廣東省汕頭市中心醫(yī)院(515031)張蕾 魏旸 蔡少?gòu)?鄭良杰
乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一,手術(shù)切除為臨床中治療乳腺癌主要方法,麻醉為保障乳腺癌患者術(shù)中舒適性、安全性的重要方法,能夠起到良好鎮(zhèn)痛、肌松作用[1]。全身麻醉為乳腺癌根治術(shù)患者常用麻醉方式,但由于患者胸壁神經(jīng)分布特點(diǎn),術(shù)中牽拉胸壁神經(jīng)能增加患者疼痛,引起患者躁動(dòng)、術(shù)后疼痛等。隨著麻醉技術(shù)在臨床中應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯在臨床中逐步應(yīng)用,其具有安全性高、麻醉阻滯效果顯著特點(diǎn),可協(xié)助加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。為探究全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用效果,筆者研究如下。
1.1 臨床資料 選取2018年2月~2019年10月我院實(shí)施乳腺癌根治術(shù)患者60例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)病理檢查,明確診斷為乳腺癌,經(jīng)評(píng)估均有乳腺癌根治術(shù)指征;②患者均有全麻及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉指征;③向患者和家屬講解此次麻醉方式、研究方法,獲得患者同意;④ASA分級(jí)I~I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重障礙,嚴(yán)重感染患者;②凝血功能障礙,心腦血管嚴(yán)重疾病及肝腎功能嚴(yán)重障礙患者;③穿刺部位皮膚損傷、感染患者;④長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物或酗酒患者,精神疾病、認(rèn)知功能障礙患者。用隨機(jī)分組法將患者分為基礎(chǔ)組(全身麻醉,30例)和干預(yù)組(全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉,30例),基礎(chǔ)組患者年齡(53.5±9.8)歲,體重指數(shù)(23.5±1.5)kg/m2,ASA I級(jí)21例,II級(jí)9例;干預(yù)組患者年齡(52.9±10.3)歲,體重指數(shù)(23.6±1.9)kg/m2,ASA I級(jí)20例,II級(jí)10例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法 基礎(chǔ)組患者實(shí)施全身麻醉,入室后,建立靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,給予芬太尼注射用0.003mg/kg+阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg+依托咪酯注射液3mg/kg+咪唑安定0.08mg/kg,靜脈推注實(shí)施麻醉誘導(dǎo),同時(shí)給予面罩吸氧90s,待患者意識(shí)喪失后,氣管插管連接麻醉機(jī),以IPPV持續(xù)輔助通氣。術(shù)中持續(xù)給予丙泊酚0.15~0.30mg/kg.h靜脈泵入維持麻醉,根據(jù)患者疼痛、肌松情況適量給予芬太尼、阿曲庫(kù)銨。干預(yù)組患者采取全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯麻醉,選取前鋸肌平面阻滯打法:患者取仰臥位,上臂外旋、外展,屈肘,超聲探頭在腋中線第4~5肋間隙水平,識(shí)別前鋸肌、背闊肌、肋骨、胸膜,在背闊肌、前鋸肌之間注入0.5%羅哌卡因30ml。胸壁神經(jīng)阻滯麻醉完成后實(shí)施全身麻醉。
1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué):麻醉前(T0)、麻醉10min(T1)、術(shù)畢(T2),對(duì)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)水平進(jìn)行檢測(cè)和比較。②圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),鎮(zhèn)痛泵配制為根據(jù)體重給與芬太尼16ug/kg劑量用100ml生理鹽水稀釋,按壓劑量為2ml,背景劑量為2ml/h。術(shù)后24h,采用視覺模擬量表(VAS),對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定,0~10cm刻度尺表示0~10分,10分為劇烈疼痛,0分為無疼痛,由患者根據(jù)自身疼痛情況評(píng)定[2]。③麻醉相關(guān)不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、尿潴留等發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包(美國(guó)SPSS公司)分析獲得研究數(shù)據(jù),年齡、體重指數(shù)、鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)用(±s)表示,t檢驗(yàn);ASA分級(jí)、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
附表1 兩組患者各時(shí)間節(jié)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(n=30)
附表2 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較(±s)
附表2 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較(±s)
組別 n 芬太尼用量(ug) 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) VAS評(píng)分基礎(chǔ)組 30 286.6±32.2 11.6±1.9 4.5±0.6干預(yù)組 30 223.4±21.5 8.4±1.2 3.2±0.5 t-8.941 7.799 9.117 P-0.000 0.000 0.000
附表3 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較[n(%)]
2.1 血流動(dòng)力學(xué) 兩組患者各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)MAP、HR水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見附表1。
2.2 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果 干預(yù)組患者芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及VAS評(píng)分低于基礎(chǔ)組(P<0.05)。見附表2。
2.3 麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩、尿潴留發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見附表3。
隨著局部神經(jīng)阻滯麻醉在臨床中發(fā)展,超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉在胸部手術(shù)并患者中應(yīng)用越來越廣泛,超聲引導(dǎo)下具有穿刺目標(biāo)清晰、穿刺途徑和進(jìn)針路徑明確、麻醉藥物注射后藥物擴(kuò)散清晰等特點(diǎn),可提高穿刺精準(zhǔn)度、降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,并能協(xié)助提高麻醉阻滯效果。本研究結(jié)果得出,超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯輔助全麻下實(shí)施乳腺癌根治術(shù),并不對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力指標(biāo)造成明顯影響,但能有效減少芬太尼術(shù)中用藥量、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)、減輕術(shù)后疼痛(P<0.05)。研究指出,胸壁運(yùn)動(dòng)和感覺主要由胸部脊神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)支配,神經(jīng)走形與肌肉、骨胳和筋膜成解剖比鄰關(guān)系[3]。超聲引導(dǎo)下分別在不同解剖部位注入麻醉藥物,有效對(duì)胸壁相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行阻滯,進(jìn)而減輕疼痛。有學(xué)者研究指出,乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛直接影響患者術(shù)中舒適感及疼痛情況,疼痛程度增加、牽涉感癥狀明顯,能影響患者生理功能,影響手術(shù)和麻醉安全性[4]。有學(xué)者在乳腺癌根治術(shù)患者中采取胸部神經(jīng)阻滯輔助麻醉,能夠有效維持患者術(shù)中生理功能穩(wěn)定[5]。本研究?jī)山M相關(guān)麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯輔助全麻實(shí)施乳腺癌根治術(shù)具有較高麻醉安全性。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉輔助全麻下實(shí)施乳腺癌根治術(shù),能減輕患者圍手術(shù)期疼痛,并不增加相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。