ谛忻庖咔虻鞍纵斪ⅲ浦睬昂竺庖咔虻鞍祝↖g）基本在正常水平（表2）。

表1 患者16歲、17歲、18歲時外周血精細免疫分型絕對計數(shù)

2 討論

造血干細胞移植是目前WAS/XLT患者的唯一有效治療方案，典型WAS若不進行有效的治療，大多數(shù)會在幼年期夭折，多為嚴重感染或出血所致。在國內(nèi)，由于獨生子女、骨髓庫不健全、經(jīng)濟原因等多方問題，仍有較多患者不能及時接受造血干細胞移植，當(dāng)這些患者面臨血小板減少、出血等情況時，可否選擇脾臟切除術(shù)作為治療方案之一仍需要探討。

本例患者為典型XLT，其免疫功能指標降低不明顯，免疫缺陷癥狀較輕，暫未考慮造血干細胞移植。本例患者因危及生命的出血行緊急脾切除手術(shù)治療，術(shù)后雖經(jīng)歷嚴重爆發(fā)性感染，但血小板已完全恢復(fù)至正常水平。

由于血小板降低明顯，約30%的XLT 患者可能出現(xiàn)危及生命的消化道和顱內(nèi)出血等[11]。2019年英國倫敦大學(xué)學(xué)院單中心報道19 例經(jīng)脾切除術(shù)的WAS/XLT患者，5例WAS患者經(jīng)脾切除后出現(xiàn)血小板減少復(fù)發(fā)（定義為連續(xù)兩次血小板計數(shù)＜ 100×109/L），其中4例在一年內(nèi)復(fù)發(fā)；相比之下，所有XLT患者的血小板在脾切除后均升高至＞ 100×109/L，效果良好，沒有復(fù)發(fā)[12]。在另一項研究中，41例行脾切除術(shù)的XLT患者，脾切除術(shù)前，7 例有嚴重出血；脾切除術(shù)后，13例血小板計數(shù)明顯增加（7例血小板計數(shù)＞100×109/L），2例有嚴重出血[13]。與脾切除術(shù)前相比，脾切除術(shù)后嚴重出血事件總體累積發(fā)生率有所降低。因此，若非必要情況，典型WAS患者不推薦采取脾切除術(shù)治療，但針對XLT 患者，脾切除術(shù)可有效治療血小板減少，改善生存質(zhì)量。

脾臟在免疫反應(yīng)中起著重要作用，大約15%～30%的脾臟組織中包含淋巴組織。因此切除脾臟將不可避免地影響患者的免疫防御功能。成人接受脾切除術(shù)后，術(shù)后致死性感染較少見。但對于免疫系統(tǒng)尚未成熟的青少年來說，脾切除術(shù)使感染風(fēng)險明顯增加[14-15]。脾切除術(shù)指南也提到，與成人相比，5歲以下兒童總體術(shù)后爆發(fā)性感染的風(fēng)險更高，死亡率也更高，新生兒的風(fēng)險甚至超過30%[16]。一項針對脾切除術(shù)后的評估表明，絕大多數(shù)脾臟切除術(shù)后感染是由肺炎鏈球菌引起的，腦膜炎球菌和嗜血桿菌等細菌也較常見[11]。而且感染風(fēng)險是終生的，已有脾切除術(shù)后53年出現(xiàn)爆發(fā)性感染病例的報道[13]。

文獻報道39 例接受脾切除術(shù)的WAS 患者中，27例未發(fā)生膿毒血癥的患者均在手術(shù)前后接受了預(yù)防性抗生素治療，12例術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥的患者中，7例從未使用過抗生素或曾停用抗生素，5 例使用抗生素后仍出現(xiàn)膿毒血癥[6]。另有報道，41 例行脾切除術(shù)的XLT患者中，9例沒有在術(shù)前接受抗生素預(yù)防者中3例術(shù)后發(fā)生嚴重感染，其中1例為致命性感染，但術(shù)前接受抗生素預(yù)防的32例中只有5 例發(fā)生嚴重感染[13]。由此可見預(yù)防性抗生素使用的必要性。由于脾切除術(shù)后2～3年內(nèi)發(fā)生爆發(fā)性感染的風(fēng)險最大[17]。因此，建議在脾切除術(shù)后至少2～3年內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，而一旦出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時則應(yīng)立即使用抗生素治療[16]。目前預(yù)防性抗生素使用的時長仍有爭議，但針對WAS患者，可終身使用抗生素預(yù)防[13]。

