三尖瓣環(huán)造影下植入心室側(cè)希氏束起搏導(dǎo)線的穩(wěn)定性和對三尖瓣功能影響的一年隨訪結(jié)果

生理性起搏是心臟起搏領(lǐng)域永恒追求的方向。希氏束起搏（HBP）因其起搏直接奪獲心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，保證正常的心臟激動順序而備受關(guān)注[1]。近些年來公布的多項臨床研究結(jié)果表明，HBP 不僅能保證心室電激動和收縮同步性，還能夠改善患者預(yù)后[2-3]。盡管如此，臨床應(yīng)用HBP 的缺點也逐漸凸顯：植入成功率較低、手術(shù)難度大、希氏束奪獲閾值高甚至遠期進一步升高等[1,4]。

從解剖上看，希氏束位于室間隔膜部上方，起始端連接于房室結(jié)遠端，穿中心纖維體，走行在三尖瓣膈瓣室間隔膜部后緣及下緣[5]。起搏心室側(cè)希氏束部位能夠獲得更好的起搏閾值及更好的R 波感知。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院率先在國內(nèi)外報道了一種利用希氏束專用鞘行三尖瓣環(huán)造影指導(dǎo)下心室側(cè)HBP（v-HBP）導(dǎo)線植入的方法[6]。本研究針對最早應(yīng)用這種植入方法的部分患者就起搏導(dǎo)線穩(wěn)定性和對三尖瓣功能影響的1 年隨訪結(jié)果進行了總結(jié)。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2018 年3 月至2018 年9 月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院心律失常中心成功行三尖瓣環(huán)造影指導(dǎo)下v-HBP 植入的20 例患者的臨床資料。所有患者均符合指南要求的起搏器植入適應(yīng)證[7]，且在術(shù)后1 年隨訪接受我院超聲心動圖復(fù)查。

三尖瓣環(huán)造影指導(dǎo)下v-HBP 導(dǎo)線植入方法：（1）三尖瓣環(huán)造影：利多卡因局麻下，切開左鎖骨下皮膚，順利穿刺左鎖骨下靜脈后在導(dǎo)引鋼絲下置入8 F 短鞘（型號HLS-1008M，美敦力公司，美國）以建立靜脈通路。先將泥鰍導(dǎo)絲送入心室，指引下將C315 希氏束鞘（型號C315-HIS，美敦力公司，美國）送入心室側(cè)后抽出泥鰍導(dǎo)絲。右前斜30°下，將C315 鞘輕柔回撤至三尖瓣膈瓣下方，通過鞘管注入少量對比劑以成功顯示三尖瓣環(huán)形態(tài)；（2）造影指導(dǎo)下v-HBP 植入：將希氏束導(dǎo)線（型號3830-69，美敦力公司，美國）送入C315 鞘中，使導(dǎo)線末端稍露出鞘管頭端，連接測試線保證單極標測和起搏。測試線另一端連接鱷魚夾連線和程控儀（型號2290，美敦力公司，美國）。右前斜30°透視下，依據(jù)造影所顯示的三尖瓣環(huán)位置，移動C315 鞘跨過三尖瓣后在膈瓣附近標測希氏束電位。成功標測到希氏束電位后，5.0 V/1.0 ms 起搏輸出下進行HBP 測試。若降至2.0 V/1.0 ms 希氏束仍被證實奪獲，保持鞘的穩(wěn)定下順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線4～6 圈后可見導(dǎo)線回彈，再次進行閾值測試和希氏束起搏圖形的記錄。若起搏圖形顯示為選擇性或非選擇性希氏束起搏，起搏閾值≤2.5 V/1.0 ms，則認為希氏束植入成功，如果希氏束透視時間超過20 min，則認為HBP 植入失敗，改行間隔部或左束支區(qū)域起搏[8]。

起搏器的程控：保持自動閾值管理功能的打開。對于房室傳導(dǎo)正常的患者，常規(guī)打開延長起搏房室（AV）間期的功能；對于房室阻滯的患者，固定起搏房室間期（PAV）/感知房室間期（SAV）為150/120 ms。對于希氏束感知偏低的患者，適當提高心室的感知靈敏度，以避免感知不足。

數(shù)據(jù)收集和隨訪：通過電子病歷系統(tǒng)回顧患者的基線資料。所有患者在出院前交待術(shù)后第一年訪視期為3 個月和1 年，在門診或程控室由專人進行常規(guī)隨訪，行起搏器程控、超聲心動圖等檢查。如果患者病情穩(wěn)定，以后隨訪期建議患者6～12 個月常規(guī)隨訪。

超聲心動圖檢查方法和診斷標準[9]：使用彩色多普勒超聲診斷儀（Vivid E9 型，GE，美國）。以彩色多普勒觀察各瓣膜有無反流。在收縮期內(nèi)可見起源于三尖瓣并擴展至右心房內(nèi)的彩色多普勒反流束信號時，則認為存在三尖瓣反流。未見明確有意義的三尖瓣彩色多普勒反流束信號時，則記錄為“無或微量”。對于三尖瓣反流嚴重程度按照反流束面積（cm2）進行劃分：少量為＜5 cm2；中量為5～10 cm2；大量為＞10 cm2。

統(tǒng)計學方法：所有統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位間距）表示。自身前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用百分比表示。假設(shè)檢驗為雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

20 例成功行v-HBP 導(dǎo)線植入患者的基線特征（表1）：患者平均年齡為（59.9±10.8）歲，男性占50.0%。70.0%的患者起搏器適應(yīng)證為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器比例占90.0%，術(shù)前三尖瓣反流程度以“無或微量”為主（60.0%）。

表1 20 例成功行v-HBP 導(dǎo)線植入患者的基線資料[例 （%）]

