兒童肺膿腫94 例臨床分析

譚 靜 李竹霞 雷銀蘭 杜鑫珂 舒 暢

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點實驗室 （重慶 400014）

肺膿腫是肺實質(zhì)由于炎性病變壞死、破壞、液化從而形成的膿腫，影像學(xué)常表現(xiàn)為空洞性損害，兒童較成人少見，可見于各年齡組患兒，主要繼發(fā)于肺炎，發(fā)生率在免疫功能正常的兒童社區(qū)獲得性肺炎中不到百分之一[1-2]。肺膿腫是嚴(yán)重的肺部感染，以保守治療為主，首選全身抗生素治療，但其治療周期長、花費高，部分患兒難以治愈，常常需要輔以膿液引流[3]。各種引流手段包括外科手術(shù)治療的應(yīng)用使肺膿腫的療效有了很大提升。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，肺膿腫已經(jīng)較以前少見。本研究回顧收治的94例肺膿腫患兒的臨床資料，分析其病因、臨床特點及治療。

1 臨床資料

選擇2009年1月至2018年12月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的肺膿腫患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①年齡0～18歲；②有呼吸系統(tǒng)感染癥狀或其他部位感染證據(jù)；③胸部CT 表現(xiàn)為周圍有炎癥浸潤影的不同程度的壁厚空洞，可有氣液平，增強可見空洞壁強化；④或影像學(xué)表現(xiàn)不典型但經(jīng)手術(shù)證實的肺部膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性肺囊腫、肺結(jié)核、肺大皰等胸部影像學(xué)上可出現(xiàn)空洞的肺疾病。

根據(jù)肺膿腫發(fā)生原因，將入選患兒分為原發(fā)性肺膿腫和繼發(fā)性肺膿腫兩組。原發(fā)性肺膿腫指既往健康兒童發(fā)生的肺膿腫；繼發(fā)性肺膿腫指有潛在疾病或者存在誘發(fā)因素的兒童發(fā)生的肺膿腫[4]。

回顧性分析患兒的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療、出院時情況，其中輔助檢查包括血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、總蛋白及白蛋白、血清肺炎支原體IgM抗體、肺炎支原體DNA（MPDNA）、細(xì)菌培養(yǎng)、胸片或胸部CT。肺炎支原體IgM抗體≥1:160為陽性（被動凝集法）。MP-DNA拷貝數(shù)＞400/mL（熒光實時定量PCR 法）為陽性。出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫正常，咳嗽、胸痛等臨床癥狀及肺部體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，胸片或胸部CT提示肺部病灶有吸收。結(jié)局不良標(biāo)準(zhǔn)為放棄治療或死亡。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采χ2或校正χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

共納入患兒94例，其中男57例，女37例，男女比例為1.5:1。中位年齡2.3歲（范圍1個月～17歲5個月），其中1個月～ 18例，1歲～ 34例，3歲～ 9例，6～18歲33例。原發(fā)性肺膿腫54例（57.4%）、繼發(fā)性肺膿腫40例（42.6%）。繼發(fā)性肺膿腫中血源性肺膿腫20例（其中1例伴原發(fā)性免疫缺陷?。谢A(chǔ)疾病16例（支氣管狹窄7例、原發(fā)性免疫缺陷病5例、支氣管擴(kuò)張2例、支氣管哮喘及系統(tǒng)性紅斑狼瘡各1例），食管異物穿孔引起縱隔膿腫蔓延1例，腎周膿腫蔓延1例，支氣管異物阻塞繼發(fā)化膿性感染2例，肺挫傷1例。

94例患兒中發(fā)熱89例（94.7%），咳嗽87例（92.6%），氣促52例（55.3%），呼吸困難25例（26.6%），胸痛22例（23.4%），其他少見癥狀如咯血13例、咳膿痰12例（膿臭痰3例）、嘔吐10例、喘息9例、盜汗9例、腹瀉6例、腹痛5例、驚厥5例等。入院前發(fā)熱持續(xù)中位時間為7 d（1～22 d），入院后發(fā)熱持續(xù)中位時間為6 d（1～35 d）。

94 例肺膿腫患兒均行胸部CT 平掃檢查，其中有49例（52.1%）行增強CT。結(jié)果顯示單側(cè)肺膿腫73例，雙側(cè)肺膿腫21例。單側(cè)肺膿腫中單葉肺膿腫64例，累及兩個及以上肺葉膿腫9 例。單葉肺膿腫累及部位：左肺下葉19例，右肺下葉18例，右肺上葉14例，左肺上葉9 例，右肺中葉4 例。胸部平掃CT 上表現(xiàn)為大小不一的空洞影或囊腔影，多為厚壁，內(nèi)有液氣平，空洞周圍有炎性滲出。49例行增強CT的患兒中，35例可見囊腔或空洞壁強化，明顯環(huán)形強化17例。本組20例血源性肺膿腫患兒，19 例胸部CT 表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大小不一結(jié)節(jié)影及斑片影，部分其內(nèi)見大小不等的空洞影或類圓形透亮影或低密度囊狀影，1 例為單側(cè)肺葉類圓形小透亮影。