表2 患者脾切除術(shù)前及術(shù)后免疫球蛋白水平

在脾切除術(shù)前進行肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌疫苗的免疫接種和預(yù)防性使用抗生素，可使部分WAS 患者在脾切術(shù)后的存活期明顯延長[6,18]。所有年齡大于2 歲的脾切除患者和功能性脾功能減退患者，均推薦在脾切除術(shù)前至少2 周接受肺炎球菌疫苗、流感嗜血桿菌B型結(jié)合疫苗和腦膜炎球菌結(jié)合疫苗接種，以確保最佳的抗體反應(yīng)。緊急脾切除術(shù)后同樣可進行免疫接種，但接種時間不應(yīng)早于脾切除術(shù)后14天，在術(shù)后14天之后接種則時間越早越好，雖效果不如術(shù)前接種，但仍比不接種要好。同時推薦對于年齡在6個月以上的未感染或感染程度較輕的患者，每年接種流感疫苗，預(yù)防流感可能會減少繼發(fā)性細菌感染的風(fēng)險，包括肺炎球菌感染[16-17]。

本例患者由于各種原因，在脾切除術(shù)前后并未進行相關(guān)疫苗接種，也未在術(shù)后長期預(yù)防性使用抗生素，以致術(shù)后出現(xiàn)嚴重的爆發(fā)性感染，經(jīng)過近3個月的抗感染及支持治療后病情才得以穩(wěn)定。與既往報道對應(yīng)，也一定程度反應(yīng)疫苗接種和術(shù)前預(yù)防性使用抗生素對預(yù)防感染的重要性。

已有報道證實，丙種球蛋白輸注對WAS患者穩(wěn)定血小板數(shù)量有益[19-20]。在脾切除術(shù)后，丙種球蛋白支持和抗生素聯(lián)合治療也能使WAS 患者在中短期內(nèi)獲得良好的生存和提供生活質(zhì)量[18]。

由于脾切除創(chuàng)傷較大，有引起出血、肺不張、胸腔積液、膈下膿腫、靜脈血栓、爆發(fā)性感染等諸多并發(fā)癥可能，目前外科屆已逐漸將部分脾栓塞術(shù)代替脾切除術(shù)作為手術(shù)治療脾功能亢進的首選方案。部分脾栓塞術(shù)選擇性栓塞部分脾動脈分支，使得部分脾臟血供中斷，組織缺血梗死，最終減少脾對血小板的破壞及血小板抗體的產(chǎn)生，可達到脾切除的目的，栓塞范圍以70%～80% 為宜。研究顯示，部分脾栓塞術(shù)相對脾切除術(shù)而言，術(shù)后感染率明顯降低，而血小板、白細胞均可恢復(fù)正常，血栓形成的風(fēng)險也明顯減少。對部分脾栓塞術(shù)后16年的隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)保留了兒童脾臟的部分免疫功能，不良反應(yīng)小而短暫[15]。

約40%WAS患者可發(fā)生自身免疫性疾病。需要強調(diào)的是，無論WAS還是XLT，一旦發(fā)生自身免疫性疾病，即是預(yù)后不良的高危因素，建議盡早行造血干細胞移植治療。本例患者脾切術(shù)前及術(shù)后尿常規(guī)均提示隱血陽性，尿蛋白偶有陽性；腎功能在脾切術(shù)前基本正常，而脾切術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性感染時，一度出現(xiàn)腎功能受損，隨著感染控制，腎功能逐漸恢復(fù)。在近期隨訪中，患者仍有尿血、尿蛋白陽性。因此，脾切除術(shù)對免疫缺陷及自身免疫癥狀無改善作用甚至可能導(dǎo)致癥狀加重。事實上，除非在發(fā)病前完成造血干細胞移植，否則WAS患者的IgA腎病很難預(yù)防[21]。

本例患者脾切除術(shù)時年齡為16歲。此前報道的行脾切除術(shù)的WAS患者大多數(shù)手術(shù)年齡小于4歲，手術(shù)時的中位年齡為3.5 歲，其中16 例患者當(dāng)時只有2 歲甚至更小。統(tǒng)計表明，在5 歲之前接受脾臟切除術(shù)的WAS患者與5歲以后切除脾臟的患者相比，感染率和死亡率均無明顯差異[6]。因此，WAS/XLT行脾切除術(shù)無明確年齡要求，但對預(yù)防爆發(fā)性感染而言，年齡越大，風(fēng)險相對越小。

總之，對典型WAS患者，除非在危及生命的出血等緊急情況下，不建議行脾切除術(shù)。但對XLT 患者，脾切除術(shù)可有效提高血小板水平從而改善生活質(zhì)量，可作為治療方案之一。在手術(shù)前，醫(yī)生和患者都需要仔細權(quán)衡手術(shù)利弊，若合并自身免疫疾病等并發(fā)癥則可能影響患者的預(yù)后。如接受手術(shù)，術(shù)前有必要接種肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎奈瑟菌疫苗，此外，預(yù)防性使用抗生素及免疫支持治療對預(yù)防爆發(fā)性感染也非常重要。而手術(shù)方式的更新或許也可以為患者帶來更多的選擇可能性。