噻托溴銨干粉劑吸入對(duì)急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染BODE指數(shù)的影響

龐晶琳,于繼云,張歡歡,鄭華德

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著疾病進(jìn)展，常伴發(fā)肺部感染[1]，影響患者健康狀況。BODE指數(shù)內(nèi)容包括肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及體重指數(shù)，是評(píng)價(jià)COPD患者全身綜合健康狀態(tài)的客觀指標(biāo)[2]。而迷走神經(jīng)張力異常增加，介導(dǎo)支氣管痙攣是COPD發(fā)生發(fā)展，造成健康狀況惡化的重要因素，抑制迷走神經(jīng)在改善COPD患者臨床癥狀中的效果已得到臨床公認(rèn)[3]?？鼓憠A藥是目前臨床常用的3類支氣管擴(kuò)張藥之一，可通過(guò)抑制迷走神經(jīng)發(fā)揮治療作用，且抗膽堿藥物較β2受體興奮劑藥學(xué)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[4]，而噻托溴銨是目前臨床新型抗膽堿藥，既往多用于穩(wěn)定期COPD患者[5]，在急性加重期COPD(AECOPD)中尚未廣泛應(yīng)用。本研究納入本院80例AECOPD患者作為研究對(duì)象，探討噻托溴銨對(duì)AECOPD患者肺部感染和BODE指數(shù)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年3月至2019年3月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心80例AECOPD患者作為研究對(duì)象，所有AECOPD患者均因急性發(fā)作入院治療，且均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南推薦有關(guān)AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。同時(shí)排除：合并有支氣管哮喘、肺結(jié)核及肺癌者，肝腎功能嚴(yán)重不全者，對(duì)治療藥物過(guò)敏者，已發(fā)生呼吸衰竭行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸者。根據(jù)入院順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療方法 兩組患者入院后均以1～3 L/min氧流量給予持續(xù)氧療或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，以PaO2>60 mmHg為治療目標(biāo)。霧化吸入異丙溴銨溶液(批準(zhǔn)文號(hào)H20150159，規(guī)格500 μg*2 ml，勃林格殷格翰公司提供)，500 μg/次，3次/d，吸入用布地奈德混懸液(批準(zhǔn)文號(hào)H20140475，規(guī)格：1 mg*2 ml，阿斯利康公司提供)，每次2 ml，3次/d。靜滴注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：40 mg*1支，輝瑞制藥公司提供)，40 mg/d，連用7 d。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素干預(yù)，連續(xù)治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上加用噻托溴銨(批準(zhǔn)文號(hào)：H20140933，規(guī)格：18 μg*10 s，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司提供)，用法：將膠囊放入專用吸入器，按壓按鈕，將口吸器放入口腔，吸入干粉。18 μg/次，1次/d。連續(xù)治療2周。

1.3 療效評(píng)價(jià) 在治療2周時(shí)評(píng)估療效[6]，顯效：臨床咳嗽咳痰、氣急胸悶等癥狀消失，肺部啰音消失，X線檢查示炎癥消失；有效：臨床癥狀體征改善，X線示炎癥有所吸收；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)變化。以(顯效率+有效率)計(jì)算總有效率。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療后(治療2周時(shí))檢測(cè)BODE指數(shù)，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。采用肺功能檢測(cè)儀(德國(guó)耶格公司提供)檢測(cè)第1秒用力呼氣容積預(yù)計(jì)值(FEV1%pred)。參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦6分鐘步行距離(6MWT)試驗(yàn)方法，記錄治療前后患者6MWT。根據(jù)英國(guó)改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分量表，計(jì)算MMRC。根據(jù)計(jì)算結(jié)果，參照Celli評(píng)分方法對(duì)BODE指數(shù)進(jìn)行計(jì)分[7]，具體評(píng)分見表2。

表2 BODE指數(shù)評(píng)分方法

兩組患者出院后即進(jìn)入隨訪，每周電話聯(lián)系1次，詢問臨床癥狀，對(duì)于有疑似肺部感染的患者，囑患者再次入院，記錄肺部感染發(fā)生率。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)[8]：臨床可見咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀，肺部可聞及呼吸音、干濕性啰音，X線胸片可見片狀陰影或間質(zhì)性改變。分析治療后BODE指數(shù)對(duì)判斷出院后肺部感染發(fā)生的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為97.5%，對(duì)照組為90%，兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-1.733,P=0.083)。見表3。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者BODE指數(shù)比較 治療后兩組FEV1%pred和6MWT升高，MMRC和BODE指數(shù)評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組FEV1%pred和6MWT均高于對(duì)照組，MMRC和BODE指數(shù)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前后BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療前后FEV1、MMRC、6MWT及BODE指數(shù)評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組，(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者BODE指數(shù)水平比較

