瑞士奶酪模型預(yù)防急診搶救室患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件的效果評價(jià)

盛楠楠 陳 倩 柴宇霞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南省鄭州市 450000

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是根據(jù)患者各種診療需要在院內(nèi)各科室間進(jìn)行的必要的轉(zhuǎn)運(yùn)過程。研究發(fā)現(xiàn)，由于管理不到位、儀器設(shè)備簡易、流程欠合理等原因，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程出現(xiàn)意外情況導(dǎo)致死亡的概率比病房內(nèi)升高約10%[1]。因此，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)過程，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，是急診救治的重要環(huán)節(jié)?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀庇址Q為“累計(jì)行為效應(yīng)”，該模型將不良事件的發(fā)生歸因于4個(gè)層面的因素，并將這4個(gè)層面比喻為4片奶酪，每片奶酪代表防御管理機(jī)制中的一個(gè)層面，奶酪上的“洞”代表防御體系中存在的缺陷，當(dāng)這些層面上的“洞”位置大小吻合排列在一直線上時(shí)就會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[2]?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀弊钪饕哪康臑榉治?個(gè)層面出現(xiàn)問題的原因，并提出解決問題的辦法，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，近年來逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[3]。我院急診搶救室通過施行“瑞士奶酪模型”對急診搶救室患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程管理進(jìn)行改進(jìn)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—12月于急診搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)至其他科室的急診危重患者160例作為對照組，其中，男90例，女70例，年齡37～80歲，平均年齡(65.00±6.50)年，轉(zhuǎn)至科室包括心內(nèi)科69例，呼吸科60例，胸外科17例，血管外科11例，其他科3例。另選取2018年6—12月于急診搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)至其他科室的急診危重患者160例作為觀察組，其中，男86例，女74例，年齡36～81歲，平均年齡(66.00±6.53)年，轉(zhuǎn)至科室包括心內(nèi)科65例，呼吸科65例，胸外科15例，血管外科7例，其他科8例。兩組性別比例、年齡、轉(zhuǎn)運(yùn)科室構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)，具體為：于轉(zhuǎn)運(yùn)前評估患者病情，然后安排醫(yī)護(hù)人員陪同，由工人推搶救床，攜帶氧氣包或小氧氣鋼瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸囊、輸液架等可能需要的設(shè)備，轉(zhuǎn)運(yùn)至對方科室，床旁交接。

1.2.2 觀察組采用“瑞士奶酪模型”進(jìn)行干預(yù)，具體如下：(1)成立瑞士奶酪模型管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，副主任護(hù)師和主管護(hù)師共8名作為組員，組員要求理論知識全面、溝通能力強(qiáng)。(2)由本院護(hù)理部專家對小組成員進(jìn)行為期3個(gè)月的集中培訓(xùn)，1次/2周，共6次，60min/次。培訓(xùn)內(nèi)容包括瑞士奶酪管理模型理論、護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度、護(hù)理質(zhì)量管理工具及應(yīng)用等，每月對培訓(xùn)的主要內(nèi)容進(jìn)行理論考核，達(dá)到全員掌握。(3)運(yùn)用瑞士奶酪模型對2017年6—12月發(fā)生的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件進(jìn)行分析：①組織影響：當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件時(shí)，醫(yī)護(hù)人員主要將注意力集中于患者的救治和按醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行不良事件的上報(bào)等后續(xù)處理，很少從各角度加以分析發(fā)生的原因。當(dāng)患者無明顯創(chuàng)傷且不追究責(zé)任，部分醫(yī)護(hù)人員在交班和病歷記錄中選擇避重就輕，只是簡單描述發(fā)生過程和處理方法，這種行為不僅對避免發(fā)生類似的不良事件沒有幫助，而且由于缺陷部分未得到分享，讓所有人從中得到警示，就會(huì)缺乏抵御缺陷的能力，可能會(huì)埋下隱患；②不安全監(jiān)管：陪同的醫(yī)護(hù)人員預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的意識淡薄，認(rèn)為這屬于小概率事件，不會(huì)發(fā)生在自己的身上，更不需要采取一些防護(hù)措施，因而缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作。另外，部分低年資醫(yī)護(hù)人員，缺乏應(yīng)對突發(fā)事件的臨床經(jīng)驗(yàn)，對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的知識掌握不足，不了解應(yīng)做哪些準(zhǔn)備；③不安全行為先兆：整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程缺乏科學(xué)性、規(guī)范性的流程，醫(yī)院管理者亦未對此給予足夠的重視，缺乏定期的考核。而臨床醫(yī)護(hù)人員未充分認(rèn)識到轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及轉(zhuǎn)運(yùn)后評估的重要性，忽略了在轉(zhuǎn)運(yùn)前對各項(xiàng)操作設(shè)施、儀器、管路的檢查，且轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員與承接患者的科室醫(yī)護(hù)人員口頭交接患者病情，缺乏相應(yīng)文字性記錄；④不安全操作行為：轉(zhuǎn)運(yùn)前評估不夠詳細(xì)，口頭交接醫(yī)囑，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員配備不合理，低年資醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足。(4)制定改進(jìn)措施，填補(bǔ)奶酪上的漏洞：①建立非懲罰性轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件報(bào)告制度，嚴(yán)重事件立即上報(bào)，一般事件24h內(nèi)上報(bào)，對于主動(dòng)上報(bào)事件者，或及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)運(yùn)事件因素者，在考評表上給予加分，在季度考評中給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，而對于不履行制度存在瞞報(bào)、輕報(bào)、漏報(bào)者，明確責(zé)任，扣個(gè)人考評分，并于季度考評中給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰；②定期通過講座、會(huì)議的形式開展院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全知識講座，對于低年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，并于每季度進(jìn)行專業(yè)考核，以保證人人掌握，提高個(gè)人的安全知識認(rèn)知水平。另利用查房的機(jī)會(huì)對違章事例進(jìn)行詳細(xì)分析，講評事例發(fā)生的不安全因素，對存在的醫(yī)療差錯(cuò)和缺陷提出整改措施，避免再次發(fā)生；③于轉(zhuǎn)運(yùn)前對患者生命體征、意識狀態(tài)、主要臨床問題等個(gè)人情況進(jìn)行綜合評估，確定患者轉(zhuǎn)運(yùn)等級。建立分級轉(zhuǎn)運(yùn)制度，紅色分級患者由4人協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，包括副主任護(hù)師1名、主治醫(yī)生1名及低年資護(hù)士2名；黃色分級患者由3人協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，包括主管護(hù)師1名、住院醫(yī)師1名及護(hù)士1名；綠色分級患者由2人協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，包括住院醫(yī)師1名和護(hù)士1名。所有級別患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前均需告知患者家屬轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)單和風(fēng)險(xiǎn)告知書。于轉(zhuǎn)運(yùn)后評估患者狀況，最后登記于轉(zhuǎn)運(yùn)登記本上，完成交接；④我院采用轉(zhuǎn)運(yùn)車進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、氣管插管盤、輸液物品、搶救用藥、氧氣鋼瓶、腳踏式電動(dòng)吸引器等搶救設(shè)備。儀器設(shè)有專人管理、專人清點(diǎn)、專冊登記、用后及時(shí)補(bǔ)充，每周做清潔消毒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識：于瑞士奶酪管理法實(shí)施前后，采用安瑩等[4]設(shè)計(jì)的問卷對我科56名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，該問卷基于《中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南2010(草案)》設(shè)計(jì)而成，包8個(gè)維度，20個(gè)條目，其中6道判斷題，14道單選題，答對得1分，答錯(cuò)或選擇“不知道”不得分，滿分20分，所得分?jǐn)?shù)越高表示知識掌握情況越好，及格為12分以上，優(yōu)秀為16分以上。經(jīng)驗(yàn)證該問卷內(nèi)容效度比為0.93。利用晨會(huì)交接班時(shí)間統(tǒng)一發(fā)放問卷，發(fā)放問卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷填寫注意事項(xiàng)，以不記名形式由醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立填寫完成，時(shí)長15min，當(dāng)場回收；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)效果評價(jià)：包括轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長，即患者從急診開始轉(zhuǎn)運(yùn)至承接科室簽字確認(rèn)為止，采用手表記錄時(shí)間，精確至分鐘；(3)不良事件發(fā)生率：患者從急診開始轉(zhuǎn)運(yùn)至承接科室簽字確認(rèn)為止發(fā)生不良事件的數(shù)量和百分率，不良事件包括靜脈通路脫出、管路滑脫或堵塞、儀器設(shè)備故障、呼吸或心臟驟停、皮膚壓傷及墜床。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握情況的比較 與對照組相比，觀察組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識得分、及格率和優(yōu)秀率均升高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握情況的比較[n(%)]

