動(dòng)態(tài)測(cè)定外周血Tc1/Tc2比值對(duì)評(píng)估老年慢性阻塞性肺病復(fù)發(fā)的價(jià)值研究

劉明，王亞婷，趙云峰

1.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸科，上海200125；上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200125

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD) 是常見的一種以不完全可逆氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，與肺對(duì)有害氣體或有害顆粒，特別是香煙煙霧導(dǎo)致的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致的慢性炎癥被認(rèn)為是COPD 的重要發(fā)病機(jī)制之一。COPD 主要病變部位是小氣道的慢性炎癥，其氣道細(xì)胞學(xué)的改變以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞為主。在長(zhǎng)期吸煙的COPD 患者氣道壁和肺組織中發(fā)現(xiàn)存在大量的CD8+T 淋巴細(xì)胞，但香煙煙霧對(duì)CD8+T 淋巴細(xì)胞的確切影響目前尚不清楚。

CD8+T 淋巴細(xì)胞分為殺傷性T 淋巴細(xì)胞(TC) 和抑制性T 淋巴細(xì)胞(Ts) 兩類。TC細(xì)胞亞群包括TC0、TC1 和TC2，其中TC1 主要分泌IFN-γ、IL-2，不分泌IL-4；而TC2 主要分泌IL-4、IL-5、IL-6 和IL-10，不分泌IFN-γ。因此，TC1/TC2 的比值可以用IFN-γ/IL-4來(lái)表示。研究表明COPD 氣道中多數(shù)的T 細(xì)胞為TC1亞型而不是TC2 亞型[1]。Shirai 等[2]對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)在COPD炎癥進(jìn)展過(guò)程中TC2 細(xì)胞具有保護(hù)作用，TC1 細(xì)胞具有破壞作用，COPD 患者氣道中存在著TC1/ TC2 失衡[3-4]，但對(duì)于急性加重期的COPD 患者并未深入研究。本研究通過(guò)對(duì)90 例不同吸煙狀態(tài)下的C 級(jí)和D 級(jí)COPD 患者進(jìn)行1年的隨訪監(jiān)測(cè)，探討外周血中TC1/TC2 比值與COPD 患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，選取2018年7月—2019年8月上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院呼吸科病房住院的C 級(jí)和D 級(jí)AECOPD 患者90 例，其中64 例男性，26 例女性，年齡為50～76 歲(中位64.8)。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年GOLD 指南[5]中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重腎功能、心功能何肝功能不全，血液系統(tǒng)惡性疾病及各系統(tǒng)晚期腫瘤，使用過(guò)血制品、免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑，并除外合并免疫缺陷病和結(jié)核??；（2）嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化，感染性疾?。ㄖ辽僭谌虢M1 個(gè)月之內(nèi)）；（3）1 個(gè)月內(nèi)曾有過(guò)心肌梗死，做過(guò)心胸及腹部外科大手術(shù)，眼底出血，腦卒中等；（4）在1 周內(nèi)出現(xiàn)的傳染性疾病，或處于傳染性疾病的恢復(fù)期；（5）不宜納入的特殊人群。入組所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究已通過(guò)上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組 根據(jù)吸煙狀態(tài)不同將90 例研究對(duì)象分為3組，吸煙組，戒煙組（戒煙1年以上）和不吸煙，每組各30 例。吸煙組男性24 例，女性6 例，中位年齡62.2 歲；戒煙組男性22 例，女性8 例，中位年齡為64.8 歲；不吸煙組男性18 例，女性12 例，中位年齡67.5 歲。3 組研究對(duì)象在性別和年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。所有入組患者給予吸氧、抗感染、平喘及其他對(duì)癥治療。測(cè)定外周血中的CD8+T 淋巴細(xì)胞TC1 百分比和TC2 百分比；測(cè)定血常規(guī)、血CRP、血漿IL-6 和血漿IL-8 濃度；記錄肺功能和CAT問(wèn)卷評(píng)分等。分別記錄在入院時(shí)、出院時(shí)、6 個(gè)月及12 個(gè)月3 組上述指標(biāo)，若12 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性加重及時(shí)就診，復(fù)查并記錄上述相關(guān)指標(biāo)。

