負(fù)壓創(chuàng)面療法在慢性難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用及護(hù)理

韓花花 周粵閩 趙倩楠 張舒曼劉若璇

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 整形修復(fù)外科,河南 開封 475000;2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南省細(xì)胞醫(yī)學(xué)工程國際聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室,河南開封 475000

慢性創(chuàng)面具有治療周期長、病情易反復(fù)等特點(diǎn),常給患者及其家庭帶來巨大的精神壓力和巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時消耗大量的醫(yī)療資源。盡管臨床有多種傳統(tǒng)方法治療慢性創(chuàng)面,但對于復(fù)雜的慢性難愈性創(chuàng)面,傳統(tǒng)治療方法往往無法達(dá)到令人滿意的效果。隨著負(fù)壓創(chuàng)面療法(NPWT)在我國壓瘡、糖尿病潰瘍、靜脈和動脈血管潰瘍、燒傷等急性、慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用,其有效性和安全性得到廣泛認(rèn)同[1]。本研究觀察并討論 NPWT 應(yīng)用于治療慢性難愈性創(chuàng)面患者的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年7月至2019年12月就診于河南大學(xué)淮河醫(yī)院整形修復(fù)外科的21例慢性難愈性創(chuàng)面患者,年齡4～88歲(平均53.8歲),其中男性13例,女性8例?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 材料

負(fù)壓封閉引流裝置(VSD,武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司),墻式負(fù)壓引流裝置。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):傳統(tǒng)治療3 mon仍無治愈傾向的慢性難愈性創(chuàng)面患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):首次就診時創(chuàng)面治療時間小于3 mon者;治療過程患者資料、創(chuàng)面資料、相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果等重要臨床資料不全者。

1.4 治療方法

1.4.1 全身治療

營養(yǎng)狀況的調(diào)整,基礎(chǔ)疾病的治療及預(yù)防感染是NPWT 達(dá)到預(yù)期目的的保障,全身治療在整個負(fù)壓創(chuàng)面療法中非常重要。

1.4.2 局部治療(見圖1)

1) 清創(chuàng)術(shù)。根據(jù)患者狀況及耐受程度選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?在無菌條件下,徹底清除創(chuàng)面無活性的壞死組織,消滅死腔,保留有活力的組織,使創(chuàng)面清潔。術(shù)后創(chuàng)面行細(xì)菌培養(yǎng)。

20世紀(jì)80年代開始，我國各地相繼創(chuàng)建大批以經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)為主的經(jīng)濟(jì)功能區(qū)。經(jīng)濟(jì)功能區(qū)是由政府主導(dǎo)，利用資源豐富、交通便利、信息暢通等相對區(qū)位優(yōu)勢，進(jìn)行集中投入、連片開發(fā)，實(shí)行特殊經(jīng)濟(jì)政策及管理模式的地區(qū)或城市的特定區(qū)。經(jīng)過幾十年實(shí)踐發(fā)展，經(jīng)濟(jì)功能區(qū)管理模式日趨穩(wěn)定成熟，對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的影響不斷增大，特別是聚集起大量高新產(chǎn)業(yè)人員、技術(shù)、裝備，國防動員潛力資源日益豐厚，成為新時期推進(jìn)基干民兵（簡稱“民兵”，下同）編組“三個拓展”，編建民兵新質(zhì)力量的新型陣地，急需加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)功能區(qū)民兵建設(shè)的研究。

2) 負(fù)壓創(chuàng)面療法 (NPWT)。根據(jù)創(chuàng)面狀況選擇VSD 應(yīng)用方式:應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置前,行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及創(chuàng)面感染與壞死組織狀況,分為感染創(chuàng)面與非感染創(chuàng)面,分別采用創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)負(fù)壓沖洗灌流方式(IW-CONPIT)或創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引方式(IW-CONPT)。