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 出院半年，觀察組肺部感染2例(發(fā)生率5.00%),對(duì)照組9例(22.50%)，觀察組低于對(duì)照組(χ2= 5.165，P=0.023)。根據(jù)是否發(fā)生肺部感染將80例患者分為感染組(11例)和無(wú)感染組(69例)。感染組治療后BODE指數(shù)為(4.79±1.58)分，無(wú)感染組為(3.69±1.32)分。兩組BODE指數(shù)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.498，P=0.015)。以治療后BODE水平為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生肺部感染為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，其AUC為0.733(β=0.086，95%CI=0.563～0.902，P=0.014)，最佳截?cái)嘀禐?.93。見圖1。

圖1 治療后BODE指數(shù)判斷肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的ROC分析

3 討論

AECOPD多是因上呼吸道感染后氣道炎癥加重而發(fā)作，該病發(fā)病急促，病理進(jìn)展迅速，還可誘發(fā)肺部感染甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。目前指南推薦對(duì)于無(wú)生命危險(xiǎn)的AECOPD，建議使用短效抗膽堿藥物[9]，認(rèn)為短效抗膽堿藥物能迅速改善臨床癥狀。因而本研究給予吸入性異丙托溴銨作為基礎(chǔ)治療，但近年來(lái)報(bào)道顯示，短效抗膽堿藥物對(duì)COPD患者肺部感染和預(yù)后改善效果仍有不足[10]。噻托溴銨干粉吸入劑屬臨床抗膽堿藥新型制劑，通過(guò)阻斷M1和M3受體，抑制膽堿能神經(jīng)反射和支氣管收縮，減少呼吸道黏液分泌[11]，從而改善臨床癥狀。藥動(dòng)學(xué)研究還證實(shí)噻托溴銨藥效可維持24 h以上[12]，每天僅需給藥1次即可達(dá)到治療目的。另外，本研究顯示，治療后觀察組MMRC和6MWT均優(yōu)于對(duì)照組，提示噻托溴銨用于AECOPD患者有助于糾正患者呼吸困難癥狀，改善運(yùn)動(dòng)功能，這與王春艷[13]報(bào)道相符。但本研究顯示，兩組總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與治療時(shí)間較短和樣本量小有關(guān)。

FEV1%pred是評(píng)價(jià)肺功能的客觀指標(biāo)，遲玉敏等[14]報(bào)道顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用噻托溴銨能有效控制COPD患者FEV1%pred，緩解臨床癥狀，降低再入院率。本研究顯示，AECOPD患者應(yīng)用噻托溴銨后FEV1%pred得到顯著改善。噻托溴銨半衰期長(zhǎng)，有助于發(fā)揮持久氣道松弛作用，同時(shí)提高肺通氣量，改善肺氧合功能，進(jìn)而改善肺功能；其可減少肺過(guò)度充氣，提高肺泡通氣量，改善肺功能，減少肺部感染幾率[15-16]。既往還有報(bào)道認(rèn)為，噻托溴銨能控制COPD患者痰液分泌，改善臨床癥狀，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)，這可能是患者肺部感染率降低的原因[17]。方芳等[18]認(rèn)為，BODE與肺部感染率呈正相關(guān)，是判斷患者病情風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]。COPD患者肺功能和全身狀況持續(xù)惡化，免疫抵抗力逐漸降低，急性發(fā)作后更易伴發(fā)肺部感染，影響預(yù)后。本研究顯示，感染組與無(wú)感染組BODE指數(shù)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為進(jìn)一步評(píng)估BODE指數(shù)在AECOPD患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究采用ROC分析，結(jié)果顯示，BODE對(duì)判斷患者肺部感染具有較高的準(zhǔn)確性，提示監(jiān)測(cè)BODE指數(shù)有助于預(yù)測(cè)肺部感染，當(dāng)BODE指數(shù)超過(guò)4.93分時(shí)，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，臨床應(yīng)注意防控。

綜上所述，噻托溴銨干粉吸入有助于改善AECOPD患者肺功能，降低BODE指數(shù)，臨床監(jiān)測(cè)BODE指數(shù)有助于防治肺部感染。