個(gè)性化音樂(lè)治療對(duì)老年中重度癡呆患者激越行為的影響

唐 俊,王 林,王圣秋,崔愛(ài)紅,何朝霞

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市精神衛(wèi)生防治中心 1.老年科;2.護(hù)理部,江蘇 揚(yáng)州，225003)

隨著世界人口老齡化形勢(shì)的不斷加劇，癡呆老年患者的人數(shù)日益劇增，預(yù)計(jì)到2050年，全世界的老年癡呆患者將會(huì)超過(guò)1億[1]。激越行為是老年癡呆患者常見(jiàn)的精神行為癥狀，患者因?yàn)檎J(rèn)知功能的下降，應(yīng)對(duì)外界刺激的能力也隨之減退，容易產(chǎn)生激越行為[2]。特別是中重度癡呆的患者，因?yàn)樗麄兊男枨鬀](méi)有得到滿足，而又不能用語(yǔ)言準(zhǔn)確地表達(dá)出來(lái)，只能通過(guò)一些最簡(jiǎn)單的方法，如大聲喊叫、重復(fù)動(dòng)作，攻擊他人等方法來(lái)表達(dá)需求[3]。研究顯示超過(guò)80%的患者會(huì)在疾病的后期出現(xiàn)激越行為[4-5]。激越行為主要分為3種類(lèi)型，包括軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為和言語(yǔ)性激越行為。軀體攻擊行為主要有用力抓別人、踢人、咬人、對(duì)人吐口水或者仍、擲物品等；軀體非攻擊行為主要有徘徊、藏東西或者重復(fù)動(dòng)作如敲打物品、搖晃身體等；言語(yǔ)性激越行為包括發(fā)出怪異的聲音、語(yǔ)言騷擾、大聲喊叫、咒罵、持續(xù)的低語(yǔ)或者重復(fù)無(wú)意義的語(yǔ)句等[6]。激越行為不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了照顧者及醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)壓力[7-8]。

音樂(lè)治療是激越行為的一種非藥物治療方法。有研究[9]認(rèn)為音樂(lè)可以起到放松作用，從而減少患者激越行為的發(fā)生。個(gè)性化音樂(lè)治療是根據(jù)患者的愛(ài)好選擇音樂(lè)，喚起患者的美好回憶，轉(zhuǎn)移注意力，從而降低激越行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院老年精神科癡呆患者常年占比超過(guò)50%，部分畫(huà)著存在激越行為。為提高患者生存質(zhì)量，保障醫(yī)患安全，科室從2019年12月開(kāi)始對(duì)中重度癡呆伴有激越行為的患者開(kāi)展個(gè)性化音樂(lè)治療，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年6月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院老年精神科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②符合國(guó)際疾病分類(lèi)第10版(ICD-10)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；③住院時(shí)間≥ 2個(gè)月；④激越行為≥1次∕周；⑤聽(tīng)力正常，聽(tīng)音樂(lè)無(wú)障礙；⑥參照臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)，評(píng)定為中度或重度癡呆(CDR=2.0或3.0)⑦家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神類(lèi)疾??；②伴有幻覺(jué)；③非睡眠時(shí)間服用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物；④CDR=1.0的輕度癡呆患者。

40例癡呆患者按家屬自愿的原則進(jìn)行分組。觀察組男2例，女18例；學(xué)歷：初中及以上11例，小學(xué)及以下9例；癡呆程度：中度9例，重度11例；癡呆類(lèi)型：阿爾茨海默病14例，血管性癡呆6例。對(duì)照組男3例，女17例；學(xué)歷：初中及以上11例，小學(xué)及以下9例；癡呆程度：中度10例，重度10例；癡呆類(lèi)型：阿爾茨海默病13例，血管性癡呆7例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究前期籌備

1.2.1.1 課題組成立：由老年科護(hù)理組上報(bào)護(hù)理部，老年科護(hù)士長(zhǎng)作為課題組組長(zhǎng)，1名精神康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士作為音樂(lè)治療指導(dǎo)老師，老年科9名N2、N3能級(jí)護(hù)士為課題組成員，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名。

