念珠狀鏈桿菌感染引起的鼠咬熱1例

蘇海珍，張青，朱錢迎，戴其鋒，洪亮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 溫州 325200，1.檢驗(yàn)科；2.感染科）

鼠咬熱主要由小螺菌和念珠狀鏈桿菌感染引起，該病分布于世界各地，小螺菌型鼠咬熱多見于亞洲，而念珠狀鏈桿菌型鼠咬熱多見于北美洲[1]。鼠咬熱的特點(diǎn)是被鼠咬傷后經(jīng)過一段潛伏期可出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛、嘔吐以及頭痛、局部淋巴結(jié)腫大，隨后在膝蓋、腳踝、手腕、手肘等處出現(xiàn)斑丘疹[2-3]。該病國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，特別是由念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱在國內(nèi)的報(bào)道尤為少見。本文報(bào)道1例由念珠狀鏈桿菌感染引起的鼠咬熱，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)鼠咬熱的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)念珠狀鏈桿菌的檢出率，協(xié)助臨床診斷治療。

1 病例資料

患者，男，51歲，因“發(fā)熱伴肌痛、乏力4 d”于2018年7月20日入院?；颊? d前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（自測(cè)體溫39 ℃）、乏力、眼眶痛、全身酸痛明顯伴有腹瀉，至當(dāng)?shù)卦\所，考慮“中暑”予以刮痧、中藥治療，發(fā)熱持續(xù)2 d后體溫下降， 但4 d來乏力及肌肉疼痛加重。今晨發(fā)現(xiàn)面色發(fā)黃，遂至我院急診就診，查肝腎功能損害，尿量減少，故擬“多器官功能衰竭”收住ICU。既往體健，1周前在家右足被鼠咬傷。查體：體溫36.5 ℃，心率95次/min，血壓96 mmHg/77 mmHg，血氧飽和度100%，呼吸18次/min，神志清，精神極軟，雙側(cè)瞳孔 2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜黃染，頸靜脈無怒張，心肺聽診無殊，腹軟無壓痛，雙下肢無浮腫，NS（-），全身皮膚散在出血點(diǎn)，四肢關(guān)節(jié)、頭皮及臀部多發(fā)點(diǎn)狀膿皰（見圖1）。

2018年7月20日，入院血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.1%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)7.7%，Hb 157 g/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L，鏡下可見中性粒細(xì)胞毒性改變；CRP 225.24 mg/L；PCT＞100 ng/mL；凝血功能基本正常；心肌酶正常；急診生化：ALT 93 U/L，白蛋白31 g/L，TBil 501.5 μmol/L，肌酐764 μmol/L，CK 24 U/L，乳酸脫氫酶375 U/L；血?dú)夥治鍪荆篎IO233%，pH 7.344，PCO216.6 mmHg，PO2115 mmHg，BE -16.1 mmol/L， 鈉124 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L?；颊哂惺笠?，發(fā)熱、皮膚散在出血點(diǎn)及肝腎損害等特點(diǎn)，考慮腎綜合出血熱可能，待抗體檢測(cè)結(jié)果明確診斷。患者全身多發(fā)膿皰點(diǎn)，平素有胃腸功能失調(diào)，近日腹瀉加重，考慮敗血癥或腸源性感染，不排除鼠咬后某高毒力細(xì)菌感染。予美能針護(hù)肝，特治星針4.5 g靜脈輸液每12 h一次抗感染，并完善相關(guān)檢查，以明確診斷。頭顱CT掃描未見明顯異常；胸腹CT：右肺上葉支氣管擴(kuò)張，左肺下葉纖維灶，肝內(nèi)小低密度灶，膽囊內(nèi)密度增高，膽汁淤積。7月21日皮膚膿皰膿液革蘭染色見革蘭陰性桿菌少量，鏡檢白細(xì)胞++++/HP，膿細(xì)胞+/HP（見圖1），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)結(jié)果：培養(yǎng)5 d無細(xì)菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)未檢到厭氧菌生長(zhǎng)。7月24日流行性出血熱抗體報(bào)告陰性，排除腎綜合出血熱。7月26日直接取患者手肘處膿液送二代測(cè)序，檢到念珠狀鏈桿菌（見圖2）。確診：鼠咬熱，膿毒血癥，心肝腎功能不全，血小板減少。調(diào)整治療方案：青霉素針80萬U q8h，治療14 d后，病情好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，全身肌肉酸痛感較前好轉(zhuǎn)，頭皮、臀部及四肢關(guān)節(jié)多發(fā)膿皰點(diǎn)可見結(jié)痂；患者病情基本穩(wěn)定，予出院。出院后3個(gè)月內(nèi)隨訪無復(fù)發(fā)。

