顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部感染與營養(yǎng)狀況的關(guān)系研究

蘇健光,馬妮娜,邵春海,劉景芳

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科,上海 200040

肺部感染是創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為20%～60%[1],重度TBI患者肺部感染的發(fā)生率達(dá)50%以上[2]。肺部感染可使TBI患者的病情加重,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、機(jī)械通氣時(shí)間延長和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,也提高了醫(yī)療救治的成本[3-4]。近來研究表明,醫(yī)院獲得性肺炎是TBI傷后5 a不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[5]。導(dǎo)致TBI患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因是多方面的,其中最為關(guān)鍵的原因之一是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的全身免疫功能受損[6],而傷后免疫功能障礙又與患者的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)[7]。國內(nèi)外研究通過分析臨床資料,指出TBI后發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡、胸部損傷、昏迷情況、氣管切開和呼吸機(jī)應(yīng)用等,但很少關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況[8-9]。事實(shí)上,TBI后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),攝食減少,營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高,這可能進(jìn)一步損害患者的免疫功能,促進(jìn)感染的發(fā)生。鑒于此,本研究擬對(duì)我院的TBI患者進(jìn)行回顧性調(diào)查,分析TBI術(shù)后的肺部感染情況和營養(yǎng)狀況,并探討兩者的相關(guān)性,從而為TBI術(shù)后營養(yǎng)管理和肺部感染防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院神經(jīng)外科急救中心2017 年1 月至2020年3月收治的TBI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在15歲～85歲之間,性別不限;②根據(jù)病史、影像資料等臨床確診為TBI的患者;③入院后行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后住院時(shí)間小于5 d;②術(shù)前已有肺部或其他部位感染的患者。

1.2 研究方法

本研究采用回顧性調(diào)查的方法。在電子病歷系統(tǒng)中,根據(jù)以上入選和排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出符合條件的患者,收集患者的性別、年齡、是否有基礎(chǔ)疾病(高血壓或糖尿病)、入院時(shí)身高與體重等基本資料,以及創(chuàng)傷類型、是否合并胸部損傷、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、是否氣管切開、術(shù)后并發(fā)肺部感染的病原體,以及術(shù)后第5天的血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

TBI術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]進(jìn)行,包括臨床診斷和病原學(xué)診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示,兩組計(jì)量資料之間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。術(shù)后CRP 水平和營養(yǎng)指標(biāo)的關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)性分析。術(shù)后肺部感染和營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性采用Logistic回歸分析。以P<0.05作為差異顯著的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入136例患者,根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺部感染將研究對(duì)象分為感染組(48例)和非感染組(88例)。感染組中男性32例,女性16 例,平均年齡(57.2±13.3)歲;非感染組中男性63例,女性25例,平均年齡(52.7±16.6)歲。兩組患者的損傷類型大多為腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫,部分為硬膜外血腫或硬膜下血腫。感染組共檢出病原菌65株,其中以革蘭陰性菌最為常見(占61.5%),排名前三位的病原菌分別是鮑曼不動(dòng)桿菌(占29.2%)、肺炎克雷伯菌(占23.1%)和白假絲酵母菌(占13.8%)。

2.2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的比較

將兩組患者術(shù)后第5 天的營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn),結(jié)果顯示見表1。感染組的Hb、PA 和TLC 水平均低于非感染組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染組Alb雖低于非感染組,但差異不顯著。

表1 兩組患者術(shù)后第5天營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后血清CRP水平與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性分析

感染組術(shù)后第5天的血清CRP水平為(89.5±43.8)mg/L,非感染組術(shù)后第5天血清CRP水平為(54.0±34.0)mg/L,感染組顯著高于非感染組(t=5.248,P<0.001)。將術(shù)后第5天的CRP 水平與各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果提示:術(shù)后第5天的CRP水平與PA(r值為-0.488,P<0.001)、Alb(r值 為-0.252,P=0.003)和Hb(r值為-0.240,P=0.005)呈負(fù)相關(guān);與TLC 的相關(guān)性不顯著(r值為-0.069,P=0.422)。

2.4 術(shù)后肺部感染與營養(yǎng)狀況的Logistic回歸分析

表2 肺部感染與營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性的單因素分析

將各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果表明:入院GCS評(píng)分<9分、合并胸部損傷、氣管切開、術(shù)后第5天的Hb<110 g/L、PA<150 mg/L以及TLC<1.200×109/L 與術(shù)后肺部感染的發(fā)生顯著相關(guān)(均為P<0.01,見表2)。將單因素分析得出的具有顯著差異的六個(gè)指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析:合并胸部損傷(OR=27.863,P=0.011)、氣管切開(OR=108.096,P<0.001)、術(shù)后第5天PA<150.0 mg/L(OR=8.201,P=0.013)、TLC<1.200×109/L(OR=72.726,P<0.001)與TBI術(shù)后發(fā)生肺部感染具有顯著相關(guān)性,見表3。