創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)負(fù)壓沖洗灌流方式:對于感染或壞死組織較多創(chuàng)面,利用VSD 及墻式負(fù)壓吸引裝置,制備持續(xù)沖洗系統(tǒng),沖洗液為生理鹽水,滴速100 mL/h,對創(chuàng)面實(shí)行持續(xù)灌流沖洗。5～7 d更換一次負(fù)壓裝置,直至創(chuàng)面床肉芽組織新鮮,細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引方式:清創(chuàng)后創(chuàng)面清潔,創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性,創(chuàng)面應(yīng)用VSD 負(fù)壓吸引裝置系統(tǒng),持續(xù)負(fù)壓吸引,直至創(chuàng)面閉合或創(chuàng)面床新鮮。

3) 二期重建。根據(jù)患者全身及創(chuàng)面狀況進(jìn)行評估,確定手術(shù)方式,如局部皮瓣修復(fù)術(shù)、植皮術(shù)等封閉創(chuàng)面。

圖1 負(fù)壓創(chuàng)面療法流程圖

1.5 護(hù)理措施

1.5.1 NPWT 護(hù)理

保證有效、持續(xù)地負(fù)壓引流是NPWT 在慢性難愈性創(chuàng)面治療中成功的關(guān)鍵,具體包括以下幾個方面:①巡視患者,觀察貼膜覆蓋狀態(tài),若敷料以及薄膜明顯塌陷、管形明顯,說明密封較好,負(fù)壓效果滿意;②密切關(guān)注沖洗管、引流管通暢度,保持負(fù)壓吸引;③觀察引流物的顏色、性狀、量,確保沖洗滴速100 mL/h左右,每天可行3～5次快速沖洗以免引流導(dǎo)管堵塞,若引流液超過 2/3 應(yīng)及時傾倒,操作時先夾管再分離負(fù)壓吸引器,防止引流物逆行感染;④觀察創(chuàng)面局部情況,若VSD 敷料內(nèi)有滲液殘留,透過半透膜發(fā)出氣味,應(yīng)及時更換負(fù)壓引流裝置;⑤注意更換體位,用墊圈墊高懸空易受壓部位;⑥若為肢體部創(chuàng)面,應(yīng)注意抬高患肢,密切觀察患肢末梢血液循環(huán)。

1.5.2 創(chuàng)面常規(guī)護(hù)理

1.5.3 心理護(hù)理

墻式負(fù)壓裝置使患者活動受限,患者對負(fù)壓吸引出的引流物及對疾病的不了解會產(chǎn)生恐懼心理,患者表現(xiàn)為焦慮和緊張,需護(hù)理人員詳細(xì)向患者及家屬講解封閉負(fù)壓引流適應(yīng)證、作用及注意事項(xiàng),幫助患者樹立康復(fù)和治療疾病的信心,配合醫(yī)生治療。

1.6 療效評價

創(chuàng)面面積縮小率:將醫(yī)用傷口測量尺放置于創(chuàng)面一側(cè),測量創(chuàng)面最長處及最寬處距離,計算創(chuàng)面面積。首次治療開始,間隔7 d進(jìn)行一次測量并記錄至應(yīng)用NPWT 第21天。計算第21天創(chuàng)面面積縮小率。

創(chuàng)面面積縮小率計算公式:第N天創(chuàng)面面積縮小率=(治療前創(chuàng)面面積-第N天創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%。

2 結(jié)果

21例慢性難愈性創(chuàng)面患者,創(chuàng)面部位包括下肢、骶尾部、足部等。NPWT 治療前細(xì)菌培養(yǎng)8例患者為陽性,其中黃色葡萄球菌4例,銅綠假單胞菌2例,糞腸球菌1例,肺炎克雷伯桿菌1例,NPWT治療后細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。NPWT 治療后接受二期重建患者12例,其中8例行皮瓣修復(fù)術(shù),4例行植皮術(shù)。應(yīng)用NPWT 治療21 d后創(chuàng)面面積縮小率為54.83%～100%(平均73.66%),見表1。