1.3 研究方法

1.3.1 流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血TC1、TC2 百分比 清晨空腹抽取外周靜脈血2 mL，標(biāo)本加肝素鈉5-10IU/mL 抗凝，立即送檢。CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定按說(shuō)明書進(jìn)行。用流式細(xì)胞儀(Gallios 機(jī)型，Beckman 公司)檢測(cè)，Kaluza 軟件分析CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群在三組研究對(duì)象中的異同。分泌IFN-γ的CD8+T 淋巴細(xì)胞為TC1 細(xì)胞，分泌IL-4 的CD8+T 細(xì)胞為TC2 細(xì)胞。

1.3.2 外周血IL-6、IL-8 檢測(cè) 外周血中IL-6 和IL-8 濃度采用ELISA 雙抗體夾心法（試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供）檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書統(tǒng)一進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 檢驗(yàn)或ANOVA 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用直線相關(guān)性分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組急性加重次數(shù)及病死率比較 本研究隨訪結(jié)束時(shí)，吸煙組死亡5 例；戒煙組死亡3 例；不吸煙組死亡1 例?；颊?年內(nèi)急性加重次數(shù)吸煙組明顯高于戒煙組和不吸煙組，吸煙組患者1年內(nèi)的病死率為16.67%，高于戒煙組和不吸煙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)及病死率的比較（=30）

表1 3 組患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)及病死率的比較（=30）

注：與吸煙組比較，*＜0.05；與戒煙組比較，#＜0.05

組別 每年急性加重次數(shù) 死亡例數(shù) 病死率（%）吸煙組戒煙組不吸煙組4.87±1.18 3.36±1.24*2.82±0.81#531 16.67 10.00*3.33#

2.2 3 組隨訪期間各有關(guān)指標(biāo)的比較 3 組研究對(duì)象入組時(shí)外周血CD8+T 淋巴細(xì)胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值，以及血hs-CRP、IL-6 和IL-8 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），而WBC、FEV1%、CAT 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。隨訪1年后，3 組患者CD8+T 淋巴細(xì)胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值，以及IL-6 和IL-8 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。3 組患者入院時(shí)CD8+T 淋巴細(xì)胞中TC1百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值、血WBC，以及血hs-CRP、IL-6 和IL-8 水平，CAT 評(píng)分均高于同組出院時(shí)和隨訪1年后，而FEV1%低于出院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。吸煙組患者入院時(shí)TC1 百分比和TC1/TC2 比值高于戒煙組和不吸煙組，而TC2 百分比低于戒煙組和不吸煙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

2.3 相關(guān)性分析3 組患者外周血TC1/TC2 比值與IL-6、IL-8 呈正相關(guān)（＜0.05），而與WBC、hs-CRP、CAT評(píng)分無(wú)相關(guān)性，外周血TC1/TC2 比值與FEV1%呈負(fù)相關(guān)（＜0.05）。見表3。

3 討論

COPD是一種氣道慢性炎癥性疾病，進(jìn)行性進(jìn)展，氣流受限呈不完全可逆性，常累及到小氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管。吸煙是常見公認(rèn)的導(dǎo)致COPD 發(fā)生、發(fā)展最重要的危險(xiǎn)因素之一，香煙煙霧不僅引起機(jī)體組織的慢性炎癥反應(yīng)，還能增強(qiáng)蛋白水解酶的活力、增高氧化應(yīng)激水平、使氣道上皮細(xì)胞增生與凋亡失衡。有研究發(fā)現(xiàn)[6]香煙煙霧可以下調(diào)肺泡巨噬細(xì)胞TLR3 的產(chǎn)生，影響防御素以及中性粒細(xì)胞的趨化性的產(chǎn)生，這些作用增加呼吸道感染的頻率，從而使COPD 患者的病情加重。本研究的結(jié)果顯示：吸煙組患者1年內(nèi)出現(xiàn)急性加重的次數(shù)明顯高于戒煙組和不吸煙組，且吸煙組患者病死率也明顯高于戒煙組和不吸煙組，說(shuō)明吸煙的COPD 患者預(yù)后更差。