83 例肺膿腫患兒急性期白細(xì)胞（WBC）升高，平均為（23.27±12.64）×109/L，中性粒細(xì)胞（N）比例（72.78±15.84）%；血小板計數(shù)（PLT）為（543.40±306.06）×109/L，其中PLT＞600×109/L 35例；血紅蛋白（Hb）為（100.33±19.49）g/L，其中26例為中重度貧血（Hb＜90 g/L）。90例患兒行CRP檢查，85例（94.4%）升高，平均（76.38±63.39）mg/L，20例CRP＞100 mg/L。67例患兒行PCT檢查，53例（79.1%）升高，平均（5.70±8.37）ng/mL，40例PCT＞0.5 ng/mL。分別有37例（39.3%）和63例（67.0%）患兒急性期血清總蛋白和白蛋白下降，其中23例白蛋白＜30 g/L。繼發(fā)性肺膿腫組白蛋白＜30 g/L比例更高，CRP水平更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

94 例患兒均行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺炎支原體抗體或MP-DNA檢查，32例行支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，16例胸水培養(yǎng)，15 例膿液培養(yǎng)。其中血培養(yǎng)16 例、痰培養(yǎng)45 例、灌洗液培養(yǎng)6 例、胸水培養(yǎng)5 例、膿液培養(yǎng)9例均為陽性。均未行厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)排除污染菌或定植菌。結(jié)果顯示，66例患兒病原檢測陽性，共檢出病原體81株，原發(fā)性肺膿腫患兒病原體以肺炎鏈球菌和肺炎支原體為主，繼發(fā)性肺膿腫則以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌為主。繼發(fā)性肺膿腫組中金黃色葡萄球菌檢出率高于原發(fā)性肺膿腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。檢測出2種病原混合感染15例(表3)。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥17珠（100%），對甲氧西林或苯唑西林耐藥8株（47.1%）。

94例患兒中合并急性膿胸或胸腔積液31例，合并呼吸衰竭25例，合并膿氣胸或液氣胸16例，合并支氣管胸膜瘺9例，合并皮下氣腫7例，合并縱隔膿腫1例；17例合并膿毒癥或膿毒性休克。與原發(fā)性肺膿腫組相比，繼發(fā)性肺膿腫組發(fā)生膿毒癥或膿毒性休克比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 原發(fā)性肺膿腫組與繼發(fā)性肺膿腫組臨床特點比較

表2 原發(fā)性肺膿腫與繼發(fā)性肺膿腫患兒病原構(gòu)成比較[n(%)]

表3 15例混合感染肺膿腫患兒病原構(gòu)成比

91 例患兒入院前已使用抗生素治療，入院后由于持續(xù)發(fā)熱、癥狀及肺部體征無好轉(zhuǎn)或炎癥指標(biāo)不下降，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果更換或升級抗生素，如碳青霉烯類、萬古霉素、利奈唑胺、利福平、喹諾酮類等，部分嚴(yán)重感染者使用萬古霉素或利奈唑胺聯(lián)合第3、4 代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。其中7 例患兒使用萬古霉素聯(lián)合利福平抗感染，2 例考慮真菌感染分別使用氟康唑及氟胞嘧啶治療，14 例檢出肺炎支原體者加用阿奇霉素治療?？股厥褂茂煶讨形粫r間14.5 d（10.0～22.3 d）。18 例抗生素治療失敗患兒予行外科手術(shù)治療，手術(shù)治療中位時間為入院第7 天（5.8～11.8 d）。其中10 例患兒術(shù)前反復(fù)發(fā)熱＞2 周，5 例經(jīng)抗生素治療后膿腔縮小不明顯，1 例懷疑支氣管胸膜瘺，1例合并巨大縱隔膿腫，1例懷疑先天性肺囊腫（后經(jīng)手術(shù)證實為肺膿腫）。17 例患兒（94.4%）行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，1 例（0.6%）行胸腔鏡治療（表4）。10 例術(shù)前反復(fù)發(fā)熱患兒術(shù)后退熱中位時間為2 d（1.0～2.0 d）。94例患兒中有11例（11.7%）因病情危重轉(zhuǎn)入ICU，其中10例插管機械通氣治療。與原發(fā)性肺膿腫組相比，繼發(fā)性肺膿腫組進(jìn)入ICU治療比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。院時無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；3 例結(jié)局不良，均為繼發(fā)性肺膿腫，其中2例因病重家屬放棄治療，1例因膿毒性休克搶救無效死亡。94例患兒住院中位時間為15.5 d（10.0～22.3 d）。與原發(fā)性肺膿腫組相比，繼發(fā)性肺膿腫組住院時間更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表4 18例肺膿腫患兒外科手術(shù)方式