典型案例:患者女,86歲,長期臥床導(dǎo)致全身多處壓瘡,以骶尾部為著。入院時患者全身營養(yǎng)狀況差。壓瘡4級,創(chuàng)面覆蓋壞死組織,深及坐骨結(jié)節(jié)。入院后改善全身營養(yǎng)狀況,局部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后接受NPWT 治療,早期使用IW-CONPIT 方式,待創(chuàng)面清潔后續(xù)行IW-CONPT 治療方式,創(chuàng)面逐漸縮小開始上皮化,入院225 d后完全上皮化愈合。見圖2。

表1 接受負(fù)壓創(chuàng)面療法患者一般資料

圖2 負(fù)壓創(chuàng)面療法治療骶尾部壓瘡創(chuàng)面

3 討論

慢性難愈合創(chuàng)面具有發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、涉及學(xué)科多、治療難度大以及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)。其成因可分為兩類:一類是創(chuàng)面感染導(dǎo)致免疫細(xì)胞激活,釋放大量炎性因子、蛋白水解酶和活性基團(tuán),肉芽組織無法生長;另一類是因創(chuàng)面缺血缺氧,膠原合成減少,同時蛋白酶水解大量生長因子,導(dǎo)致成纖維細(xì)胞等增殖和遷延受限,創(chuàng)面不愈。難愈性創(chuàng)面常因其損傷解剖層次深,局部血運(yùn)差,伴反復(fù)感染潰爛,可有死腔形成及骨質(zhì)外露等,導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈,常規(guī)換藥及單純植皮手術(shù)難以治愈。有效控制創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成是治療難愈合創(chuàng)面的重要措施。

NPWT 已被證明是一種安全、臨床成本效益高的干預(yù)措施,可有效提高治愈率,減少住院時間和死亡率,特別適用于感染、創(chuàng)傷和開放性骨折的創(chuàng)面[2]。負(fù)壓創(chuàng)面療法將帶有多側(cè)孔引流管的特殊敷料填充于引流部位,通過負(fù)壓吸引裝置持續(xù)或間斷地引流創(chuàng)面壞死組織或滲液[3-5]。負(fù)壓引流促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面愈合的原理主要為:吸除創(chuàng)面過量液體,減少細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基,同時通過生物半透膜阻止外來細(xì)菌的侵入,有效減輕創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷。此外,NPWT 還能促進(jìn)生長因子的生長和釋放,改善局部血液灌注,改善局部組織缺氧,促進(jìn)肉芽組織生長,降低基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá),維持適應(yīng)愈合的局部環(huán)境,并牽拉傷口收縮到一起,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。NPWT 療法可縮短治療時間,減少換藥次數(shù),加速創(chuàng)面愈合[6]。IW-CONPIT 通過持續(xù)負(fù)壓沖洗創(chuàng)面,可持續(xù)有效地清除滲出液體及毒性產(chǎn)物,具有全方位引流的作用,避免了因存在死腔而導(dǎo)致引流不暢。有效地控制了感染,為進(jìn)一步治療提供了良好基礎(chǔ)。

IW-CONPIT/IW-CONPT 治療期間,有效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理措施是確保引流通暢及維持有效NPWT治療效果的關(guān)鍵。通過合理的護(hù)理,可有效減少漏氣、漏液、引流管阻塞等并發(fā)癥。

多項(xiàng)研究[7]表明,當(dāng)創(chuàng)面治療4周,傷口面積縮小50%以上,可以認(rèn)為是創(chuàng)面能夠愈合的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本項(xiàng)研究中,21例傳統(tǒng)治療無顯效的難愈合創(chuàng)面患者,納入治療后均接受綜合評估和全身治療、清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流、創(chuàng)面修復(fù)治療等,同時采用護(hù)理措施輔助治療。經(jīng)IW-CONPIT/IW-CONPT 治療后,所有創(chuàng)面明顯改善,21 d創(chuàng)面面積縮小率平均為73.66%。

負(fù)壓創(chuàng)面療法在慢性難愈性創(chuàng)面的治療中是安全有效的,合理的護(hù)理措施應(yīng)用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高創(chuàng)面愈合率。