3 討論

TBI術(shù)后肺部感染具有高致死率和致殘率,給家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[11-12]。傷后如果并發(fā)肺部感染,則使病情惡化,導(dǎo)致預(yù)后不良。TBI后期的死亡原因,常常是繼發(fā)于炎癥反應(yīng)的全身器官功能衰竭。TBI患者繼發(fā)肺部感染的原因或相關(guān)因素較多,比如意識(shí)障礙、氣管切開、長期臥床,合并胸部損傷、返流誤吸等,但中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的全身免疫功能受損是至關(guān)重要的根本原因[6]。TBI后,促炎細(xì)胞因子的大量釋放,使機(jī)體早期即可表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。同時(shí),炎性因子也可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸等作用于初級(jí)和次級(jí)淋巴器官,產(chǎn)生IL-4、IL-10等抗炎因子,使機(jī)體出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)而抑制免疫[6,13-14]。另外,在抗感染過程中起重要作用的細(xì)胞免疫功能在TBI后發(fā)生嚴(yán)重障礙,輔助T 細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞傷后都表現(xiàn)為數(shù)量下降和功能受損[15-16]。這些共同導(dǎo)致了全身免疫系統(tǒng)抑制和免疫功能受損,增加了傷后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是,患者的營養(yǎng)狀況與免疫功能密切相關(guān),免疫系統(tǒng)必須依賴充足的營養(yǎng)才能正常運(yùn)作。TBI患者由于肌張力增高、發(fā)熱等疾病本身的因素,對(duì)能量和蛋白質(zhì)的需求增加,但同時(shí)因?yàn)橐庾R(shí)障礙、吞咽困難、胃腸功能受損等情況使患者營養(yǎng)攝入不足,很容易引發(fā)營養(yǎng)不良[17]。營養(yǎng)不良與免疫功能障礙互為因果、惡性循環(huán)[7]。一方面,營養(yǎng)不良(例如熱能、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足)可導(dǎo)致免疫代謝反應(yīng)受損、免疫記憶減弱、腸道屏障功能損傷以及免疫相關(guān)的表觀基因組修飾異常,從而引發(fā)免疫功能障礙;另一方面,免疫功能障礙可引起慢性炎癥,導(dǎo)致熱能需求增加、腸道菌群失調(diào)、腸道功能障礙和營養(yǎng)吸收不良,這些因素反過來加重營養(yǎng)不良。中重度顱腦損傷患者在病程后期可出現(xiàn)持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征(PICS)[18],表現(xiàn)為持續(xù)性的低炎癥反應(yīng)和免疫抑制狀態(tài),并伴隨著進(jìn)行性蛋白分解和營養(yǎng)不良,死亡率較高。

表3 肺部感染與營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性的多因素回歸分析

本研究的結(jié)果顯示,感染組的Hb、PA 和TLC等營養(yǎng)指標(biāo)顯著低于非感染組,并且術(shù)后CRP水平與PA、Alb和Hb呈負(fù)相關(guān),這些結(jié)果提示,感染組患者的營養(yǎng)狀況差于非感染組,感染嚴(yán)重程度與營養(yǎng)指標(biāo)具有相關(guān)性。多因素回歸分析顯示術(shù)后第5天PA<150.0 mg/L、TLC<1.200×109/L 與肺部感染顯著相關(guān),提示此二項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)低下是術(shù)后并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。此外,從研究結(jié)果來看,PA 能更好地反映TBI患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。與Alb相比,PA 的半衰期短,能反映早期內(nèi)臟蛋白的合成情況,更適合作為短期營養(yǎng)治療效果的評(píng)價(jià)。Hb雖然能反映營養(yǎng)情況,但是受到出血量等其他因素的影響。TLC在TBI后顯著降低,它雖不是營養(yǎng)不良的特異性指標(biāo),但能較好地反映細(xì)胞免疫的情況。因此,可以將PA 和TLC作為TBI患者術(shù)后早期營養(yǎng)狀況和免疫功能的輔助判斷指標(biāo);它們血清水平的降低對(duì)TBI后肺部感染具有較好的預(yù)警作用,建議監(jiān)測(cè)和關(guān)注。

根據(jù)調(diào)查顯示,目前國內(nèi)TBI患者的能量攝入傷后7 d 達(dá)標(biāo)率僅16%～17%,30 d 達(dá)標(biāo)率為29.1%,蛋白質(zhì)攝入傷后30 d達(dá)標(biāo)率為12.4%～24.3%,營養(yǎng)情況不容樂觀[17]。鑒于營養(yǎng)不良可增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),TBI的營養(yǎng)管理應(yīng)得到足夠的重視。TBI患者應(yīng)盡可能在術(shù)后早期(48 h 內(nèi))開始營養(yǎng)支持。無法自主進(jìn)食者首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足時(shí)也應(yīng)在5 d內(nèi)盡早開始補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)[17,19]。免疫營養(yǎng)制劑(如n-3多不飽和脂肪酸)的應(yīng)用,可能有助于改善免疫功能,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識(shí)(2016)》指出神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)評(píng)估臨床上常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和股二頭肌皮褶厚度等指標(biāo)[21]。作者認(rèn)為以上指標(biāo)常為營養(yǎng)狀況已為重度時(shí)才有明顯的表現(xiàn),而PA 和不合并腎功能損傷患者的血肌酐和尿酸水平,能更早的提示顱腦損傷患者尤其是重癥患者的營養(yǎng)水平。建議神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估顱腦損傷患者的營養(yǎng)水平時(shí)常規(guī)納入PA 這個(gè)指標(biāo)。

綜上所述,TBI術(shù)后肺部感染患者的營養(yǎng)狀況差于非感染患者。術(shù)后CRP 水平與營養(yǎng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。TBI術(shù)后第5 天PA<150.0 mg/L 和TLC<1.200×109/L是發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。TBI術(shù)后應(yīng)重視營養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)支持的管理,減少感染性并發(fā)癥。