翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉的療效分析

王乙婷 羅 治 林妙英

廣東省深圳市寶安人民醫(yī)院眼科 518101

翼狀胬肉是臨床眼科較為常見(jiàn)且多發(fā)的一種疾病，多因眼瞼裂斑病變發(fā)展而來(lái)，患者眼球結(jié)膜呈三角形增厚[1]。目前認(rèn)為此疾病發(fā)病與長(zhǎng)時(shí)間受紫外線刺激有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示[2]，我國(guó)每年翼狀胬肉發(fā)病率大約為3.01%，與城市地區(qū)比較，農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率更高。此疾病發(fā)病后，會(huì)對(duì)角膜實(shí)質(zhì)淺層和前彈力膜造成破壞，病灶增大后，不僅患者眼球運(yùn)動(dòng)受到影響，且會(huì)影響角膜散光度，降低其視力[3]。現(xiàn)治療此疾病多種方式，如切除聯(lián)合絲裂霉素、切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移、單純切除等。臨床普遍采用翼狀胬肉切除術(shù)治療，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，單一采用此手術(shù)效果不及聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。但仍有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，為此在是否采用翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療上存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)納入60例翼狀胬肉患者進(jìn)行分組討論。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年12月我院收治的60例翼狀胬肉患者(60眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單眼發(fā)?。?2)均滿足《眼科臨床指南(PPP)規(guī)范診治》[4]中翼狀胬肉判定標(biāo)準(zhǔn)；(3)均為原發(fā)性病變；(4)均存在眼部干澀、燒灼感、癢感等癥狀；(5)患者及家屬均簽字同意此次診治方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)不耐受或不滿足手術(shù)指征者；(2)合并瞼板腺功能異常、眼瞼炎、淚道阻塞、角膜病等疾病者；(3)納入研究前1個(gè)月使用激素類藥物者；(4)合并糖尿病、高血壓者；(5)眼部外傷或手術(shù)史者；(6)合并內(nèi)分泌性疾病者；(7)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉者。對(duì)照組30例，女14例，男16例，年齡41～70歲，平均年齡(52.3±1.4)歲，胬肉大小2.6～4.1mm，平均大小(3.2±0.6)mm，病程時(shí)間0.5～6年，平均病程(2.3±0.2)年。研究組30例，女13例，男17例，年齡40～71歲，平均年齡(52.6±1.2)歲，胬肉大小2.7～4.2mm，平均大小(3.5±0.4)mm，病程時(shí)間0.4～6年，平均病程(2.5±0.3)年。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前均檢查患者眼壓、眼底、視力狀況，用左氧氟沙星滴眼液抗感染，每日滴眼3次，術(shù)后持續(xù)使用15d，并睡前用妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼。對(duì)照組接受翼狀胬肉切除術(shù)治療，術(shù)前做3次表面麻醉，術(shù)中用腎上腺素和利多卡因做球結(jié)膜局部浸潤(rùn)麻醉。10倍顯微鏡協(xié)助下做開瞼處理，夾住胬肉頭部，在胬肉頭端前0.5mm部位用小圓刀切開，剝離角膜淺層，順著上下緣將球結(jié)膜剪開，分離胬肉和下鞏膜。把胬肉頭部切除后，徹底清除球結(jié)膜下變性阻止，勿損害球結(jié)膜，角膜創(chuàng)面需用鞏膜隧道刀將其刮平，確保其平整光滑，清除表面增生阻止，壓迫止血，用10-0單絲尼龍線縫合結(jié)膜，常規(guī)包蓋。研究組接受翼狀胬肉切除術(shù)(與對(duì)照組一致)聯(lián)合自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)治療，在角膜緣部位做球結(jié)膜分離，直至角膜緣內(nèi)，順著角膜緣做切口，直至角膜基質(zhì)淺層，取角膜緣干細(xì)胞移植片4mm×4mm，移植至胬肉切除部位，確保切除部位角膜與植片兩者完全重合。用10-0尼龍線縫合角膜緣，固定植片在淺層鞏膜，并連續(xù)縫合自體結(jié)膜殘緣，常規(guī)包蓋。