圖1 四肢關(guān)節(jié)（A-B）、頭皮（C）、臀（D）部多發(fā)點(diǎn)狀膿皰及膿皰膿液直接細(xì)菌涂片革蘭染色顯微鏡鏡檢（E-F，×100）

圖2 二代測(cè)序結(jié)果

2 討論

在中國知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索到鼠咬熱相關(guān)文獻(xiàn)23篇，共報(bào)道32例鼠咬熱患者。其中女10例，男22例，年齡2.4月～66歲，均有鼠咬傷史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頭痛、淋巴結(jié)腫大、肌痛等癥狀，以頭痛伴發(fā)熱為常見。32例患者中只有4例血培養(yǎng)陽性，5例通過膿皰或淋巴結(jié)穿刺找到病原體，其余病例均未得到病原體依據(jù)。32例患者中有26例采用大劑量青霉素治療，均治愈出院；其他6例患者未使用青霉素治療，其中4例有效，2例死亡。

鼠咬熱是一類被鼠類或其他嚙齒類動(dòng)物咬傷，或攝入鼠類糞便污染的食物或水，或被撓傷、抓傷、親吻等等不明方式所致的急性自然疫源性疾病[4]。引起鼠咬熱的主要致病菌為念珠狀鏈桿菌和小螺菌。念珠狀鏈桿菌是嚙齒類動(dòng)物口咽部正常寄生菌群[5]，健康實(shí)驗(yàn)大鼠鼻咽帶菌率為10%～100%、野生大鼠鼻咽帶菌率為50%～100%[6-7]。念珠狀鏈桿菌所引起的鼠咬熱表現(xiàn)為間歇熱，潛伏期短（1～3 d）， 突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐、丘疹、不對(duì)稱的多關(guān)節(jié)炎，常常是在鼠咬后2～10 d突然發(fā)病。在2～4 d內(nèi)四肢、腳底和雙手掌同時(shí)出現(xiàn)大量斑丘疹，局部淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)紅腫明顯，嚴(yán)重的可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎。多數(shù)病例在2周內(nèi)自然痊愈，但是未治療的病例會(huì)有13%的病死率[1，4，6]。本研究的病例就是由念珠狀鏈桿菌引起的鼠咬熱。念珠狀鏈桿菌是一種高度多形性、細(xì)絲狀、無動(dòng)力的革蘭陰性桿菌。1914年Schottmuller首次分離到念珠狀鏈桿菌[8]，念珠狀鏈桿菌在體外培養(yǎng)營養(yǎng)要求極高，分離念珠狀鏈桿菌最適的條件是在富含20%血、血清或腹水培養(yǎng)基，并提供微需氧環(huán)境[8]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道在35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)出該細(xì)菌[9]。念珠狀鏈桿菌可以在同一培養(yǎng)基上表現(xiàn)為野生型菌落和L-型菌落。野生型菌落在血平板上培養(yǎng)48～72 h后，出現(xiàn)直徑1～3 mm，圓型、光滑菌落；L-型菌落在clear培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，呈“油煎蛋”樣，菌落邊緣不規(guī)則，奶酪狀。在液體培養(yǎng)中，該菌主要以“泡沫球”的形式在管底生長(zhǎng)[10]。在固體培養(yǎng)基上其形態(tài)可為鏈狀，且生長(zhǎng)緩慢[11]。該菌在體外會(huì)迅速死亡，需要頻繁傳代[10]。本研究取患者體表膿皰分泌物直接涂片檢到革蘭陰性桿菌，同時(shí)接種至血平板和巧克力平板于35 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)48 h均無細(xì)菌生長(zhǎng)。究其原因，可能是由于創(chuàng)面的菌量過少、培養(yǎng)時(shí)間不足、培養(yǎng)條件不適合或標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間過久導(dǎo)致細(xì)菌死亡。鼠咬熱患者血培養(yǎng)的陽性率較低，文獻(xiàn)檢索中僅4例陽性，本研究中患者血培養(yǎng)也為陰性。陽性率低可能與血瓶中的抗凝劑聚茴香腦磺酸鈉（SPS）抑制念珠狀鏈桿菌的生長(zhǎng)有關(guān)。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)去除SPS后，該病原體培養(yǎng)陽性率有所升高[12]。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的不斷發(fā)展，該病診斷方式從依靠臨床醫(yī)師根據(jù)患者鼠咬傷史（4例）或醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥（18例），過渡到實(shí)驗(yàn)室鏡檢檢出致病菌（5例），至現(xiàn)階段實(shí)驗(yàn)室可以運(yùn)用現(xiàn)代化鑒定技術(shù)16s RNA（2例）和MALDL-TOF（1例）檢出念珠狀鏈桿菌是一種進(jìn)步。本例患者檢出念珠狀鏈桿菌是直接取患處的膿液積液進(jìn)行二代測(cè)序而取得的鑒定結(jié)果。

