高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析

張 坤 張 杰 王 寧 王 森

河南省虞城縣人民醫(yī)院骨科 476300

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和中老年人群高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù) 重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 玻璃酸鈉 疼痛程度 膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前為止，雖然KOA的治療方法較多，但是依然沒有一種治療方法可以根治，多是緩解疼痛癥狀和改善膝關(guān)節(jié)功能。我院應(yīng)用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2017年6月我院收治的130例重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，均為單側(cè)發(fā)病，患者的臨床資料完整，治療依從性高。排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙、惡性腫瘤、半月板破裂、關(guān)節(jié)腔游離體、類風(fēng)濕性疾病、膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感染的患者，排除有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、嚴(yán)重創(chuàng)傷史的患者。根據(jù)治療方法不同分組：對(duì)照組64例，男38例，女26例，年齡54～75歲，平均年齡(64.5±4.3)歲；病程1～16年，平均病程(6.56±2.54)年；左側(cè)發(fā)病30例，右側(cè)發(fā)病34例。實(shí)驗(yàn)組66例，男42例，女24例，年齡52～77歲，平均年齡(64.8±4.5)歲；病程1～14年，平均病程(6.50±2.48)年；左側(cè)發(fā)病34例，右側(cè)發(fā)病32例。兩組的一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗與注射玻璃酸鈉治療。髕骨內(nèi)上、外作為穿刺部位，消毒鋪巾后，選擇16號(hào)針頭連接注射器備用，一個(gè)接好無(wú)菌瓶放置在低位，另一個(gè)裝有沖洗液的輸液瓶連接好后掛在約1.5m高處。穿刺成功后，首先向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注滿沖洗液，待關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)張后夾閉水管，打開出水管，快速放出沖洗液；如此反復(fù)沖洗，總共使用1 500ml左右的生理鹽水沖洗。在每次放水的過(guò)程中，術(shù)者對(duì)患者膝關(guān)節(jié)周圍做持續(xù)性的推擠按壓動(dòng)作，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離碎屑等隨著沖洗液排出。在沖洗結(jié)束后吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)推注2ml玻璃酸鈉，拔出針頭，用彈力繃帶加壓包扎6h，靜臥24h。1次/周，連續(xù)4周。實(shí)驗(yàn)組采用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療?；颊哂枰匝雠P位，膝關(guān)節(jié)稍稍屈曲，患膝后側(cè)墊薄枕，然后檢查膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚，使用外周神經(jīng)叢刺激器尋找膝關(guān)節(jié)的外周神經(jīng)，找到后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因進(jìn)行表面麻醉，然后對(duì)于髕骨上兩側(cè)股神經(jīng)皮支，使用5cm的射頻套針垂直穿刺入1.5cm左右；對(duì)于隱神經(jīng)髕骨支，刺入骨膜，若患者消瘦則刺入時(shí)需先提起患者的皮膚，以免引起損傷。在穿刺針刺入后連接射頻控溫?zé)崮?，?00Hz、0.5V測(cè)試，若誘發(fā)了患者膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)區(qū)域的疼痛感，則進(jìn)行熱凝消融，溫度為60℃、70℃、80℃ 1個(gè)周期，總時(shí)間90s。重復(fù)上述步驟進(jìn)行每個(gè)穿刺點(diǎn)的射頻消融。術(shù)畢加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療總有效率、疼痛程度(于治療前、治療7d、治療1個(gè)月后評(píng)測(cè)患者的膝關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)積液量(于治療前、治療1個(gè)月后檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)的積液量)和膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)分(于治療前、治療1個(gè)月后使用Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評(píng)測(cè)患者日常生活功能的改善情況，其分成跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓能力、下蹲這幾個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高則患者的膝關(guān)節(jié)功能越高，對(duì)日常生活功能改善程度越高)。

1.4 療效評(píng)估 于治療4周后應(yīng)用HSS評(píng)分進(jìn)行治療效果的評(píng)估，該量表中涉及的內(nèi)容主要為疼痛、功能、活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、肌力、屈曲畸形等，總分100分，≥85分為顯效；60～84分為有效；<60分為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2/t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率明顯較對(duì)照組患者更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的總有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組治療7d、1個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)疼痛感VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)對(duì)比 治療1個(gè)月后，兩組的膝關(guān)節(jié)積液量均有明顯的減少，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)分有明顯的提高(P<0.05)；而實(shí)驗(yàn)組的兩個(gè)指標(biāo)改善幅度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)對(duì)比