1.2.1.2 研究前培訓(xùn)：研究人員入組前3 d，由課題組成員對(duì)主要照顧者進(jìn)行激越行為相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，指導(dǎo)照顧者辨別哪些屬于激越行為并回授，確認(rèn)照顧者掌握相關(guān)知識(shí)。

1.2.1.3 激越行為記錄表制作：在CMAI激越行為量表的基礎(chǔ)上改良，制作成24 h記錄表，方便照顧者記錄激越行為的形式和頻率。

1.2.1.4 研究前調(diào)查：研究前評(píng)估患者的音樂(lè)喜好，包括演奏者、曲目、曲調(diào)、曲風(fēng)等，對(duì)于不能自主表達(dá)喜好的患者，通過(guò)主要照顧者或親近的家屬了解患者的音樂(lè)愛(ài)好，以備為患者選擇合適的音樂(lè)干預(yù)素材。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，做好患者生活護(hù)理，保持適宜的溫濕度，營(yíng)造安全、安靜的住院環(huán)境，盡量避免誘發(fā)激越行為的因素，同時(shí)做好用藥護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展個(gè)性化音樂(lè)治療。個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)的方法：與患者、家屬、護(hù)工多方溝通，了解患者親密社會(huì)關(guān)系，根據(jù)患者愛(ài)好，收集患者喜愛(ài)的歌曲、戲曲、樂(lè)曲，例如，為年輕時(shí)參過(guò)軍的離休老干部多提供一些歌頌革命和祖國(guó)的歌曲；為退休工人多提供一些歌頌勞動(dòng)者或勞動(dòng)精神的歌；為退休老師多提供一些頌揚(yáng)師生之情或師德高尚的歌曲；為參加過(guò)“上山下鄉(xiāng)”運(yùn)動(dòng)或農(nóng)民患者多提供鼓勵(lì)勞動(dòng)生產(chǎn)的歌曲；為戲曲愛(ài)好者多提供一些京劇、揚(yáng)劇、黃梅戲等曲目；為少數(shù)音樂(lè)造詣?shì)^高的患者如高校聲樂(lè)老師等，多提供一些專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)的音樂(lè)如世界級(jí)經(jīng)典名曲等。在早餐后(9:00)及午休后(14:30)為患者播放，每次0.5 h。實(shí)施音樂(lè)干預(yù)時(shí)，注意提供患者熟悉且相對(duì)安靜的環(huán)境，降低外界干擾如探視、電話、其他聲音、光刺激等；為患者安置舒適的體位；保證音樂(lè)播放媒介正常運(yùn)行；調(diào)節(jié)適宜的音量，必要時(shí)提供耳機(jī)；鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與音樂(lè)治療，如跟著音樂(lè)哼唱，伴隨音樂(lè)打節(jié)拍等。音樂(lè)干預(yù)過(guò)程中，按照病區(qū)“回”字形的空間格局將患者分為“南組”、“中間組”和“北組”，每組安排3名課題組成員巡視。觀察患者在干預(yù)過(guò)程中的反應(yīng)，有異常及時(shí)停止干預(yù)。課題組成員指導(dǎo)、督促照顧者使用表2對(duì)患者發(fā)生激越行為的形式、頻率進(jìn)行記錄。具體方法為：發(fā)生某個(gè)激越行為后即在其右側(cè)相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)內(nèi)畫(huà)“正”字計(jì)次數(shù)，每位患者每日使用一張表格。課題組成員每日08:00統(tǒng)一收集前一日數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 激越行為：使用賴錦玉[10]研制的中文版柯恩-曼斯菲爾德激越情緒行為量表(CMAI)養(yǎng)老院版進(jìn)行評(píng)分，比較2組患者干預(yù)前、干預(yù)8周的評(píng)分，以及出現(xiàn)軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為及語(yǔ)言激越行為頻率。根據(jù)癡呆患者近兩周激越行為發(fā)生的頻率計(jì)1～7分，未發(fā)生過(guò)計(jì)1分；<1次/周，但仍有發(fā)生計(jì)2分；1～2次/周計(jì)3分；數(shù)次/周計(jì)4分；1～2次/d計(jì)5分；數(shù)次/天計(jì)6分；數(shù)次/小時(shí)計(jì)7分。分值越高，說(shuō)明患者激越行為發(fā)生頻率越高。課題組2名N3能級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)記錄觀察組和對(duì)照組患者的相關(guān)信息及CMAI 激越行為量表的評(píng)分。