2 討論

國外一項包含5 151 例肺炎患兒的研究顯示，49例（0.95%）并發(fā)肺膿腫[5]。目前國內(nèi)有關(guān)兒童肺膿腫研究資料較少。本研究顯示，多種疾病能促使兒童肺膿腫發(fā)生，包括血流感染、免疫缺陷病、支氣管狹窄或阻塞、臨近組織器官化膿性感染、長期應(yīng)用激素等。兒童肺膿腫發(fā)病率雖不高，但并發(fā)癥多，部分患兒甚至因呼吸衰竭入住ICU或并發(fā)支氣管胸膜瘺行外科手術(shù)治療，臨床中應(yīng)引起重視。

本研究中肺膿腫患兒的常見癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和胸痛，咯膿臭痰少見，僅3 例，而成人肺膿腫患者咯臭膿痰較為常見，可能與兒童年齡小咳痰困難有關(guān)，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[4]。如有類似癥狀患 兒發(fā)熱時間長且普通抗生素療效差，應(yīng)警惕肺部并發(fā)癥如肺膿腫的發(fā)生，及時行胸部影像學(xué)檢查，必要時行增強CT 幫助確診[6]。本研究患兒入院后均行胸部CT檢查，除血源性肺膿腫外，絕大部分（86.5%）僅累及肺單葉，最常見受累位置是左下葉，與相關(guān)研究一致[7]，而其他研究亦有報告右下葉是最常見累及部位[8-9]。肺膿腫在胸部CT的表現(xiàn)常為大小不一的空洞影或囊腔影，需與其他影像學(xué)表現(xiàn)類似的疾病如肺 囊腫伴感染、結(jié)核性肺空洞、肺大皰等相鑒別。肺膿腫與這些疾病鑒別要點在于空洞壁的厚度以及是否 有強化，其中典型的環(huán)形強化為肺膿腫最具特征性表現(xiàn)。

肺膿腫患兒均需行血液及痰液養(yǎng)尋找病原菌，伴胸腔積液者還需行胸水培養(yǎng)。本研究顯示，肺膿腫患兒病原以革蘭陽性菌居多，肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌仍為肺膿腫最常見的致病菌，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌多見，與既往研究一致[10]。近年來，由于支原體感染的發(fā)病率呈逐年增加趨勢[11]，肺炎支原體在本研究患兒感染病原體中占17.28%，已躍居第3 位，這和以往研究中肺炎支原體感染是引起肺膿腫的少見因素不同[12]。本研究對原發(fā)性肺膿腫與繼發(fā)性肺膿腫組的病原構(gòu)成進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患兒病原分布存在一定差異，原發(fā)性肺膿腫組病原以肺炎鏈球菌和肺炎支原體為主，而繼發(fā)性肺膿腫組則以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌為主。這可能是由于繼發(fā)性肺膿腫組中血源性肺膿腫居多，而此類型患兒多由金黃色葡萄球菌感染所致，且肺炎克雷伯菌屬于機會性感染，在免疫功能低下或合并基礎(chǔ)疾病的患兒中更易發(fā)生[13]。因此本研究中繼發(fā)性肺膿腫組的金黃色葡萄球菌檢出率明顯高于原發(fā)性肺膿腫組，但其余病原構(gòu)成比無明顯差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

真菌感染也可導(dǎo)致肺膿腫，特別是免疫功能缺陷患者[10]。本研究2例患兒診斷真菌感染，1例為SLE患兒，有長期應(yīng)用激素及環(huán)磷酰胺藥物史，多次痰培養(yǎng)為白色假絲酵母菌；另1例患兒確診為STAT1基因突變相關(guān)原發(fā)性免疫缺陷病，表現(xiàn)為慢性皮膚黏膜念珠菌病且反復(fù)肺膿腫，病原微生物檢測陰性但抗真菌有效，因而作出臨床診斷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌屬占肺部真菌感染的28.21%，為肺部真菌感染的常見病原菌[14]。