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又被稱為退行性關(guān)節(jié)炎，是慢性、漸進(jìn)性、退行性的關(guān)節(jié)病變，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率明顯上升。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是其中常見的一種，其是導(dǎo)致患者致殘的原因之一，而且許多患者在后期只能選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。雖然目前臨床上的治療方法很多，但是尚沒有一種可以徹底阻斷KOA病理進(jìn)展的治療方法，多是從減輕疼痛感、改善膝關(guān)節(jié)功能方面出發(fā)[3]。除常規(guī)的藥物保守治療外，有創(chuàng)治療方法更多，如：關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗、關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸注射、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換等，這些治療方法各有不同的適應(yīng)證和禁忌證。如：關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗、關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸及其他藥物注射等療法一般適用于輕中度的KOA患者，對(duì)于穩(wěn)定關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境、增強(qiáng)關(guān)節(jié)潤(rùn)滑度、減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)等方面有積極作用。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則多用于中重度的KOA患者，而且由于人工假體有使用壽命和手術(shù)并發(fā)癥，故而不少患者依然愿意接受更加簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、有效的治療方法。

膝關(guān)節(jié)下外周神經(jīng)射頻消融術(shù)已開展多年，其理論基礎(chǔ)為：神經(jīng)電刺激儀探測(cè)到局部的慢性疼痛點(diǎn)的傳入神經(jīng)，然后借助射頻靶向毀損疼痛反射弧來(lái)達(dá)到消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果[4-5]。目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道顯示神經(jīng)射頻消融術(shù)在多種骨性關(guān)節(jié)炎治療中均有顯著療效。肖林等人[6]發(fā)現(xiàn)正交設(shè)計(jì)下的膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)射頻消融術(shù)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛治療提供依據(jù)，證明外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療的可行性和安全性，認(rèn)為最佳的組合是射頻溫度90℃，時(shí)間120s，利多卡因濃度0.5%～2.0%以及劑量0.5～1.5ml。其中利多卡因的濃度、劑量對(duì)治療效果影響不大，但是射頻的溫度以及時(shí)間則會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生決定性影響。牛德剛等[7]認(rèn)為將射頻消融術(shù)與透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合起來(lái)治療可顯著緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛感，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本院采用的是高選擇性的外周神經(jīng)射頻消融術(shù)，其將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的靶神經(jīng)定位在淺筋膜層，主要為股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)髕下支等。而髕骨周圍軟組織神經(jīng)位于深筋膜層，關(guān)節(jié)軟骨則可接受這些神經(jīng)支的營(yíng)養(yǎng)。而高選擇性的射頻消融術(shù)僅對(duì)患者的淺筋膜層進(jìn)行射頻消融治療，故不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、周圍組織的代謝、營(yíng)養(yǎng)等產(chǎn)生不良影響。射頻消融術(shù)操作過(guò)程中清除增生的炎癥滑膜組織，減少局部滑膜的充血水腫癥狀，并且對(duì)滑膜和周圍組織的小血管起到凝固作用，在清除增生滑膜組織的同時(shí)還能起到較好的止血效果，減少術(shù)中的出血量，避免術(shù)野的污染等，有利于減輕患者術(shù)后的疼痛感，并且促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液等的清除，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率高于對(duì)照組，且治療7d、1個(gè)月后的VAS疼痛評(píng)分更低，治療1個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量明顯少于對(duì)照組，證實(shí)高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療的有效性，相較于常規(guī)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗和玻璃酸鈉注射療法，高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)更能對(duì)癥消除病因，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在操作過(guò)程中，使用神經(jīng)定位儀準(zhǔn)確找到淺筋膜的神經(jīng)分布區(qū)域，并且通過(guò)改變電流調(diào)節(jié)電路中的阻值來(lái)調(diào)節(jié)電路強(qiáng)度，找到引起疼痛的最小范圍時(shí)，也就表明找到了皮神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，確定穿刺點(diǎn)。以神經(jīng)定位儀進(jìn)行神經(jīng)干的準(zhǔn)確定位，保證了穿刺的準(zhǔn)確性，避免盲目多次穿刺尋找神經(jīng)干對(duì)患者造成的痛苦。尤其是對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)解剖變異的患者，神經(jīng)定位儀的使用大大提高了射頻的成功率。

綜上所述，對(duì)重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)治療療效確切，緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛感，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，對(duì)于符合適應(yīng)證的患者可盡量?jī)?yōu)先選擇。