某醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體合作單位間遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式的探索

董春梅 黨 娜 劉新亮

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，014010 內(nèi)蒙古 包頭

醫(yī)聯(lián)體的實(shí)質(zhì)是對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力得到提升和發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大的利用和形成合理的分級(jí)診療[1]。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體合作網(wǎng)絡(luò)的核心單位，肩負(fù)著帶動(dòng)合作機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不斷向前發(fā)展的責(zé)任與義務(wù)，建立合理的醫(yī)療合作模式，可促進(jìn)醫(yī)療資源的高效下沉，但對(duì)于距離較遠(yuǎn)、地理位置偏僻的合作單位，除醫(yī)務(wù)人員親自下鄉(xiāng)義診外，沒(méi)有更高效的合作模式。新醫(yī)改方案明確提出，要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力，方便基層群眾看病就醫(yī)，緩解看病難的問(wèn)題[2]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足等因素也將使遠(yuǎn)程醫(yī)療成為發(fā)展必然[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)具有省錢、便捷、高效的特點(diǎn)，可用于距離較遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的交流合作。通過(guò)了解各機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程服務(wù)建設(shè)情況，根據(jù)地區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)水平、醫(yī)療資源的分布特點(diǎn)等，因地制宜，以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為橋梁，建立起合理有效的合作模式，有利于醫(yī)聯(lián)體合作的深入開(kāi)展。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本文調(diào)查對(duì)象為某三甲醫(yī)院的69家醫(yī)聯(lián)體合作成員單位，由各單位計(jì)算機(jī)中心或醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)填寫問(wèn)卷，各機(jī)構(gòu)規(guī)模及屬地見(jiàn)表1。

表1 某三級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位機(jī)構(gòu)類別及屬地情況匯總

1.2 調(diào)查內(nèi)容

主要包括：(1)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)情況；(2)已開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的類型及例數(shù)；(3)具備遠(yuǎn)程設(shè)備但未開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的原因；(4)還未考慮建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的原因；(5)如果與三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作，有哪些方面的期望或需求。

1.3 方法

采用自行設(shè)計(jì)的“某院醫(yī)聯(lián)體合作單位遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)情況調(diào)查問(wèn)卷”，共發(fā)放問(wèn)卷69張，回收完成反饋69張。本文按照調(diào)查單位的類型及級(jí)別分層進(jìn)行比較，結(jié)果數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel 2013和SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的因素采用魚骨圖分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

被調(diào)查的69家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有7家機(jī)構(gòu)已開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)，占被調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的10.1%，其中有3家市區(qū)內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院，2家周邊旗縣二級(jí)醫(yī)院，2家市區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；正在建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的3家機(jī)構(gòu)均為周邊市區(qū)的二級(jí)醫(yī)院；5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)列入醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中，其中有4家本市區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，1家周邊旗縣醫(yī)院；其余54家機(jī)構(gòu)未做規(guī)劃，占調(diào)查機(jī)構(gòu)的78.3%。

2.2 近三年遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)具體開(kāi)展項(xiàng)目

調(diào)查的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目具體包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程門診、其他。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，有7家機(jī)構(gòu)開(kāi)展了遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)，其中機(jī)構(gòu)A、B、C開(kāi)展了遠(yuǎn)程教育，其余項(xiàng)目均未開(kāi)展。近三年各機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目開(kāi)展情況見(jiàn)表2。

表2 2016—2018年各機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)例數(shù)統(tǒng)計(jì)

調(diào)查結(jié)果顯示，已開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具體業(yè)務(wù)主要以遠(yuǎn)程會(huì)診為主，且與北京、上海等地醫(yī)院聯(lián)絡(luò)較多，而本地區(qū)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展較少。醫(yī)聯(lián)體合作單位間的遠(yuǎn)程合作還未開(kāi)展，尚未建立有效的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)連接。其中醫(yī)院A與醫(yī)院B在2018年開(kāi)展了遠(yuǎn)程教育，均為三級(jí)醫(yī)院。

2.3 開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)面臨的困難及影響因素

對(duì)于開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的影響因素，從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、資金投入情況、各方利益分配、信息化建設(shè)水平、其他等5個(gè)方面展開(kāi)調(diào)查，同時(shí)按照調(diào)查單位的機(jī)構(gòu)類別進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

應(yīng)用χ2檢驗(yàn)對(duì)表3中各因素按照醫(yī)院、衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三類機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類分析，P值均小于0.05，表明開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)面臨的困難和影響因素不同機(jī)構(gòu)類別間有差別。

表3 開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)面臨的困難和影響因素分機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)

(1)從各醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果來(lái)看，資金投入少是制約遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的主要因素，僅有3家醫(yī)院選擇領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠。整體看來(lái)，醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程服務(wù)的發(fā)展較為重視，已開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)的7家醫(yī)院均選擇了各方利益難平衡一項(xiàng)，且在其他影響因素中明確指出，目前我地區(qū)沒(méi)有關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的指導(dǎo)意見(jiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不參與醫(yī)保報(bào)銷等，這也是影響遠(yuǎn)程醫(yī)療工作推進(jìn)的主要因素。而當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合建設(shè)中還缺乏一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺(tái)作為支撐[4]，也制約著各機(jī)構(gòu)架設(shè)遠(yuǎn)程服務(wù)橋梁。

(2)各衛(wèi)生院則是以資金投入少、領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠?yàn)橹饕绊懸蛩?，同時(shí)有33.3%的衛(wèi)生院選擇了信息化建設(shè)水平不夠。衛(wèi)生院地理位置一般以市區(qū)的城鄉(xiāng)接合部、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為主，硬件設(shè)施較為落后，以解決周邊群眾慢性疾病為主，在遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)方面重視度較低。