CD8+T 淋巴細(xì)胞在COPD 患者氣道炎癥、肺氣腫、氣流受限及氣道重塑等各個(gè)環(huán)節(jié)中起著重要的作用[7]。CD8+TC的兩個(gè)亞型TC1（產(chǎn)生IFN-γ）和TC2（產(chǎn)生IL-4）都有相同的細(xì)胞毒性，可能通過(guò)穿孔蛋白和顆粒酶的釋放或通過(guò)Fasl 通路導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞[8-9]。Chen L[3]等研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期和急性期COPD患者中促炎CD8+T 淋巴細(xì)胞以TC1 細(xì)胞為主，均高于健康非吸煙患者，而TC2 細(xì)胞在穩(wěn)定期COPD 患者中顯著減少，COPD 患者存在TC1/TC2 細(xì)胞失衡，且是以TC1 爆發(fā)為主的慢性炎癥性疾病，外周血CD8+T 細(xì)胞亞群的失衡導(dǎo)致COPD發(fā)病過(guò)程中的免疫應(yīng)答功能障礙。Qiu 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相比于非吸煙的COPD患者，CD8+T 淋巴細(xì)胞在吸煙的COPD 患者氣道中可能呈TC2 型極化，尤其是在COPD 急性加重期開始時(shí)，COPD 患者的外周血和BALF 中TC1/TC2 比值均有所增加，推測(cè)慢性阻塞性肺病CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群的變化可能直接由吸煙習(xí)慣引起，而非遺傳易感性所致。本研究結(jié)果顯示：A、B、C 組患者入院時(shí)，外周血CD8+T 淋巴細(xì)胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值均高于出院時(shí)和隨訪1年后，而FEV1%低于出院時(shí)，吸煙組入院時(shí)TC1 百分比、TC1/TC2 比值高于戒煙組、不吸煙組，而TC2 百分比低于戒煙組、不吸煙組，說(shuō)明不同吸煙狀態(tài)下的COPD 患者氣道存在TC1/TC2 失衡，這種免疫狀態(tài)的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致機(jī)體在抗擊外來(lái)病原體的同時(shí)損傷了自身的組織細(xì)胞，TC1 的增加、TC2 的減少可能是由吸煙引起的，大量TC1 細(xì)胞在肺和氣道粘膜的局部聚集可能導(dǎo)致持續(xù)性慢性炎癥。本研究結(jié)果與此前研究一致。

表2 隨訪期間各有關(guān)指標(biāo)的比較

表3 3 組患者TC1/TC2 比值與有關(guān)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)

COPD 患者氣道中炎癥因子IL-6、IL-8 及TNF-等均參與慢性炎癥反應(yīng)。本研究探討了在不同的吸煙狀態(tài)和不同隨訪時(shí)段外周血TC1/TC2 比值與IL-6、IL-8 的相關(guān)性，結(jié)果顯示：外周血TC1/TC2 比值升高與IL-6、IL-8 呈正相關(guān)，說(shuō)明外周血TC1/TC2 失衡可能與COPD 急性發(fā)作時(shí)氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。國(guó)外研究顯示[11]，吸煙的COPD 患者小氣道CD8+T 淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，且與大氣道一樣，與氣流受限有關(guān)，F(xiàn)EV1%呈負(fù)性相關(guān)性，并且強(qiáng)于大氣道。Freeman[12]等的研究也與此一致。本研究也探討了在不同的吸煙狀態(tài)及不同隨訪時(shí)段TC1/TC2 失衡與FEV1%的相關(guān)性，結(jié)果顯示：TC1/TC2 比值與FEV1%呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明COPD急性發(fā)作時(shí)呈現(xiàn)的以TC1 免疫偏差趨勢(shì)隨著肺功能下降而加重。

綜上所述，外周血中TC1/TC2 失衡可能與COPD急性加重有關(guān)。在病程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C 級(jí)、D 級(jí)COPD患者外周血TC1 百分比、TC2 百分比及TC1/TC2 比值，可以作為COPD 急性加重和患者預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)。本研究不足之處為單中心和小樣本的臨床研究，今后還需進(jìn)一步設(shè)計(jì)擴(kuò)大樣本量和干預(yù)性的試驗(yàn)，并開展多中心、隨機(jī)、雙盲的對(duì)照研究，以進(jìn)一步探討外周血TC1/TC2 比值與COPD 患者急性加重的確切關(guān)系以及這些影響因素變化的內(nèi)在機(jī)制。