術(shù)中和1 年隨訪時起搏參數(shù)對比（表1、2）：v-HBP 中非選擇性希氏束起搏（NS-HBP）占70.0%。v-HBP 患者起搏QRS 時限顯著高于基線QRS 時限[（103.2±28.9） ms vs.（91.4±25.8） ms，P=0.025]，術(shù)中希氏束奪獲閾值為（1.04±0.42） V/1.0 ms。隨訪1 年時，v-HBP 希氏束奪獲閾值為（1.48±0.85）V/0.4 ms，無一例患者閾值升高＞3.0 V/0.4 ms，R 波感知與術(shù)中差異無統(tǒng)計學意義[（5.6±2.1）mV vs.（5.2±2.0） mV，P=0.316]。

表2 20 例患者術(shù)中和1 年隨訪時起搏參數(shù)和超聲心動圖指標比較（）

表2 20 例患者術(shù)中和1 年隨訪時起搏參數(shù)和超聲心動圖指標比較（）

注：*：脈寬為1.0 ms；△：脈寬為0.4 ms；-：因兩數(shù)據(jù)對應(yīng)的脈寬不同，P 值無法比較

超聲心動圖隨訪結(jié)果（表2）：隨訪1 年時，左心室射血分數(shù)與術(shù)中時相比差異無統(tǒng)計學意義[（60.4±8.2）% vs.（60.6±9.1）%，P=0.814]。左心室舒張末期內(nèi)徑相較于術(shù)中差異無統(tǒng)計學意義[（49.4±6.5）mm vs.（50.2±8.1） mm，P=0.194]。90%患者未見三尖瓣反流加重，圖1 所示為1 例典型患者超聲心動圖檢查v-HBP 導(dǎo)線位置和三尖瓣反流情況。2 例（10%）患者隨訪時發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流加重至少1 級（1 例術(shù)前無反流，術(shù)后1 年顯示少量反流；另外1 例術(shù)前少量反流，術(shù)后顯示中量反流）。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：隨訪1 年期間，20 例患者均未發(fā)生導(dǎo)線脫位、感染、導(dǎo)線穿孔等并發(fā)癥。

圖1 一例患者v-HBP 導(dǎo)線位置和手術(shù)前后三尖瓣反流情況

3 討論

本研究回顧分析了20 例三尖瓣環(huán)造影指導(dǎo)下v-HBP 導(dǎo)線植入的患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，v-HBP術(shù)中參數(shù)滿意且隨訪保持穩(wěn)定，1 年隨訪結(jié)果顯示，大多數(shù)患者導(dǎo)線并未對三尖瓣功能造成影響。

希浦氏系統(tǒng)起搏目前已成為心臟起搏領(lǐng)域關(guān)注的焦點。盡管HBP 在臨床上應(yīng)用不足20 年，但已經(jīng)積累了較為充分的循證依據(jù)[1,8,10]。例如，Abdelrahman 等[2]探討了HBP 與傳統(tǒng)右心室心尖部起搏患者的長期預(yù)后，結(jié)果顯示，前者死亡和心力衰竭住院風險更低。然而，手術(shù)成功率低、希氏束奪獲閾值偏高、心室感知低是HBP 目前存在的主要問題[4]。最新薈萃分析顯示，HBP 平均急性期希氏束奪獲閾值為1.71 V/0.5 ms，慢性期閾值為1.79 V/0.5 ms[11]。

希氏束主要分為穿行段和分支段，其分支段較少有中心纖維體覆蓋，走行在室間隔膜部下緣[5]。因此，跨過三尖瓣部位起搏心室側(cè)希氏束組織，通常希氏束奪獲閾值更低。導(dǎo)線頭端靠近右心室，R 波感知更好。此外，起搏位點通常接近或越過病變阻滯位點，能夠盡可能減少病變進展的影響。因此，理論上認為，心室側(cè)希氏束遠端是最為理想的HBP 植入位點[1,4]。

本研究利用希氏束鞘行右心室造影，能夠在術(shù)中直接顯示出三尖瓣環(huán)，以此作為解剖標識目的性指導(dǎo)v-HBP[6]。結(jié)果顯示，急性期平均希氏束奪獲閾值滿意，隨訪閾值保持穩(wěn)定，R 波感知更高，證實了v-HBP 的起搏參數(shù)優(yōu)勢。此外，v-HBP 導(dǎo)線盡管跨過三尖瓣部位，90%的患者1 年隨訪時三尖瓣反流并未加重。盡管1 年隨訪時有2 例患者三尖瓣反流較術(shù)前加重，但尚不能完全證明與植入導(dǎo)線存在相關(guān)性，需要更長期的隨訪觀察。Hasumi 等[12]進行的研究同樣顯示，5 例v-HBP 患者長期隨訪并未顯示三尖瓣反流加重。筆者認為，這可能跟3830導(dǎo)線較為細軟、目的性植入心室側(cè)后預(yù)留一定的導(dǎo)線張力以減少對三尖瓣功能的影響等原因有關(guān)。

本研究主要局限性有：（1）單中心回顧性研究，需要更大樣本及進一步的長期隨訪以觀察導(dǎo)線的穩(wěn)定性和對三尖瓣功能的影響；（2）該研究納入的研究對象為團隊最早實施三尖瓣環(huán)造影下v-HBP 植入的患者，存在學習曲線的影響；（3）對于存在對比劑過敏、腎功能不全的患者并不適合該植入方法。

綜上所述，三尖瓣環(huán)造影方法指導(dǎo)下v-HBP 植入患者導(dǎo)線的1 年隨訪參數(shù)穩(wěn)定、可靠，未顯著影響三尖瓣功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突