根據(jù)《ABX指南-感染性疾病的診斷與治療》推薦，由念珠狀鏈桿菌感染引起的鼠咬熱首選青霉素治療：非復(fù)雜性疾病，2.4～4.8 mU/d，ivq 6 h。如果1周后好轉(zhuǎn)，則換成口服阿莫西林或青霉素14 d。 復(fù)雜性（心內(nèi)膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）：青霉素20 mU/d靜脈注射。對(duì)青霉素過敏的患者可以選用頭孢曲松、克林霉素、氯霉素和鏈霉素代替[5]。本研究中患者用青霉素治療14 d后好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，由鼠咬傷所致的鼠咬熱占絕大部分而且在年齡分布上沒有特異性，最小的只有2.4個(gè)月。隨著生活質(zhì)量不斷提高，被家鼠咬傷的機(jī)會(huì)減少，但仍存在。人們?cè)诓妒髸r(shí)要注意安全；實(shí)驗(yàn)室人員在對(duì)待實(shí)驗(yàn)鼠時(shí)也要注意隔離，減少被咬傷的機(jī)會(huì)；有文獻(xiàn)報(bào)道寵物店工作人員被寵物鼠咬傷引起鼠咬熱[13]。臨床醫(yī)師對(duì)于不明原因的發(fā)熱、皮 疹、關(guān)節(jié)痛結(jié)合有鼠咬傷史的患者要考慮鼠咬熱可能。臨床醫(yī)師應(yīng)該多與實(shí)驗(yàn)室工作人員溝通，懷疑患鼠咬熱患者的標(biāo)本，臨床醫(yī)師可以做特殊標(biāo)識(shí)也可聯(lián)系臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員。實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)于這類患者的標(biāo)本應(yīng)該改變傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式，提供最適宜細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境，延長(zhǎng)標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間，從而提高培養(yǎng)陽性率。隨著微生物鑒定技術(shù)的提高，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該提升檢驗(yàn)水平，引進(jìn)先進(jìn)的病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)，例如質(zhì)譜檢測(cè)、16s RNA、二代測(cè)序等，這些技術(shù)的應(yīng)用能夠快速準(zhǔn)確地鑒定此類病原體，縮短報(bào)告時(shí)間，協(xié)助臨床診斷治療。