1.3 指標(biāo)判定 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)檢查患者淚液羊齒狀物試驗(yàn)(MFT)，取下穹窿部淚液樣本3滴，并將其滴在載玻片，室溫下靜置10min左右，用顯微鏡觀察淚液羊齒狀結(jié)晶的分支狀態(tài)、均勻性、完整性，依據(jù)Rolando分級(jí)法評(píng)估淚膜功能：Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)為淚膜功能異常，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為淚膜功能正常；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月用熒光素鈉染色條測(cè)定淚膜破裂時(shí)間(BUT)；無(wú)表面麻醉下，用淚液檢測(cè)濾紙條在結(jié)膜囊內(nèi)1/3交界部位做淚液分泌(SIt)測(cè)定；記錄角膜上皮修復(fù)時(shí)間、拆線時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 淚膜功能正常率 術(shù)前組間淚膜功能正常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，研究組淚膜功能正常率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組淚膜功能正常率比較[n(%)]

2.2 患眼BUT、SIt 術(shù)前組間患眼BUT、SIt比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，研究組BUT、SIt高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患眼BUT、SIt比較

2.3 角膜上皮修復(fù)時(shí)間、拆線時(shí)間 研究組角膜上皮修復(fù)時(shí)間、拆線時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組角膜上皮修復(fù)時(shí)間、拆線時(shí)間比較

3 討論

臨床眼科疾病中一種多發(fā)且常見(jiàn)的慢性疾病則為翼狀胬肉，此疾病多發(fā)于多風(fēng)和陽(yáng)光充足地區(qū)，尤其是沿海和高原地區(qū)長(zhǎng)時(shí)間暴露在紫外線和強(qiáng)烈光線的反射、眩光環(huán)境下的人員[5]。因眼部胬肉病變發(fā)展至角膜部位，遮蔽瞳孔，進(jìn)而出現(xiàn)牽扯，不僅影響到眼睛美觀，且會(huì)出現(xiàn)散光，眼部不舒適，發(fā)生視力降低、視物變形、視物模糊等癥狀[6]?，F(xiàn)治療翼狀胬肉疾病有多種方式，但各方式治療效果和復(fù)發(fā)率也有所不同，因藥物治療效果差[7]，所以大多數(shù)狀況下，首選手術(shù)切除。常用手術(shù)方式有翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)、翼狀胬肉轉(zhuǎn)移術(shù)、單純翼狀胬肉切除術(shù)等，但近年發(fā)現(xiàn)單純翼狀胬肉切除術(shù)所獲得的療效不及翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)[8]。本文結(jié)果也顯示，研究組淚膜功能正常率、角膜上皮修復(fù)時(shí)間、拆線時(shí)間、BUT、SIt等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)證實(shí)了以上觀點(diǎn)。且有研究表明，角膜干細(xì)胞移植術(shù)治愈率和安全性均較高。

移植結(jié)膜可在鞏膜上愈合，對(duì)結(jié)膜下纖維組織發(fā)生有抑制作用，且有機(jī)械屏障作用，降低切口感染危險(xiǎn)性，結(jié)膜變形組織覆蓋和增生到角膜受到阻礙，所以，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[9]。但移植結(jié)膜后，術(shù)后角膜損傷修復(fù)速度較為緩慢，并合并程度不同的新生血管增生和杯狀細(xì)胞增生，且大范圍翼狀胬肉受供區(qū)局限，此手術(shù)實(shí)施的可能性較小[10]。

研究證實(shí)，翼狀胬肉復(fù)發(fā)的原因?yàn)榻悄ぞ壊课桓杉?xì)胞功能低下或缺失，損傷到屏障功能，出現(xiàn)新生血管或角膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)入等[7]。按照以上原理，采用自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)治療，可彌補(bǔ)角膜緣部位缺失的干細(xì)胞，讓角膜緣干細(xì)胞數(shù)量得到恢復(fù)，結(jié)膜上皮生長(zhǎng)方向受到阻止，進(jìn)而降低疾病復(fù)發(fā)率。大量研究證實(shí)[11-12]，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)治療效果良好，建議首選此方式治療翼狀胬肉疾病。本文結(jié)果也證實(shí)了此點(diǎn)，且筆者認(rèn)為在實(shí)施角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)時(shí)需注意以下細(xì)節(jié)：(1)術(shù)中盡量徹底將胬肉組織去除；(2)移植片需大于暴露鞏膜，且需帶角膜緣干細(xì)胞組織1.0mm；(3)移植片需上皮朝上，平整，避免出現(xiàn)積液、積血，發(fā)生脫落；(4)需縫合角膜緣相對(duì)處。

綜上，翼狀胬肉切除術(shù)與自體角膜干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合治療翼狀胬肉，可顯著改善患者視覺(jué)功能、眼表淚膜功能，術(shù)后恢復(fù)速度快。