1.3.2 認(rèn)知功能使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分評(píng)估2組患者認(rèn)知能力，比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)8周的評(píng)分。評(píng)分由管床醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者 CMAI 激越行為量表評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者激越行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者CMAI 總評(píng)分以及出現(xiàn)軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語(yǔ)言激越行為維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組CMAI 激越行為量表評(píng)分比較 分

2.2 干預(yù)前后2組MMSE評(píng)分比較

干預(yù)前，2組患者 MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組 MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分比較 分

3 討論

癡呆患者的激越行為在不同個(gè)體之間表現(xiàn)各異，是照顧者疲于應(yīng)對(duì)的難題之一。其不僅干擾治療、護(hù)理的有序進(jìn)行，危害患者自身安全，也對(duì)照顧者及醫(yī)護(hù)人員的身體和心理健康造成威脅，是癡呆患者管理中一個(gè)相對(duì)棘手的問(wèn)題。魏志華等[11]研究表明，激越行為的發(fā)生率與患者年齡的增加呈正相關(guān)。臨床上常常使用藥物或保護(hù)性約束來(lái)控制癡呆患者的激越行為，但抗精神病藥物的不良反應(yīng)較明顯，而保護(hù)性約束也會(huì)導(dǎo)致患者肢體僵硬等不良反應(yīng)，甚至有報(bào)道[12]顯示，約束會(huì)增加激越行為的發(fā)生頻率。非藥物治療方法管理患者激越行為得到眾多學(xué)者的一致推崇[13-14]，臨床研究和報(bào)道也日趨成熟。音樂(lè)治療就是激越行為管理的一種非藥物治療方法，它因?yàn)槌杀镜鸵约叭菀妆换颊吆图覍俳邮艿忍攸c(diǎn)，常常躋身于癡呆患者激越行為管理的臨床研究中[15]。張友根等[16]學(xué)者對(duì)音樂(lè)治療的現(xiàn)狀分析發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)可以引起心理上的正性反應(yīng)，有利于消除焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性情緒反應(yīng)，提高抗壓能力。國(guó)外也有多部音樂(lè)治療指南推薦音樂(lè)治療運(yùn)用于癡呆患者激越行為管理[17]，更有研究[18]顯示音樂(lè)治療尤其適用于中重度癡呆患者的激越行為管理，這與本次研究的結(jié)果相一致。張艷等[19]研究也發(fā)現(xiàn)患者喜愛(ài)的、個(gè)性化的音樂(lè)可以轉(zhuǎn)移注意力，使其暫時(shí)放下負(fù)性情緒，恢復(fù)平靜，保持自身情緒的穩(wěn)定。Par等[20]報(bào)道個(gè)體化音樂(lè)治療可以顯著減少癡呆患者的激越行為。楊穎等[21]關(guān)于音樂(lè)療法對(duì)癡呆患者干預(yù)效果的 Meta 分析顯示目前尚未發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療對(duì)癡呆患者不利的相關(guān)研究報(bào)。因此音樂(lè)治療值得在臨床推廣 。本次研究選取伴有激越行為的老年中重度癡呆患者為研究對(duì)象，每日固定兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將個(gè)性化音樂(lè)治療自然地融入到患者的日常生活中去，結(jié)果顯示個(gè)性化音樂(lè)治療不僅可以減少患者的激越行為。但也有研究[22]顯示音樂(lè)治療效果的持續(xù)時(shí)間有限，音樂(lè)治療所帶來(lái)的正性效應(yīng)，也就是對(duì)癡呆患者激越行為的改善作用會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸減弱，在停止干預(yù)的1個(gè)月后，之前出現(xiàn)的改善作用并沒(méi)有得到維持。而本次研究持續(xù)時(shí)間僅僅為8周，觀察時(shí)間較短。在今后的護(hù)理工作和研究中，建議將個(gè)性化音樂(lè)治療作為一個(gè)長(zhǎng)期性的或間隔期相對(duì)較短的臨床康復(fù)方案來(lái)實(shí)施，使患者獲益。利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。