2.2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效果評價(jià)指標(biāo)的比較 與對照組相比，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長和不良事件發(fā)生率均降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評價(jià)指標(biāo)的比較

3 討論

患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，只有少數(shù)的幾名醫(yī)護(hù)人員來陪同，在此期間如果發(fā)生危險(xiǎn)事件，可能比非轉(zhuǎn)運(yùn)患者更加危險(xiǎn)。因此，需轉(zhuǎn)運(yùn)陪同的醫(yī)護(hù)人員要全面的掌握轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識。但近年的調(diào)查[5-6]顯示，急診科護(hù)理人員院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握水平較低，對待轉(zhuǎn)運(yùn)的態(tài)度仍有待提高。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識得分高于對照組，且及格率和優(yōu)秀率均高于對照組，提示瑞士奶酪模型有助于提高醫(yī)護(hù)人員的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握水平。瑞士奶酪模型從4個(gè)層面分析后可以看出，不良事件的發(fā)生與醫(yī)護(hù)人員防范意識淡薄、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)知識掌握不足、低年資醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足等多層面因素有關(guān)，本文運(yùn)用瑞士奶酪模型進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件分析管理，通過加強(qiáng)定期的全科院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)知識講座、低年資醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)、季度性專業(yè)考核、違規(guī)實(shí)例詳細(xì)分析等多種方式，提高醫(yī)護(hù)人員的知識儲備水平。通過提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的意識和能力，有力地降低不良事件的發(fā)生率。

本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長和不良事件發(fā)生率均低于對照組，提示采用瑞士奶酪模型進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理可以降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和不良事件發(fā)生率。瑞士奶酪模型的核心理論為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)的缺陷，而不是將原因歸咎于個(gè)人責(zé)任性、管理不到位等表象層面上[7]。觀察組通過瑞士奶酪模型進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理，不僅僅從單一層面漏洞進(jìn)行補(bǔ)救，而通過管理中建立以獎(jiǎng)代罰的不良事件上報(bào)制度，營造醫(yī)療安全文化氛圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防范轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的意識和能力的培養(yǎng)，建立分級轉(zhuǎn)運(yùn)制度及專人專管的搶救設(shè)備管理制度等，構(gòu)建了一種集規(guī)范性、合理性、全面性為一體的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，從4個(gè)層面同時(shí)填補(bǔ)漏洞，阻止4片奶酪上小洞重合，杜絕了發(fā)生累積行為效應(yīng)[8]，從而降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率。

綜上所述，瑞士奶酪模型可以提高醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識掌握情況，降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和不良事件發(fā)生率，從而提高院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性，保證護(hù)理質(zhì)量。