我國社區(qū)獲得性肺炎指南指出，存在壞死性肺炎或肺膿腫者首選頭孢曲松或頭孢噻肟，伴有致命性并發(fā)癥如膿毒癥、膿毒性休克推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4 代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素[15]。本研究中部分患兒使用萬古霉素后發(fā)生過敏反應(yīng)，或因血藥濃度不夠、腎毒性更換為利奈唑胺。有研究表明利奈唑胺組織穿透性強，肺組織濃度高，可透過血腦屏障，可作為萬古霉素治療失敗或無法耐受的選擇[16]。相關(guān)研究對30 例肺膿腫患兒給予利奈唑胺治療，結(jié)果顯示所有患兒全部治愈，無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生[17]，證實了利奈唑胺治療兒童肺膿腫臨床療效顯著，安全性好。另外本研究有7 例患兒使用萬古霉素聯(lián)合利福平抗感染，且均為全身炎癥反應(yīng)重的金黃色葡萄球菌感染者。一項系統(tǒng)評價顯示，利福平聯(lián)合單一的β-內(nèi)酰胺或糖肽類藥物可改善金黃色葡萄球菌感染患者的結(jié)局，可能與其具有良好的細(xì)胞內(nèi)抗金黃色葡萄球菌活性有關(guān)[18]。因此，臨床診斷肺膿腫時，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物?？垢腥警熜芳褧r，應(yīng)盡早根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，由于肺膿腫患兒常合并厭氧菌感染，嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制，往往需聯(lián)合用藥。

肺膿腫治療周期較長，國外有文獻(xiàn)報道保守治療需靜脈使用抗生素2～3周，然后繼續(xù)口服抗生素4～6周[19]。本研究靜脈抗生素使用療程中位時間為14.5天，出院后帶藥口服。適當(dāng)?shù)囊骺梢钥s短抗生素療程及住院時間。有研究指出對于發(fā)熱時間長且胸腔閉式引流失敗、并發(fā)支氣管胸膜瘺、肺膿腫較大的患兒需外科手術(shù)治療[20]。本研究有18例患兒手術(shù)治療，其中術(shù)前有10例患兒持續(xù)發(fā)熱超過2周，術(shù)后中位退熱時間為2 天，提示外科引流療效顯著。大部分肺膿腫患兒不需要行肺葉切除術(shù)，本研究僅有1例。另有1例患兒行胸腔鏡下微創(chuàng)治療，術(shù)后9 天好轉(zhuǎn)出院。相關(guān)研究中對11 例肺膿腫合并膿胸患兒行胸腔鏡下肺膿腫引流術(shù)，證實肺膿腫經(jīng)胸腔鏡引流可縮短抗生素療程[21]，可被視為開胸手術(shù)的微創(chuàng)替代方法，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。除外科手術(shù)外，隨著介入放射學(xué)和診斷成像的應(yīng)用，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺及氣管鏡下導(dǎo)管引流術(shù)被視為早期膿腫引流的一種簡便有效方法[22-23]，但本研究中未應(yīng)用。

本研究比較了原發(fā)性肺膿腫組與繼發(fā)性肺膿腫組的臨床特點。結(jié)果顯示繼發(fā)性肺膿腫患兒CRP 水平更高，發(fā)生低白蛋白血癥者更多，可能與有基礎(chǔ)疾病的繼發(fā)性肺膿腫組患兒感染更重有關(guān)，因而其炎癥指標(biāo)更高。低白蛋白可能與繼發(fā)性肺膿腫患兒本身疾病、營養(yǎng)消耗等因素有關(guān)。兩組患兒胸部并發(fā)癥及手術(shù)治療人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但繼發(fā)性肺膿腫組發(fā)生膿毒癥或膿毒性休克更多，需要進(jìn)入ICU治療者也更多，且本研究3 例結(jié)局不良患兒均為繼發(fā)性肺膿腫，提示繼發(fā)性肺膿腫患兒治療更加復(fù)雜。本研究未隨訪肺膿腫患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后，但研究顯示大多數(shù)肺膿腫患兒預(yù)后良好，相關(guān)研究對49例肺炎并發(fā)肺膿腫患兒的胸部影像學(xué)及肺功能進(jìn)行長期隨訪，并未發(fā)現(xiàn)明顯肺部后遺癥[5]。

總之，兒童肺膿腫是一種少見且嚴(yán)重的肺部疾病，有肺部基礎(chǔ)疾病及免疫功能異?；純焊装l(fā)生，懷疑肺膿腫患兒應(yīng)及時行胸部影像學(xué)檢查，胸部CT可幫助確診，典型的環(huán)形強化為其具特征性表現(xiàn)。肺膿腫病原以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌多見，近年來肺炎支原體感染呈上升趨勢。原發(fā)性肺膿腫患兒以肺炎鏈球菌和肺炎支原體感染為主，繼發(fā)性肺膿腫則以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌感染為主?？股刂委熓』純簯?yīng)及時行外科手術(shù)充分引流膿腫。繼發(fā)性肺膿腫組較原發(fā)性肺膿腫組感染重，治療時間長，但絕大多數(shù)肺膿腫患兒療效良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。