(3)除20.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠外，其余3個(gè)因素選擇比例均在50%以上。目前，我地區(qū)的社區(qū)服務(wù)中心是以社區(qū)居民的健康體檢、慢性病監(jiān)測(cè)服務(wù)等為主，信息化建設(shè)也只停留在滿足日?；具\(yùn)行水平上。

(4)根據(jù)各機(jī)構(gòu)填寫的問(wèn)卷結(jié)果，將影響因素采用魚骨圖進(jìn)行分析，具體結(jié)果如圖1。

圖1 影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展因素分析魚骨圖

3 討論

醫(yī)聯(lián)體合作的宗旨就是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，真正解決患者看病難問(wèn)題。本次調(diào)查中的部分醫(yī)聯(lián)體合作單位與該三甲醫(yī)院距離較遠(yuǎn)，旗縣區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生院的規(guī)模較小、醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊。作為牽頭的三級(jí)醫(yī)院，想要運(yùn)用醫(yī)聯(lián)體合作平臺(tái)，實(shí)實(shí)在在解決患者就診問(wèn)題，必然要尋求合理、高效的服務(wù)模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離間的醫(yī)療互動(dòng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉的有效途徑。調(diào)查的合作機(jī)構(gòu)中有部分私營(yíng)醫(yī)院，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的這類醫(yī)院著重于雙重效益，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者往往更重視經(jīng)濟(jì)效益，要求較少的投入得到更多的產(chǎn)出[5]。對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益甚微，是制約該項(xiàng)目發(fā)展的重要因素。受地區(qū)整體醫(yī)療發(fā)展水平、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、信息系統(tǒng)不兼容等各方面的影響，無(wú)法快速實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體合作單位相互開(kāi)放、信息共享[6]。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療牽涉關(guān)系復(fù)雜，需要政府給與上級(jí)醫(yī)院合理補(bǔ)償，鼓勵(lì)其開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，并完善配套措施[7]。醫(yī)務(wù)人員的積極性也有待提高，同時(shí)要有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障制度?；谝陨犀F(xiàn)狀，提出以下建議：

(1)以點(diǎn)帶面，率先建立小范圍遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)

以接受調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院為核心，可與已開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的其余6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先建立遠(yuǎn)程連接，初步形成該醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位間的遠(yuǎn)程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。再以每個(gè)醫(yī)院為輻射點(diǎn)，逐步覆蓋周邊社區(qū)、衛(wèi)生院。由于各機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)方面的資金投入有限，對(duì)于衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心，可先行開(kāi)展遠(yuǎn)程門診服務(wù)，安排醫(yī)院的各科室專家值班，讓患者真正感受到遠(yuǎn)程服務(wù)的便捷之處，在家門口就可實(shí)現(xiàn)與三甲醫(yī)院的專家面對(duì)面交流。目前患者對(duì)遠(yuǎn)程知之甚少，不了解遠(yuǎn)程的優(yōu)越性，醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立后要加大宣傳力度，讓更多的百姓認(rèn)識(shí)、了解遠(yuǎn)程醫(yī)療，才能推廣這一新興的醫(yī)療服務(wù)模式。

(2)設(shè)立專項(xiàng)資金，制定相應(yīng)補(bǔ)償機(jī)制

“資金投入、領(lǐng)導(dǎo)重視程度”是被調(diào)查機(jī)構(gòu)認(rèn)為影響遠(yuǎn)程發(fā)展的首要難點(diǎn)。高層領(lǐng)導(dǎo)的重視是確保衛(wèi)生信息主管部門領(lǐng)導(dǎo)力、影響力的重要因素[8]。建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)資金作為專項(xiàng)支出納入預(yù)算。醫(yī)療衛(wèi)生管理部門也可將開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療規(guī)定為醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)，同時(shí)對(duì)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)給與合理補(bǔ)償或者政策傾斜。只有平衡患者、醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)第三方機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程合作機(jī)構(gòu)間的各方利益，才能保證遠(yuǎn)程醫(yī)療的順利開(kāi)展。醫(yī)聯(lián)體合作單位間也要明確職責(zé)，建立健全遠(yuǎn)程合作機(jī)制，在利益分配上達(dá)成共識(shí)，形成良好的合作氛圍。

(3)配套相應(yīng)的法律、法規(guī)及鼓勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)務(wù)人員積極性

法律法規(guī)保障不健全、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不完善也是影響遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展的重要因素。例如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、糾紛責(zé)任認(rèn)定，收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是按照醫(yī)院的診療費(fèi)收，還是按照第三方信息費(fèi)收取都沒(méi)有明確的指導(dǎo)文件，需要政府加以完善和規(guī)范[9]。明確本地區(qū)遠(yuǎn)程服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療專家?guī)欤?guī)范納入標(biāo)準(zhǔn)，配套相應(yīng)的法律、法規(guī)，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療各方責(zé)任，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的安全進(jìn)行。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極組織宣傳和培訓(xùn)，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全配套的管理模式和獎(jiǎng)懲措施[10]，同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)生的積極性，增強(qiáng)患者選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意愿[11]。

隨著各行業(yè)信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息互通正在逐步實(shí)現(xiàn)，傳統(tǒng)的義診或下鄉(xiāng)服務(wù)模式耗時(shí)耗力，成本較高，且各醫(yī)院下鄉(xiāng)服務(wù)次數(shù)有限，不能滿足偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的就診需求。遠(yuǎn)程醫(yī)療將是聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體各合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有效紐帶，隨著醫(yī)療信息的不斷融合，終將通過(guò)遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共通共享，為患者提供更高效的服務(wù)，滿足患者的多方面需求。